Rudolf Virchows Ansicht, welcher vom Autor uneingeschränkt zugestimmt wird, gilt gleichermaßen
für die Augenheilkunde und jede einzelne Erkrankung, in besonderem Maße aber vielleicht
für die Aniridie, deren Geschichte daher näher betrachtet werden soll. Will man sich
über die oft nur mühsam und unsicher zu findende Erstbeschreibung einer Erkrankung
des ophthalmologischen Fachgebiets orientieren, tut man gut daran, zunächst bei Julius
Hirschberg (1843–1925) in seiner epochalen „Geschichte der Augenheilkunde“ nachzulesen.
Hirschberg verweist bez. der Aniridie jedoch nur auf L. A. Kraus, der 1832 den Begriff
„Irideremie“ (nach griechisch „Einsamkeit“ bzw. „Mangel“) vorschlug, ab 1844 aber
die Bezeichnung „Aniridia“ („Irislosigkeit“) bevorzugt haben soll, und auf eine Arbeit
von Gescheidt [1]. Anton Gescheidt aus dem Kreis um Friedrich August von Ammon (1799–1861) in Dresden
ging 1834 tatsächlich ausführlicher auf die Irideremie ein [2].
G. Rindfleisch aus Heidelberg zitierte 1891 in einer seiner Arbeiten zur Aniridie
[3] den Artikel von Johann Christian Jüngken (1793–1875) „Ueber den angeborenen Mangel
der Iris, bei einem dreijährigen Knaben“ von 1820 [4]. Diese Arbeit Jüngkens, in der dieser von einer „merkwürdigen angeborenen Mydriasis“
sprach, war allerdings nur die Übersetzung einer Arbeit des Engländers Alex Morison,
die 1819 auf Französisch publiziert worden war [5]. Bei Morisons „Sur un enfant dont les yeux nʼavaient point dʼiris“ dürfte es sich
nach allem, was bekannt ist, um eine der ersten, wahrscheinlich sogar die erste Beschreibung
der Aniridie handeln. Dementsprechend ist diese Irisanomalie noch nicht in der 3.,
posthumen Auflage des bekanntesten Lehrbuchs der Augenheilkunde aus dem 18. Jahrhundert
von Charles St. Yves (1667–1731) erwähnt [6]. Auch im allerersten Lehrbuch der Augenheilkunde „Das ist Augendienst“ von Georg
Bartisch (1535–1607) aus dem Jahre 1583 finden sich keine Hinweise auf die Aniridie
[7]. Zwar hat Bartisch einen Patienten mit sehr weiten, aniridieähnlichen Pupillen gezeichnet,
wollte damit aber wahrscheinlich nur den „schwarzen Star“ illustrieren, also seinerzeit
nicht diagnostizierbare, funktionsmindernde Erkrankungen des Augenhintergrunds, die
keine Verfärbung der Pupille, wie etwa die Katarakt das tut, hervorriefen.
Im Jahre 1841 gab Friedrich August von Ammon seine „Klinische Darstellungen der Krankheiten
und Bildungsfehler des menschlichen Auges“ heraus [8]. Das Buch besticht noch heute durch seine brillanten Abbildungen. Ammon widmete
sich in diesem Werk der „Irideremie“ – diese anatomisch eigentlich korrektere Bezeichnung
blieb noch bis in das 20. Jahrhundert hinein parallel zur „Aniridie“ gebräuchlich
– mit mehreren Abbildungen ([Abb. 1]) und einigen Seiten Text, in denen er u. a. schrieb: „Dieselbe (Anmerkung: Tafel)
enthält eine Reihe von Abbildungen eines höchst wichtigen Bildungsfehlers des Auges,
des partiellen und des totalen angeborenen Irismangels (Irideremia). Dieser angeborene
Fehler, der meistens an beiden Augen zugleich, selten an einem allein sich zeigt,
und gar nicht selten erblich vorkommt, ward in verschiedenen Abstufungen beobachtet,
sodass entweder gar keine Spur der Iris vorhanden ist, oder höchstens ein schmaler,
mehr oder weniger regelmäßiger, peripherischer Saum derselben erscheint. […] Auch
in diesen Fällen partieller Irideremie beobachtet man den grauschwarzen Grund der
Augen, schwaches Sehvermögen, Photophobie, Andeutung von Blepharospasmus; dabei ist
die Conjunctiva oculi nicht selten gerötet. Höchst wichtig ist das Vorkommen von Verdunkelungen
des Linsensystemes“ [8]. Ammon kannte also bereits mehrere wesentliche klinische Symptome und Befunde mit
ihrer Variabilität sowie die Heredität. Vermutlich war er der Erste, der – 1829 –
eine Zergliederung und makroskopisch-pathologische Untersuchung eines Auges mit Aniridie
durchführte [3]. 1858 befasste er sich noch einmal in einer separaten Monografie mit dieser Fehlbildung
[9].
