Symptomatik, Diagnostik, Therapie und Klassifikation von 22 Patienten mit Postpankreatektomie-Hämorrhagien (PPH) in einer Serie von 400 konsekutiven Pankreaskopfresektionen und Pankreatektomien

Zusammenfassung

Einleitung: Postpankreatektomie-Hämorrhagien (PPH) sind eine gefährliche Komplikation nach Pankreasresektionen.

Patienten und Methodik: Im Zeitraum von 2006 bis 2015 wurden 400 konsekutive Pankreaskopfresektionen und Pankreatektomien durchgeführt und prospektiv erfasst. Das Auftreten, die Therapie und das Outcome der Patienten mit PPH wurden in dieser Studie untersucht.

Ergebnisse: Die Inzidenz der PPH betrug 5,5 % (n = 22). Die Blutungen traten im Median am 8. postoperativen Tag auf und waren gleich häufig als gastrointestinale Blutung (n = 11) und abdominelle Blutung (n = 11) symptomatisch. Sie waren signifikant gehäuft bei postoperativen Pankreasfisteln (POPF; 45 % POPF bei PPH vs. 20 % POPF ohne PPH; p < 0,01). Eine PPH war häufiger nach Pankreatogastrostomie (8/70; 11 %) als nach Pankreatojejunostomie (11/281; 4 %; p = 0,01). Die meisten Blutungen nach Pankreatogastrostomie waren aus dem intragastral gelegenen Pankreasschnittrand. In der 1. Woche wurde signifikant häufiger (n = 5; 56 %) relaparotomiert als bei späten Blutungen (n = 1; 8 %; p = 0,01). Zum späteren Zeitpunkt wurden häufiger Interventionen (Angiografie: n = 7, Endoskopie: n = 4) durchgeführt. In 16 schweren Fällen erfolgte eine operative/interventionelle Blutstillung (n = 12) bzw. relevante Transfusionen von mehr als 3 Erythrozytenkonzentraten (n = 4). Im Vergleich zur Gesamtgruppe gingen PPH mit einer deutlich erhöhten Mortalität einher (13,6 % bei PPH vs. 3,7 % ohne PPH; p = 0,03).

Schlussfolgerung: PPH sind eine gelegentliche und potenziell lebensbedrohliche Komplikation mit erhöhter Mortalität, die häufig einen Zusammenhang mit Heilungsstörungen der Pankreasanastomose haben. Diagnostik und Therapie einer PPH erfordern ein erfahrenes chirurgisches Zentrum inklusive einer engen Kooperation mit der Endoskopie und (interventionellen) Radiologie.

Abstract

Introduction: Postpancreatectomy haemorrhage (PPH) is a dangerous complication after pancreatic resection.

Patients and Methods: From 2006 to 2015, 400 consecutive pancreatic head resections and pancreatectomies were performed and prospectively documented. This study analysed incidence, treatment and outcome of patients with PPH.

Results: Incidence of PPH was 5.5 % (n = 22). PPH occurred in a median of eight days after pancreatic surgery with an equal frequency of symptoms being caused by gastrointestinal bleeding (n = 11) and abdominal bleeding (n = 11). Postoperative pancreatic fistulas (POPF) were significantly more frequent in case of PPH (45 % POPF in case of PPH vs. 20 % POPF in case of no PPH, p < 0.01). PPH was more frequent after pancreatogastrostomy (8/70; 11 %) than after pancreatojejunostomy (11/281; 4 %; p = 0.01). The majority of bleedings after pancreatogastrostomy came from the intragastric cut surface of the pancreas. During the first week, relaparotomy was significantly more frequent (n = 5; 56 %) than in late PPH (n = 1; 8 %; p = 0.01). In late PPH, interventions (angiography; n = 7, endoscopy; n = 4) were more frequent. In 16 severe cases, surgical/interventional bleeding control (n = 12) or relevant transfusions of more than 3 units of packed red blood cells (n = 4) were performed. Compared with the whole group, mortality was significantly increased in case of PPH (13.6 % in case of PPH vs. 3.7 % in case of no PPH; p = 0.03).

