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DOI: 10.1055/s-0042-100867
Fragen aus der Facharztprüfung Neurologie
Publication History
Publication Date:
15 February 2016 (online)
Die transient ischämische Attacke (TIA) sowie einfach fokale (epileptische) sensible Anfälle.
Sensible Symptome, insbesondere an den Extremitäten, sind zum Teil differenzialdiagnostisch schwer voneinander zu trennen. Hilfreich ist hierbei meist die Frage, ob die Ausfallserscheinungen plötzlich an der gesamten Extremität (transient ischämische Attacke) oder langsam auftraten und wandernden Charakter hatten (Migräneaura). Auch sensible Anfälle kommen plötzlich, persistieren für Sekunden oder wenige Minuten, können aber in kurzen Abständen (Minuten, Stunden) rezidivieren, was bei Auren eine Rarität darstellt. Weder TIAs noch Anfälle sind von Kopfschmerzen begleitet.
Alle Darreichungsformen, die nicht primär über den Gastrointestinaltrakt resorbiert werden, also Nasensprays, subkutane Formulierungen und Suppositorien bieten sich hier an. Unter den Triptanen gibt es Sumatriptan und Zolmitriptan als Nasenspray und Sumatriptan subkutan oder als Suppositorium. Seit 2011 wird Sumatriptan sogar in einem nadelfreien subkutanen Pen und seit 2012 in den USA als transdermaler Patch angeboten.
Subarachnoidalblutungen zeichnen sich in den meisten Fällen durch stärkste Kopfschmerzen bisher nicht gekannter Intensität (auch bei Migränepatienten) aus und können ferner mit Meningismus, Übelkeit und Erbrechen einhergehen. Cluster-Kopfschmerzen sind von kürzerer Dauer (30 – 180 min) und zeigen autonome Begleiterscheinungen in Form von Rhinorrhö, Lakrimation und Myosis.
Die Prophylaxe sollte im Wesentlichen nach der individuellen Situation des Patienten so ausgewählt werden, dass Nebenwirkungen vermieden werden oder – besser – dass man sich bekannte Nebenwirkungen von Präparaten sinnvoll zunutze macht. Ferner sollte sich die Auswahl der Medikation an der ggf. bereits bestehenden Medikation orientieren.
Substanzen, die zu einer Gewichtszunahme führen, sollten wenn möglich bei bereits übergewichtigen Patienten vermieden werden; Medikamente, die müde machen, sollten nur Patienten mit Schlafstörungen erhalten. So wird die Compliance der Patienten erhöht und ein Therapieerfolg wahrscheinlicher.
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Migräneattacken: Diese dauern definitionsgemäß länger als 4 Stunden.
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paroxysmale Hemikranie: Diese Attacken sind kürzer als Cluster-Attacken, sie dauern lediglich 3 – 10 Minuten und können bis zu 30-mal am Tag auftreten. Die paroxysmale Hemikranie reagiert gut auf Indometacin, sodass der erfolgreiche Einsatz von Indometacin als diagnostisches Kriterium verwendet werden kann.
Mit Sauerstoff oder Triptanen in schnell anflutender Darreichungsform (Sumatriptan subkutan, Zolmitriptan Nasenspray). Als weitere Option besteht die intranasale Applikation von Xylocain, die jedoch nur bei weniger als 50 % der Patienten erfolgversprechend ist und vorher ausführlich geübt werden sollte.
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Verapamil in hohen Dosierungen bis 720 mg (langsam aufdosieren)
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Lithiumcarbonat 300 – 600 mg je nach Plasmaspiegel
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Topiramat 100 – 200 mg
Das früher übliche und gut wirksame Methysergid (Deseril) ist leider seit Mitte 2003 nicht mehr im Handel, kann aber weiterhin relativ günstig über die Auslandsapotheke bezogen werden. Die Dosis beträgt 1 – 12 mg/d. Methysergid ist ein Ergotaminderivat, kann Fibrosen verursachen und sollte nicht länger als 6 Monate verabreicht werden.
Die klinische Symptomatik spricht am ehesten für eine Trigeminusneuralgie. Die Patientin ist jedoch für eine klassische Trigeminusneuralgie zu jung, sodass hier eine symptomatische Ursache vermutet werden muss. Bei der Patientin sollte daher in jedem Fall eine Kernspintomografie durchgeführt werden.
Klinisch bewährt hat sich die Gabe von Natriumkanalblockern wie Carbamazepin, Lamotrigin, Phenytoin oder auch Zonegran.
Eine Dauertherapie mit Phenytoin ist aufgrund der Nebenwirkungen heute nicht mehr angezeigt, allerdings kann in schwerwiegenden Fällen durch eine intravenöse Aufdosierung mit Phenytoin eine schnellere Schmerzreduktion erfolgen (nach einigen Tagen erfolgt die Umstellung auf ein moderneres Präparat).
Die Beschwerden sind beim Pseudotumor cerebri langsam fortschreitend. Der Schmerz ist holozephal, typischerweise retroorbital gelegen. Nicht selten zeigen sich bilaterale Stauungspapillen, in fortgeschrittenen Fällen treten außerdem ein progredienter Visusverlust sowie Abduzensparesen und Tinnitus auf. Der Liquordruck ist typischerweise über 20 ml Wassersäule erhöht.
Akut erfolgt die Behandlung durch Entnahme von 20 – 40 ml Liquor. Zusätzlich zur Liquorentnahme sollte die Patientin unbedingt versuchen, ihr Gewicht deutlich zu senken. Die Reduktion der Kopfschmerzen wird bereits Minuten nach der Liquorentnahme verspürt.
Jüngste Studien konnten gut belegen, dass eine Gewichtsreduktion die beste Langzeitwirkung hat. Der Zusammenhang zwischen Körpergewicht und Entwicklung eines Pseudotumors ist unklar. Weiterhin können auch ein Kortisonstoß oder die Behandlung mit Indometacin Besserung bringen. Die Dauerbehandlung kann mit Acetazolamid (500 – 1000 mg/d) erfolgen.