Abb. 1 Mehrere zeichnerische Darstellungen von Aniridie unterschiedlichen Ausprägungsgrads,
zumeist mit assoziierter Katarakt, 1841 [8].
Ab der Mitte des 19. Jahrhunderts fand die Aniridie mehr und mehr Eingang in das ophthalmologische
Schrifttum, und zwar sowohl in die Lehr- und Handbücher, die infolge der Verselbstständigung
der Augenheilkunde (1850–1880) zunehmend auf den Markt kamen [10], [11], [12], [13], als auch in die Fachzeitschriften, deren eigentlicher Beginn mit dem Erscheinen
des „Graefe-Archivs“ auf das Jahr 1854 zu datieren ist [3], [14], [15], [16]. Dabei wurde nunmehr auch die Glaukomproblematik z. B. von Samelson und Hirschberg
[17], [18] aufgegriffen. Hermann Pagenstecher (1844–1932) war wahrscheinlich der Erste, der
1871 mikroskopische Befunde von einem Auge mit Aniridie vorlegte [3], [19]. Im Jahre 1900 gab es zur Aniridie also bereits ein recht umfangreiches Wissen,
jedoch blieb die Pathogenese der Veränderungen zu dieser Zeit noch weitgehend unklar.
Bis in das beginnende neue Jahrhundert hinein versuchte man, die Aniridie mit der
ausbleibenden Entwicklung der radiären Irisgefäße und damit der Iris, der „mechanischen
Unterdrückung“ der Irisentwicklung durch die Pupillarmembran/Tunica vasculosa lentis
([Abb. 2 a]) oder durch eine intraokulare Entzündung während der Fetalzeit zu erklären [3], [20]. Den entscheidenden Durchbruch zum Verständnis der Aniridie brachte Richard Seefelder
([Abb. 3]), der sich seinerzeit als Oberarzt der Leipziger Klinik, ab 1919 als Direktor der
Universitätsaugenklinik Innsbruck sehr intensiv mit der ophthalmologischen Embryologie
und Teratologie befasste und 1914 gemeinsam mit dem Marburger Ordinarius Ludwig Bach
(1865–1912) den „Atlas zur Entwicklungsgeschichte des menschlichen Auges“ veröffentlichte,
ein Buch, das dank seiner wunderbaren zeichnerischen Abbildungen zumindest aus Sicht
des morphologisch orientierten Ophthalmologen zu den schönsten Büchern der Augenheilkunde
überhaupt gezählt werden kann ([Abb. 2]) [21], [22]. In sehr guter Kenntnis der normalen Embryologie des Auges setzte Seefelder mit
„Die Aniridie als eine Entwicklungshemmung der Retina“ von 1909 einen entscheidenden
Meilenstein in der Aufklärung dieser Erkrankung, obwohl er kasuistisch nur ein einziges
Auge mit Aniridie, nämlich das einer an Tuberkulose verstorbenen 25-jährigen Frau,
mikroskopisch untersucht hatte [20]. Die noch heute gültigen „Essentials“ schilderte Seefelder in der klassischen Arbeit
wie folgt: „Eine kurze Zusammenfassung der wichtigeren anatomischen Veränderungen
ergibt das Vorhandensein eines schmalen Irisstumpfes in der ganzen Circumferenz des
Bulbus, Verlegung eines großen Kammerwinkelabschnittes durch einen von der Iris zur
Descemetschen Membran verlaufenden Fortsatz, Fehlen von Sphinkter und Dilatator in
dem Irisrudiment, partielle Aplasie der Ciliarfortsätze, abnorme Kleinheit und kataraktöse
Veränderungen der Linse, Degeneration der peripheren Netzhautzone, Verminderung der
Zahl der Ganglienzellen in dem größten Netzhautabschnitte, dagegen temporal hinten
Verdickung der Ganglienzellschicht weit über den makularen Bereich hinaus, Fehlen
einer Fovea centralis, Verflüssigung des Glaskörpers.“
Abb. 2 Abbildungen aus dem „Atlas der Entwicklungsgeschichte des menschlichen Auges“ [21]. a Entwicklung von Iris, Kammerwinkel, Ziliarkörper und Linse/Zonulasystem. Um 1900
wurde angenommen, dass die von der Iris zur Linse ziehende Pupillarmembran (Pfeil)
die Ausbildung der Iris „mechanisch“ behindern und so zur Aniridie führen könnte.