Conclusion: PPH is an episodic and potentially life-threatening complication with an increased mortality rate, which is frequently associated with impaired healing of the pancreatic anastomosis. Diagnostic investigation and treatment of PPH requires an experienced surgical centre with a close cooperation with endoscopy and (interventional) radiology.

Schlüsselwörter

Blutung - Pankreaschirurgie - Pankreaskopfresektion - Komplikation - postoperative Pankreasfistel

Key words

bleeding - pancreatic surgery - pancreatic head resection - complication - postoperative pancreatic fistula

• Literatur

• 1 Strasberg SM, Linehan DC, Hawkins WG. The accordion severity grading system of surgical complications. Ann Surg 2009; 250: 177-186
• 2 Bassi C, Dervenis C, Butturini G. et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138: 8-13
• 3 Darnis B, Lebeau R, Chopin-Laly X. et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): predictors and management from a prospective database. Langenbecks Arch Surg 2013; 398: 441-448
• 4 Khalsa BS, Imagawa DK, Chen JI. et al. Evolution in the treatment of delayed postpancreatectomy hemorrhage: surgery to interventional radiology. Pancreas 2015; 44: 953-958
• 5 Wente MN, Veit JA, Bassi C. et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery 2007; 142: 20-25
• 6 Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V. et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012; 12: 183-197
• 7 Riediger H, Schulz-Malinowski A, Krueger CM. et al. [Pancreatojejunostomy in pancreatic head resection using a resorbable monofilament for internal drainage of the anastomosis – clinical experience and perioperative results]. Zentralbl Chir 2012; 137: 575-579
• 8 Tien YW, Lee PH, Yang CY. et al. Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 2005; 201: 554-559
• 9 Yekebas EF, Wolfram L, Cataldegirmen G. et al. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment: an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann Surg 2007; 246: 269-280
• 10 Wellner UF, Kulemann B, Lapshyn H. et al. Postpancreatectomy hemorrhage–incidence, treatment, and risk factors in over 1,000 pancreatic resections. J Gastrointest Surg 2014; 18: 464-475
• 11 Correa-Gallego C, Brennan MF, DʼAngelica MI. et al. Contemporary experience with postpancreatectomy hemorrhage: results of 1,122 patients resected between 2006 and 2011. J Am Coll Surg 2012; 215: 616-621
• 12 Arend J, Schütte K, Peglow S. et al. [Arterial and portal venous complications after HPB surgical procedures: Interdisciplinary management]. Chirurg 2015; 86: 525-532
• 13 Welsch T, Eisele H, Zschäbitz S. et al. Critical appraisal of the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) consensus definition of postoperative hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 783-791
• 14 Grützmann R, Rückert F, Hippe-Davies N. et al. Evaluation of the International Study Group of Pancreatic Surgery definition of post-pancreatectomy hemorrhage in a high-volume center. Surgery 2012; 151: 612-620
• 15 Keck T, Wellner UF, Bahra M. et al. Pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS00000767): perioperative and long-term results of a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg 2016; 263: 440-449
• 16 Eckardt AJ, Klein F, Adler A. et al. Management and outcomes of haemorrhage after pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy. Br J Surg 2011; 98: 1599-1607
• 17 Wu LM, Xu JR, Yin Y. et al. Usefulness of CT angiography in diagnosing acute gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2010; 31: 3957-3963
• 18 Makowiec F, Riediger H, Euringer W. et al. Management of delayed visceral arterial bleeding after pancreatic head resection. J Gastrointest Surg 2005; 9: 1293-1299
• 19 Miura F, Asano T, Amano H. et al. Management of postoperative arterial hemorrhage after pancreato-biliary surgery according to the site of bleeding: re-laparotomy or interventional radiology. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009; 16: 56-63
• 20 Asai K, Watanabe M, Kusachi S. et al. Successful treatment of a common hepatic artery pseudoaneurysm using a coronary covered stent following pancreatoduodenectomy: report of a case. Surg Today 2014; 44: 160-165
• 21 Bouras AF, Marin H, Bouzid C. et al. Pancreas-preserving management in reinterventions for severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a systematic review. Langenbecks Arch Surg 2016; 401: 141-149