Vorgehen und Verlauf bei außerklinischem Herzstillstand unter besonderer Berücksichtigung des Patientenwillens – Ergebnisse einer prospektiven Beobachtungsstudie

Zusammenfassung

Einleitung: Das Vorgehen bei außerklinischem Herzstillstand ist durch starken Zeitdruck in Kombination mit unzureichenden anamnestischen Informationen über den Patienten gekennzeichnet. Bei einem Kreislaufstillstand kann das Recht des Patienten auf Selbstbestimmung nur begrenzt berücksichtigt werden, da dieser weder aufklärungs- noch einwilligungsfähig ist. Leitlinien und Patientenverfügungen können notärztliche Entscheidungen beeinflussen. Mit der vorliegenden Arbeit wurde das Vorgehen und der Verlauf von außerklinischen Herzstillständen unter besonderer Berücksichtigung der Kriterien zu Nichtbeginn oder Abbruch von Reanimationsbemühungen untersucht und ob eine vorliegende Patientenverfügung eine Entscheidungshilfe bot.

Methodik: Über einen Zeitraum von einem Jahr (Sept. 2012 – Aug. 2013) wurde eine prospektive Single-Center-Beobachtungsstudie aller außerklinischen Reanimationen in Magdeburg durchgeführt, in der 220 Patienten erfasst wurden.

Ergebnisse: Bei 43,3 % der Patienten wurde eine Reanimation begonnen und fortgeführt und bei 56,7 % primär keine Reanimationsmaßnahmen eingeleitet bzw. im Verlauf abgebrochen. Eine gültige schriftliche Patientenverfügung lag in 13,3 % der Fälle vor. In 37,2 % der Fälle konnte durch anwesende Angehörige oder Pflegepersonal der derzeitige Krankheitszustand als Entscheidungshilfe herangezogen werden. Das Vorliegen einer Patientenverfügung, in der ein Verzicht auf lebenserhaltende und -verlängernde Maßnahmen dokumentiert war, führte signifikant häufiger zum Abbruch und insbesondere zum Nichtbeginn von Wiederbelebungsmaßnahmen.

Diskussion: Die von der Leitlinie zur Reanimation des ERC empfohlenen Kriterien für den Nichtbeginn bzw. Abbruch einer Reanimation bieten eine erste Entscheidungshilfe für Notarzt und Rettungsdienstpersonal. Um den medizinethischen Prinzipien unter den Bedingungen der Notfallmedizin gerecht zu werden und mehr rechtliche Sicherheit für den Notarzt zu bieten, erscheint eine Anordnung für Akutsituationen in Form eines Notfallbogens zusätzlich zur Patientenverfügung unerlässlich.

Abstract

Introduction: Situations when patients are in out-of-hospital cardiac arrests are characterized by high time pressure combined with insufficient information on the medical history of the patient. In cardiac arrest, the patient's right to self-determination can only be considered limited because the patient is not in a condition in which he can be provided with the required clarification nor does he have the capacity to give or withhold his consent. Guidelines and advance directives can affect emergency medical decisions. In the present study the process and procedure in out-of-clinic cardiac arrest were analyzed with special attention to criteria for non-initiation or termination of resuscitation attempts and whether a patient’s written advance directive was helpful in decision-making.

Methods: Over a period of one year (09/12 – 08/13) a prospective single-center observational study of all out-of-hospital resuscitations in Magdeburg was conducted and 220 patients were included.

Results: In 43.3 % of patients, resuscitation was initiated and continued. In 56.7 %, resuscitation attempts were not initiated at all or stopped after beginning. A valid written advance directive was available in 13.3 %. In 37.2 % of the cases, family members or caregivers present at the scene were able to help in desicion-making by giving information about the current medical conditions. A living will on hand, revealing a waiver of life support and life prolonging measures, resulted in significantly more termination and in particular in non-initiation of resuscitation procedures.

Discussion: The non-commencement or termination of resuscitation as recommended by the ERC guideline provide a decision tool for emergency physicians and medical staff. To satisfy the principles of medical ethics under the terms of emergency medicine and to provide more legal security for emergency physicians, an emergency card for acute situations in addition to the advance directive is essential.