b Normale Entwicklung der Makula. Die foveale Depression beginnt sich im 6.–7. Fetalmonat
auszubilden. Seefelder schloss daraus, dass die Entwicklung der Makula beim Aniridiesyndrom
vor dem 6. Monat der Schwangerschaft angehalten sein müsse.
Abb. 3 Richard Seefelder (1875–1949) (aus: Daxecker F. Richard Seefelder – Vorstand der
Univ.-Klinik für Augenheilkunde in Innsbruck von 1919 bis 1945. Klin Monatsbl Augenheilkd
2007; 224: 952–953).
Seefelder hatte das Auge in Serie aufgeschnitten und so erstmals den histologischen
Nachweis der Foveahypoplasie erbracht ([Abb. 4]). Damit fand dann auch die seit Langem bekannte Visusminderung ihr wesentliches
morphologisches Korrelat. Seefelders entscheidende Quintessenz lautete: „Der Name
Aniridie oder Irideremie bezeichnet nur die augenfälligste Erscheinung unter verschiedenen
an Zahl und Intensität in den einzelnen Fällen wechselnden Anomalien ein und desselben
Auges. Nach dieser Definition ist die Irideremie […] nicht als ein selbstständiger
Typus unter den Missbildungen des Auges, sondern nur als ein Symptom einer Entwicklungsstörung
anzusehen, welche die ganze junge Augenanlage in mehr oder weniger empfindlicher und
wahrnehmbarer Weise betroffen hat.“
Abb. 4 Histologie der Makulahypoplasie, d. h. der fehlenden fovealen Depression, aus der
Originalarbeit Richard Seefelders [20].
Da Seefelder von der normalen Embryologie her wusste, dass sich die Fovea erst ab
dem 6. Fetalmonat ausbildet ([Abb. 2 b]), schlussfolgerte er, dass es sich bei der Aniridie um eine Entwicklungsverzögerung
bzw. -hemmung des inneren Blattes sowie des vorderen Teiles des äußeren Augenblatts
des Augenbechers handeln müsse, welche vor dem 6. Fetalmonat wirksam wird. Mit Seefelder
sollte man heute korrekterweise nicht von „Aniridie“ sondern von „Aniridiesyndrom“
[23], morphologisch präziser sogar von „Irideremiesyndrom“ sprechen.
Während der Zeit des Nationalsozialismus wurde diskutiert, ob die Aniridie, insbesondere
wenn sie mit Nystagmus, hochgradiger Visusminderung und Glaukom einherging, der „erblichen
Blindheit“ zuzuordnen sei, die nach § 1, Absatz 2 des „Gesetzes zur Verhütung erbkranken
Nachwuchses“ vom 14. Juli 1933 einen Sterilisationsgrund darstellte [24]. Ob und wie viele Unfruchtbarmachungen bei Menschen mit Aniridie von 1933 bis 1945
tatsächlich erfolgten, ist unbekannt.
