Palabras Clave
fíbula - sindesmosis - flotante
Introducción
Las luxaciones tibioastragalinas aisladas son lesiones muy poco frecuentes. Debido
a la estabilidad intrínseca de la articulación del tobillo y el mecanismo de lesión,
estas lesiones se combinan con mayor frecuencia con fracturas óseas.[1]
[2]
[3] La estabilidad de la articulación tibioperonea, tanto proximal como distal, proporciona
la fuerza de la cápsula y su complejo ligamentoso. La disrupción conjunta de la sindesmosis
proximal y distal se conoce como peroné flotante.[3]
[4] Sólo existe un caso descrito en la literatura de esta lesión, y presentamos el primer
caso asociado a avulsión de bíceps (no sólo estabilizadores pasivos de la articulación
de la rodilla sino también activos). Presentamos un caso de disrupción simultánea
de la articulación tibioperoneas proximal y distal que resultó en un peroné flotante,
estabilizado con un implante del sistema de reparación de la sindesmosis del tobillo
(INVISIKNOT, Smith & Nephew, Watford, Hertfordshire, Reino Unido) y algunos implantes
de anclajes óseos metálicos (TWINFIX, Smith & Nephew).
Reporte de caso
Una mujer de 19 años se lesionó la pierna izquierda en un accidente de tránsito. El
examen clínico al ingreso reveló gran hinchazón, dolor a la palpación, e incapacidad
total para mover el tobillo. También sufría con un dolor intenso en la rodilla ipsilateral,
con hematomas en los lados externo e interno de la rodilla. También aparecieron lesiones
similares en ambos lados del tobillo ipsilateral ([Fig. 1A] and [B]). No hubo ninguna lesión neurovascular. Las radiografías mostraron una luxación
tibioastragalina aislada con una importante diástasis de la sindesmosis asociada al
ascenso del astrágalo sin fractura maleolar. Debido al mecanismo de la lesión, sospechamos
una lesión adicional en la articulación tibioperonea proximal, aunque no hubiese ninguna
evidencia en la radiografía. ([Fig. 1C], [D] and [E]).
Fig. 1 (A,B): Contusiones en las caras externa e interna de la rodilla. También aparecieron lesiones
similares en ambos lados del tobillo ipsilateral. (C-E) Luxación tibioastragalina pura sin fractura. (F,G) Radiografía posreducción que muestra la persistencia del ensanchamiento de la articulación
tibioastragalina (espacio claro medial). (H-K) Resonancia magnética que muestra rotura completa de la sindesmosis del tobillo y
del ligamento deltoideo, y, proximalmente, fractura de meseta tibial externa no desplazada
e imagen sugestiva de fractura de cabeza de peroné no desplazada. (L) Reparación de la sindesmosis distal con un implante TWINFIX. (M,N) Reducción de la sindesmosis distal y proximal con implantes INVISIKNOT (O) Reparación del ligamento colateral y tendón del bíceps con implante. (P) Reparación del ligamento deltoideo con otro implante TWINFIX (Q,R) Radiografías posoperatorias que muestran la reducción y el mantenimiento mediante
implantes INVISIKNOT y TWINFIX.
Se realizó reducción cerrada inmediata de la luxación bajo anestesia local en el servicio
de urgencias. Los pulsos del tobillo distal y del pie dorsal estaban intactos después
de la maniobra de reducción, sin evidencia clínica de síndrome compartimental en curso.
Se colocó una férula posterior para inmovilizar temporalmente las articulaciones de
la rodilla y el tobillo. Las radiografías posteriores a la reducción mostraron un
ligero ensanchamiento de la articulación tibioastragalina que permaneció especialmente
en el espacio claro medial, pero no se observaron cambios en la superposición tibioperonea
([Fig. 1F] and [G]).
Debido al mecanismo de la lesión y a la hinchazón extensa de la rodilla y del tobillo,
se tomó una resonancia magnética (RM) de emergencia del tobillo y de la rodilla, que
mostró: ruptura completa de la sindesmosis del tobillo; ruptura completa del ligamento
deltoideo; una fractura de platillo tibial externo no desplazada; y una imagen sugestiva
de fractura de cabeza de peroné no desplazada ([Fig. 1H], [I], [J] and [K]).
Un día después de la lesión, le propusimos la cirugía a la paciente, que aceptó. Decidimos
reparar las lesiones ligamentosas para restablecer/restaurar la estabilidad del tobillo
y explorar la lesión concomitante de la articulación tibioperonea proximal.