Schlüsselwörter

Reanimation - Patientenverfügung - Notfallbogen

Keywords

resuscitation - advance directive - emergency card

• Literatur

• 1 Adams HA, Salomon F. Entscheidungskonflikte am Notfallort. AINS 2000; 35: 319-325
• 2 Peters M, Kern BR, Buschmann C. Medizinrechtliche Aspekte bei der notärztlichen Versorgung. Med Klin Intensivmed Notfallmed
• 3 Sommer S, Marckmann G, Pentzek M et al. Patientenverfügungen in stationären Einrichtungen der Seniorenpflege. Dtsch Ärztebl Int 2012; 109: 577-583
• 4 Leder N, Schwarzkopf D, Reinhart K et al. Aussagekraft von Patientenverfügungen in Akutsituationen-Ergebnisse einer Befragung von Ärzten und Angehörigen auf Intensivtherapiestationen. Dtsch Ärztebl Int 2015; 112: 723-729
• 5 Mohr M, Kettler D. Ethische Aspekte bei der Reanimation. Intensivmed 2002; 29: 3-12
• 6 Brokmann JC, Grützmann T, Pidun AK et al. Vorsorgedokumente in der präklinischen Notfallmedizin. Anästhesist 2014; 63: 23-31
• 7 Bossaert LL, Perkins GD, Askitopoulou H et al. Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende. Kapitel 11 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2015; 18: 1035-1047
• 8 Bundesärztekammer. Empfehlungen der BÄK und der Zentralen Ethikkommission bei der BÄK. Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Deutsches Ärzteblatt 2013; 110: A1580-1585
• 9 Müller D, Agrawal R, Arntz H. How sudden is sudden cardiac death?. Circulation 2006; 114: 1146-1150
• 10 Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG et al. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010; 81: 1479-1487
• 11 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. PART II. MORAL PRINCIPLES 4. Respect for Autonomy. New York: Oxford University Press; 2013
• 12 Padberg J, Esser A, Lomberg L et al. Ethische Probleme im Umgang mit Reanimation und Patientenverfügung in der Notaufnahme. Notfall Rettungsmed 2014; 17: 500-506
• 13 in der Schmitten J, Rixen S, Marckmann G. Patientenverfügungen im Rettungsdienst (Teil 1) Geklärte und offene Fragen nach Verabschiedung des Patientenverfügungsgesetzes. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 448-458
• 14 Wiese C, Bartesl U, Ruppert D et al. Notärztliche Betreuung von Tumorpatienten in der finalen Krankheitsphase. Anaesthesist 2007; 56: 133-140
• 15 Makowski C, Marung H, Callies A et al. Notarzteinsätze bei Palliativpatienten – Algorithmus zur Entscheidungsfindung und Behandlungsempfehlungen. AINS 2013; 48: 90-96
• 16 Kim C, Becker L, Eisenberg MS. Out-of-hospital cardiac arrest in octogenerians and nonagenerians. JAMA Internal Med 2000; 160: 3439-3443
• 17 Terman SW, Shields TA, Hume B et al. The influence of age and chronic medical conditions on neurological outcome in out of hospital cardiac arrest. Resuscitation 2015; 89: 169-176
• 18 Van de Glind EMM, Van Munster BC, Van de Wetering FT et al. Pre-arrest predictors of survival after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest in the elderly. A systematic review. BMC geratrics 2013; 13: 68
• 19 Blickhardt J. Folgerungen für die Beratungspraxis. In: Borasio GD, Heßler HJ, Jox R, Meier C, Hrsg. Patientenverfügung. Stuttgart: Kohlhammer; 2012: 45ff
• 20 Paul NW, Fischer A. Patientenverfügung: Wahrnehmung und Wirklichkeit. Ergebnisse einer Befragung. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 175-179
• 21 Borasio GD. Das Patientenverfügungsgesetz und die medizinische Praxis. In: Borasio GD, Heßler H-J, Jox R, Meier C, Hrsg. Patientenverfügung. Das neue Gesetz in der Praxis. Stuttgart: Kohlhammer; 2012: 26ff
• 22 in der Schmitten J, Rothärmel S, Rixen S et al. Patientenverfügungen im Rettungsdienst (Teil 2) Neue Perspektiven durch Advance Care Planning und die „Hausärztliche Anordnung für den Notfall“. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 465-474
• 23 http://www.polst.org/
• 24 in der Schmitten J, Lex K, Mellert C et al. Implementing an interregionally controlled intervention trial. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 50-57
• 25 in der Schmitten J, Mackmann G. Das Pilotmodell beizeiten begleiten. In: Coors M, Jox R, in der Schmitten J, Hrsg. Advance Care Planning – Von der Patientenverfügung zur gesundheitlichen Vorausplanung. Stuttgart: W. Kohlhammer; 2015: 234-257
• 26 Kjørstad OJ, Haugen DF. Cardiopulmonary resuscitation in palliative care cancer patients. Tidsskr Nor Laegeforen 2013; 133: 417-421
• 27 Willard C. Cardiopulmonary resuscitation for palliative care patients: a discussion of ethical issues. Palliative Med 2000; 14: 208-312
• 28 Wiese CHR, Bartels U, Geyer A et al. Göttinger Palliativkrisenbogen: Verbesserung der notfallmedizinischen Versorgung von ambulanten Palliativpatienten. Notarzt 2008; 24: 191-196
• 29 Kloke M. Notfallpalliation statt Notarzt. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 459-464
• 30 Kendall M, Carduff E, Lloyd A et al. Different dyings: living and dying with cancer, organ failure and physical frailty. BMJ Support Palliat Care 2014; 4 (Suppl. 01) A12-3
• 31 in der Schmitten J, Sommer S, Mellert C et al. Die Vertreterverfügung für den Notfall: beharrlich verschwiegen – aber ethisch geboten, medizinisch sinnvoll, rechtlich möglich und praktisch Realität. Palliativmedizin 2012; 13: FV29
• 32 Molloy DW, Guyatt GH, Russo RR et al. Systematic implementation of an advanced directive program in nursing homes. A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 1437-1444
• 33 Wiese CHR, Ittner KP, Graf BM et al. Palliative Notfälle – Definition, Besonderheiten und therapeutische Entscheidungen. Notarzt 2011; 27: 223-236