Nach Ida Mann (1893–1983), der großen britisch-australischen Ophthalmoembryologin
und -teratologin [25], liegt der Beginn der Entwicklungshemmung beim Aniridiesyndrom im 3./4. Schwangerschaftsmonat
[26]. In ihren „Developmental abnormalities of the eye“ gab Mann zeichnerisch die Iris
von zahlreichen Angehörigen einer Familie mit Aniridie wieder und verdeutlichte so,
welche große Variabilität der Irismangel – vom nahezu kompletten Fehlen bis zu nur
eher dezenten, kaum auffälligen Defekten des Irisstromas – haben kann [27]. Vermutlich sind in der Vergangenheit in Unkenntnis dieser Abortivformen zahlreiche
Aniridiepatienten nicht als solche erkannt worden. Der Autor schließt sich diesbezüglich
nicht aus.
Der genetisch sehr interessierte Alfred Vogt (1879–1943) lieferte im 3. Band seines
Atlas der Spaltlampenmikroskopie von 1942 einen größeren, die autosomal-dominante
Vererbung demonstrierenden Stammbaum einer Familie mit Aniridie sowie klinische und
– die Makulahypoplasie bestätigend – histologische Abbildungen [28]. Günter Badtke (1910–1967) behandelte die Aniridie in seinem großartigen Werk von
1961 auf 12 Seiten unter Zusammenfassung des seinerzeitigen Wissensstands [26]. Erst 3 Jahre später, 1964, wurde die Assoziation von Aniridie und Wilms-Tumor (Max
Wilms, 1867–1918, ab 1910 bis zu seinem Tod Ordinarius für Chirurgie in Heidelberg)
publiziert. Robert Miller und Mitarbeiter hatten bei 440 Kindern und Jugendlichen
mit Nephroblastom festgestellt, dass die Frequenz der Aniridie 1 : 73 betrug während
sie in der Gesamtbevölkerung nur bei höchstens 1 : 47 000 liegt. Auch wurden gehäuft
Fehlbildungen des Urogenitalsystems beobachtet [29]. So wurde das WAGR-Syndrom als Kombination von Wilms-Tumor, Aniridie, genitalen
Anomalien sowie geistiger Retardierung formuliert [29], [30]. Fortan kam den Augenärzten die große Verantwortung zu, vor allem bei sporadischer
Aniridie an den Wilms-Tumor zu denken und diesen kinderärztlicherseits ausschließen
zu lassen [31], [32]. Der wesentliche genetische Defekt beim Aniridiesyndrom bzw. WAGR-Syndrom im PAX6-Gen
auf Chromosom 11 p ist seit nunmehr 25 Jahren bekannt [33], [34], [35]. PAX6 ist ein „Entwicklungsgen“ und spielt bei der normalen Embryonalentwicklung
nicht nur des Auges eine überragende Rolle. Mutationen dieses Gens erklären damit
sehr gut die von Richard Seefelder beschriebene okuläre Entwicklungshemmung. Über
die zahlreichen PAX6-Mutationen hinaus können Defekte auch anderer Gene zum Aniridiesyndrom
führen [23]. Je nach Genotyp bildet sich eine unterschiedliche Form der Aniridie mit unterschiedlichen
Systemmanifestationen aus, weshalb genetische Untersuchung und Beratung Teil der Betreuung
von Aniridiepatienten sein sollten [23], [33].
Vor einigen Jahren haben Netland und Mitarbeiter die Häufigkeit der okulären Veränderungen
beim Aniridiesyndrom in einer Gruppe von 83 Patienten zusammengestellt. Dabei war
der Nystagmus nach den obligaten Irisdefekten mit 83 % führend, gefolgt von der Katarakt
mit 71 %, dem „trockenem Auge“ mit 53 %, dem Glaukom mit 46 %, der Keratopathie mit
45 % und der Foveahypoplasie mit (mindestens) 41 % [36]. Immer deutlicher wird heute, dass die Aniridie nicht nur ein komplexes und sehr
variables, okuläres Fehlbildungssyndrom darstellt, sondern mit ganz verschiedenen,
z. T. erst in den letzten Jahren in den Blickpunkt geratenen systemischen Veränderungen
einhergehen kann [23], [36]. Als Folge der PAX6-Mutation finden sich gar nicht selten Veränderungen an der Epiphyse
(„3. Auge“) sowie im hypothalamisch-hypophysären und interhemispärischen System, was
z. B. zu Schlafstörungen und Übergewichtigkeit, aber auch zu Hörstörungen führen kann
[23], [37], [38], [39]. Auch scheinen im Rahmen des Aniridiesyndroms gehäuft Hautekzeme vorzukommen.