Antes de iniciar la cirugía, observamos una inestabilidad severa en valgo de la rodilla,
que sugería una posible ruptura del ligamento colateral o una inestabilidad compleja
posterolateral de la articulación, que resulta en una luxación proximal del peroné,
que fueron todas las lesiones que el paciente presentó como consecuencia de un traumatismo
de alta energía: una luxación tibioastragalina pura con una luxación de peroné proximal
como consecuencia de una lesión compleja del complejo posterolateral de la rodilla.
Bajo anestesia general, sin torniquete, primero reducimos el peroné en sentido proximal
y distal, no observando fractura, y reparamos la sindesmosis distal con un implante
TWINFIX ([Fig. 1L]). Después mantuvimos la reducción de la sindesmosis distal y, después, de la proximal,
con implantes INVISIKNOT ([Figs. 1M] and [N]). También reinsertamos posteriormente el ligamento colateral lateral y el tendón
bicipital a la cabeza del peroné, que resultó completamente roto, con otro implante
TWINFIX ([Figs. 1O]). Finalmente, reinsertamos el ligamento deltoideo con otro implante TWINFIX ([Fig. 1P]). Luego, la paciente usó un yeso inmovilizador durante cuatro semanas para permitir
la curación de los ligamentos, incluido el ligamento colateral medial de la rodilla
([Fig. 1Q] and [R]).
A las cuatro semanas, retiramos el yeso y enviamos la paciente a rehabilitación. Tras
dos meses de rehabilitación, se encontraba asintomática y presentaba fuerza muscular
completa, con una ligera limitación a la dorsiflexión del talo.
Discusión
El peroné flotante se describe[4] como una disrupción conjunta de la articulación tibioperonea tanto proximal como
distal. El primer caso fue descrito por Pelc et al.,[2] y no se han descrito más casos en la literatura. La luxación tibioastragalina pura
asociada a una lesión tibioperonea proximal es una entidad poco frecuente, debido
a que los ligamentos suelen ser más fuertes que las estructuras óseas.[3]
[5]
[6] Se consideran las estructuras ligamentosas, tanto proximales como distales, estabilizadores
estáticos de las articulaciones, que permiten una rotación externa de ∼ 5° a 6° del
peroné con respecto a la tibia durante la marcha, y un ensanchamiento de la articulación
tibioperonea distal de ∼ 1,5 mm durante la dorsiflexión del pie para evitar la inestabilidad
del tobillo.[7]
[8] Presentamos un caso de luxación divergente sin fractura ósea, por lo que es importante
diferenciarlo del caso de las luxaciones por fractura transindesmótica de tobillo,
o denominadas como lesiones log-splitter, una condición rara producida por cargas verticales o con una fuerza de rotación
combinada.[6]
Lamraski y Clegg[1] reportaron el caso de un paciente con una luxación divergente de tobillo sin lesión
asociada en la articulación tibioperonea proximal, y trataron la lesión en la sindesmosis
con un tornillo transindesmal; del mismo modo, Alami et al.[3] presentaron otro caso de lesión en la articulación tibioperonea distal sin lesión
proximal, y trataron la disrupción de la sindesmosis mediante dos tornillos transindesmales.
En su caso, el paciente presentaba una luxación diferente a la nuestra, porque el
peroné había rotado externamente, desplazando hacia atrás el astrágalo unido al peroné.
En nuestro caso, el peroné no rotó externamente, por lo que el talo no se movió hacia
atrás, sino que se dislocó hacia adelante.
Edwards y DeLee[9] planificaron una clasificación de las luxaciones divergentes de tobillo, pero sin
considerar una posible asociación con daño de la articulación tibiperonea proximal:
el tipo I consiste en una subluxación lateral aislada del peroné distal sin deformidad
lateral; el tipo II es una subluxación lateral aislada del peroné distal con deformidad;
el tipo III es una subluxación posterior rotacional del peroné distal; y el tipo IV
es luxación del astrágalo hacia superior, rozando el peroné y la tibia distal. Proponemos
una subclasificación de este tipo teniendo en cuenta una posible afectación de la
articulación tibioperonea proximal, subdividiéndose en tipo IVa si no hay afectación
de la articulación, y tipo IVb, que es nuestro caso, que afectando la articulación
tibioperonea proximal.
