ICD-Therapie: Primär- und Sekundärprävention

In der Sekundärprophylaxe des plötzlichen Herztodes (nach anhaltenden Kammertachykardien oder überlebter Reanimation) ist die Indikation zur ICD-Therapie unbestritten, weil diese Patienten ein hohes Rezidivrisiko aufweisen. 2 große multizentrische Studien (SCD-HeFT und MADIT-II, publiziert 2002 bzw. 2005) gelten immer noch als Hauptevidenz für die primärprophylaktische ICD-Therapie. In diesen Studien konnte für Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion – bei ischämischer oder nicht-ischämischer Genese – ein Überlebensvorteil von 23–31 % gezeigt werden. Basierend hierauf wurde die primärprophylaktische Indikation in die Leitlinien aufgenommen und hat sich in der klinischen Routine rasch verbreitet. Derzeit werden jährlich ca. 30 000 ICD in Deutschland, in Europa weit mehr als 100 000 implantiert. Auffällig sind zum Teil erhebliche Unterschiede der Implantationsraten zwischen den europäischen Ländern. Seit einiger Zeit wurde die Frage aufgeworfen, ob die mehr als 10 Jahre alten Studienergebnisse in der Primärprophylaxe unverändert gültig sind. Die ganz aktuelle Publikation der randomisierten DANISH-ICD-Studie bei Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie hat gezeigt, dass sich das Auskommen von Herzinsuffizienz-Patienten durch die vielen Therapie-Innovationen deutlich verbessert hat. Während plötzliche Herztodesfälle in der ICD-Gruppe verringert werden konnten, war das Gesamt-Überleben statistisch gleich. In einer nicht prä-spezifizierten Subgruppen-Analyse konnte gezeigt werden, dass jüngere Patienten durch den ICD einen signifikanten Überlebensvorteil hatten. Die Konsequenzen der DANISH-Studie für die ICD-Guidelines sind noch nicht ganz klar, jedoch wird bereits gefordert, dass primärprophylaktische ICD-Indikationen individualisiert werden müssen, indem weitere Risikoparameter herangezogen werden. Derzeit laufen große Beobachtungsstudien wie die EU-CERT-ICD-Studie und die niederländische DO-IT-Studie.

ICD therapy as a secondary prophylaxis of sudden cardiac death after sustained ventricular tachycardia or survived resuscitation with ventricular fibrillation is well established and a clear-cut indication. Patients benefit due to their high risk of recurrence of malignant arrhythmias. Two landmark trials (SCD-HeFT and MADIT-II, published in 2002 and 2005), provided the major evidence for primary prophylactic ICD therapy. Patients with reduced left ventricular ejection fraction ≤ 35 % and ischemic or non-ischemic cardiomyopathy showed significantly improved survival, ICD therapy was implemented in the guidelines, and became a widely used routine procedure. In Germany, 30 000 ICD are newly implanted each year, in Europe this number is far above 100 000. Implant rates are largely different between European countries. Lately, some concerns were raised whether the above mentioned study results with patients enrolled still in the 90s are still applicable. The very recent publication of the randomized DANISH-ICD study in patients with non-ischemic cardiomyopathy has demonstrated that the overall outcome risks of patients have decreased with the many improvements in heart failure treatment. While sudden cardiac death was reduced in patients assigned to the ICD, the overall survival was not. In a non pre-specified subgroup analysis, it was demonstrated that younger patients still exhibited a significant survival benefit. The consequences of the DANISH study for the ICD guidelines are not yet clear, however, individualization of the prophylactic ICD indication and additional use of risk stratification parameters for selection is already called for. There are ongoing observational studies such as the EU-CERT-ICD study and the Dutch DO-IT, however, for the first time since very long, randomized ICD studies are being conceived in order to improve indications.

Key words

ICD therapy - secondary prophylaxis - sudden cardiac death - malignant arrhythmias - ICD studies  - guidelines

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