Die Betreuung von Menschen mit Aniridiesyndrom erfordert die Kooperation der verschiedenen
ophthalmologischen Subdisziplinen, vor allem bei WAGR-Syndrom zusätzlich mit anderen
medizinischen Fachdisziplinen. Damit ist das Aniridiesyndrom eine typische „Zentrumskrankheit“,
weshalb in Homburg/Saar das erste Zentrum für diese Entität etabliert wurde. Nichtsdestotrotz
muss das Krankheitsbild unbeschadet seiner Seltenheit jedem Ophthalmologen auch in
„Katarakt- und IVOM-Zeit“ geläufig sein, was nach Auskunft von Betroffenen nicht immer
der Fall zu sein scheint und für gewisse Ausbildungsdefizite spräche, befand doch
Manfred Tost schon 1986 „Zu den häufigsten und jedem Augenarzt wohlbekannten, typischen
Missbildungen des Auges gehört die Aniridie“ [40]. Die Aniridie nahm im „Axenfeld“, welcher von 1909 bis 1992 in 13 Auflagen mit weitgehend
konstanter Konzeption erschien, einen bescheidenen, aber über mehr als 8 Jahrzehnte
gleich bleibenden Raum ein [41], und heutige Lehrbücher für Studierende der Medizin berücksichtigen selbstverständlich,
wenn auch nur kursorisch, klinisches Bild, Symptomatik und die mögliche Assoziation
mit dem Wilms-Tumor [42], [43]. Die Zahl der Differenzialdiagnosen ist insbesondere bei beidseitigen Irisdefekten
gering. Das im Laufe des Lebens meist progrediente Aniridiesyndrom ist nicht heilbar,
aber zumindest teilweise behandelbar [44].
Um das Los der Betroffenen durch Begegnungen und Forschung zu verbessern, wurde 2011
der Verein „Aniridie-WAGR e. V.“ gegründet (http://www.aniridie-wagr.de). Trotz ihrer noch jungen Historie hat die Selbsthilfegruppe schon Beachtliches geleistet
so z. B. durch (Mit-)Ausrichtung des 3. Europäischen Aniridiekongresses im August
2016 in Duisburg, an dem zahlreiche namhafte Aniridieforscher aus dem In- und Ausland
teilnahmen. Unterstützt wird die Initiative durch 3 Fußballvereine, nämlich den VfR
Aalen, den MSV Duisburg und Union Berlin ([Abb. 5]). Geschah dies zunächst aus einer persönlichen Betroffenheit heraus, so hat sich
das Engagement der Fußballvereine verstetigt. Beide Seiten dürften davon profitieren.
Die Selbsthilfegruppe kann ihre Anliegen auf etwas „unkonventionellem“, aber direktem
Weg in die Gesellschaft transportieren, der VfR, der MSV und Union gewinnen an Prestige,
da vorbildliche Übernahme gesellschaftlicher Mitverantwortung sichtbar wird. Möge
diese Symbiose Modellcharakter haben.
Abb. 5 Bild aus der Aktion „gemeinsam Sehen – Union leben“, zu der u. a. auch Produktion
und Verkauf einer Schallplatte gehörten. Kindergarten- und Schulkinder sowie Erwachsene
aus Berlin und Brandenburg malten im September 2013 mehrere 100 Bilder zu den Themen
„Union“ und „Auge“. Die Bilder wurden im Stadion „An der alten Försterei“ während
des Heimspiels gegen Fortuna Düsseldorf an den Banden aufgehängt und anschließend
verkauft. Die Aktion erlöste unmittelbar fast 19 000 € und generierte mittelbar weitere
Spenden zugunsten des Selbsthilfevereins. Die Gelder kamen der Aniridieforschung in
Homburg zugute. Die Malerin „Petra“ ist dem Autor unbekannt.