La rotura de la membrana interósea acarrea el riesgo potencial de síndrome compartimental
agudo debido a la lesión de la arteria tibial posterior o de alguna de sus ramas.
Como observamos, en nuestro caso no había evidencia clínica de síndrome compartimental
en curso, pero se han descrito en la literatura algunos casos de síndrome compartimental
tras lesiones sindesmóticas o de tobillo, como los casos descritos por Imade et al.[10] y Mathews y Mutty.[11]
Como decíamos anteriormente, hasta la fecha, sólo Pelc et al.[2] han descrito esta asociación de lesiones tanto a nivel proximal como distal asumiendo
una fisiopatología combinada que puede derivar en inestabilidad de tobillo y rodilla
si no se diagnostica y trata adecuadamente. Además de las sindesmosis tibioperoneas
distal y proximal, hay que mencionar la importancia del ligamento colateral externo
y del tendón del bíceps femoral como estabilizadores en varo de la articulación de
la rodilla, pero, a la vez, estabilizadores de la articulación tibioperonea proximal.[12] El ligamento colateral externo es el estabilizador más importante del complejo posterolateral
de la rodilla, junto al complejo poplíteo, y limita el varo y la rotación externa
de la tibia respecto al fémur. Asimismo, el tendón bicipital tiene un papel importante
en la limitación de la traslación anterior de la cabeza del peroné. En su caso, Pec
et al.[2] presentaron un paciente con una luxación divergente de tobillo asociada a una luxación
superior del peroné proximal provocada por una rotura completa del ligamento lateral
externo y de la cápsula articular anterior, como describimos en nuestro caso, con
una avulsión de la banda iliotibial del tubérculo de Gerdy también. Añadimos a nuestro
caso una avulsión completa del tendón bicipital, que juega un papel importante en
la estabilidad del peroné proximal, pues limita la traslación anterior. Hasta el momento,
no se ha descrito un caso de luxación divergente de tobillo asociada a una luxación
proximal del peroné como consecuencia de una lesión completa del ligamento lateral
externo y del tendón del bíceps femoral.
Ogden[13] describió los tipos de luxación tibioperonea proximal: el tipo I ocurre por laxitud
ligamentaria y, en su mayor parte, sin antecedentes de trauma; el tipo II es la luxación
anterolateral, que ocurre en hasta un 85% de los casos, y es la que presentaba nuestra
paciente; el tipo III corresponde a la luxación posteromedial, se asocia a lesión
del nervio peroneo, y es consecuencia de un traumatismo directo; y el tipo IV es la
luxación superior, poco común, que se asocia a lesiones de tobillo de alta energía.
Nuestro caso podría clasificarse como una luxación de Odgen tipo IV.
De la misma forma que lo hicieron Pelc et al.[2], realizamos una reparación de las sindesmosis tibioperoneas distal y proximal mediante
implantes de sutura tipo botón o anclas. Una de las principales ventajas de esta reparación
técnica es que se puede controlar temporalmente la reducción de ambas articulaciones
simultáneamente. Otra ventaja es que se pueden controlar fácilmente los defectos de
reducción rotacional al ser un sistema elástico, mientras que la inserción del tornillo
rígido requiere una perfecta reducción y posicionamiento del implante; este hecho
es de suma importancia ante un peroné flotante con toda la sindesmosis rota. Otra
razón para utilizar este sistema es que, por lo general, no requiere la extracción
del implante, y tiene una tasa de fracaso más baja en comparación con la fijación
con tornillos. En caso de rotura, tiene un fácil proceso de extracción, y no suele
provocar reacción perióstica ni osificación heterotópica, que se han visto en casos
de reparación de sindesmosis con tornillos transindesmales. Además, los pacientes
con lesiones sindesmóticas tratados con esta técnica tienen una recuperación funcional
y reincorporación al trabajo más rápida y una rehabilitación más corta que los pacientes
tratados con tornillos.[14]
[15]
[16]
[17]
Conclusión
El peroné flotante es una entidad rara, y sólo se ha descrito un caso en la literatura
hasta la fecha. Se trata de la disrupción de la articulación tibioperonea proximal
y distal, que puede manifestarse en un traumatismo de alta energía y puede conducir
a una gran inestabilidad de rodilla y tobillo si no se trata adecuadamente. Por lo
tanto, con un traumatismo de alta energía en el tobillo, es necesario un examen cuidadoso
de la rodilla ipsilateral.
