Fragen aus der Facharztprüfung Neurologie

Bei älteren Patienten können sich neben den Kopfschmerzen auch Verwirrtheitszustände oder neuropsychologische Defizite zeigen, die die Kopfschmerzsymptomatik überlagern.

Hierzu zählen insbesondere Sensibilitätsstörungen, auch motorische Ausfälle sowie Krampfanfälle.

Ischämien im Gebiet der A. cerebri anterior und media verlaufen dagegen schmerzlos.

Die Differenzialdiagnose einer Sinusvenenthrombose ergibt sich hier aus einer klassischen Konstellation von mehreren Symptomen. Wegweisend ist der holokranielle Kopfschmerz, der therapierefraktär bleibt oder unter Schmerzmedikation sogar weiter zunimmt. Darüber hinaus treten Sinusvenenthrombosen, insbesondere bei Vorliegen mehrerer klassischer Risikofaktoren wie Übergewicht, hormonelle Antikonzeption in Verbindung mit Nikotinabusus, auf. Bei Patienten ohne vaskuläre Risikofaktoren muss unbedingt an eine genetische Koagulopathie gedacht werden.

Selten können auch generalisierte Krampfanfälle auftreten.

Modernere Spiral-CTs haben eine vergleichbar hohe Auflösung wie die MRT und können die Diagnose ebenfalls sichern. Auch erhöhte D-Dimere können auf eine SVT hinweisen.

Auch wenn die Indikation zur Heparinisierung bei diesen 3 Erkrankungen unstrittig ist und den Leitlinien der Fachgesellschaften entspricht, ist die Dauer der Heparinisierung eher unklar. Studien zur Dauer liegen nicht vor. Im Allgemeinen wird jedoch eine Heparinisierung von 10 – 14 Tagen und dann eine Umstellung auf orale Antikoagulation vorgeschlagen. Die Therapie wird in der Regel für 6 Monate beibehalten. Hierbei handelt es sich aber um rein empirische Festlegungen, die durch Studien nicht abgesichert sind.

Einseitige Kopfschmerzen, die mit einem Horner-Syndrom oder auch einem inkompletten Homer-Syndrom einhergehen, sind fast ausschließlich durch Dissektionen bedingt. Diese können traumatisch, nach Einrenkmanövern der Halswirbelsäule, aber auch ohne erkennbares Trauma oder im Rahmen einer fibromuskulären Dysplasie entstehen.

In der Duplexsonografie zeigen sich typische Flussveränderungen im Sinne einer Stenose, die jedoch nicht immer eindeutig vorhanden sein müssen. Kernspintomografisch sind jedoch in den axialen fettsupprimierten Schichten besonders gut die perivaskulären Wandhämatome im Bindegewebe an der Dissektionsstelle erkennbar.

Die BSG ist zwar in den meisten Fällen deutlich erhöht, je nach Stadium der Erkrankung kann die BSG auch bei bereits bestehender Schmerzsymptomatik aber (noch) keinerlei Auffälligkeiten zeigen. Eine unauffällige BSG schließt die Diagnose einer Arteriitis temporalis daher nicht aus. Die Diagnosesicherung erfolgt in der Zusammenschau von Klinik, Verlauf, neurologischer Untersuchung sowie Duplexsonografie der A. temporalis.

Die klassische Situation einer schmerzhaften Temporalarterie, einer visuell sichtbar geröteten Arterie oder auch einer als verhärtet tastbaren Arterie ist nur selten bzw. bei fortgeschrittenen Fällen anzutreffen. Häufiger muss die Diagnose durch das Heranziehen der genannten sekundären Symptome gesichert bzw. eingeengt werden. Die Biopsie hat hier an Bedeutung verloren.

Grundsätzlich handelt es sich um eine segmentale granulomatöse Vaskulitis mittlerer und größerer Arterien.

Bei fortgesetzter klinischer Aktivität (hohe BSG) kann eine Komedikation mit Azathioprin erfolgen.

• Cluster-Kopfschmerzen sind vergesellschaftet mit Lakrimation, Myosis und Rhinorrhö.

• Eine paroxysmale Hemikranie kann ebenfalls mit autonomen Symptomen einhergehen, die Schmerzattacken sind jedoch kürzer als beim Cluster-Kopfschmerz.

• Beim Tolosa-Hunt-Syndrom handelt es sich um eine granulomatöse Entzündung des Sinus cavernosus, die mit Augenmuskelparesen assoziiert ist.

• Ein Glaukomanfall (Engwinkelglaukom) ist meist vergesellschaftet mit verschwommenem Sehen oder Sehen von Regenbogenfarben. Der Schmerz strahlt teilweise in die Ohren aus.

Das Syndrom beginnt typischerweise zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr, ist orbital oder periorbital lokalisiert und streng unilateral. Die Schmerzintensität ist moderat bis schwer und von stechendem und brennendem Charakter. Die Dauer des Schmerzes beträgt zwischen 5 Sekunden und 1 Minute. Eine zeitliche Prädominanz wie beim Cluster-Kopfschmerz (nächtliches Auftreten) gibt es nicht. Im Durchschnitt kommt es zu ca. 30 Attacken pro Tag.

Die Hemicrania continua ist gut mit Indometacin behandelbar, während der NDPH therapierefraktär bleibt und mit retardierten Opioiden behandelt werden muss.

Die Pathophysiologie ist unklar. Manche Patienten berichten auch über eine gute Wirkung von Koffein.

In der neueren Literatur wird die Existenz eines eigenständigen „Raeder-Syndroms“ immer wieder angezweifelt und spekuliert, dass es sich hierbei ausschließlich um nicht nachweisbare Dissektionen oder Aneurysmen der A. carotis sowie ihrer Äste handelt.

Die Therapie ist undankbar und erfolgt mit trizyklischen Antidepressiva.

Hierbei handelt es sich um eine Verkalkung der Sehne des M. longus colli, die sehr schmerzhaft sein kann. In der Bildgebung imponiert die hyperintense bzw. signalintense längliche Struktur in Höhe von HWK 2.