Palavras-chave fratura do rádio - medição da dor - complicações pós-operatórias - fixação interna de fraturas
Introdução
As fraturas na extremidade distal do antebraço são as mais frequentes no membro superior, correspondendo a 74% das fraturas dos ossos do antebraço e a 16% de todas as fraturas do esqueleto.[1 ] Tais fraturas podem ser decorrentes de traumatismos de alta energia, geralmente em pacientes jovens, ou de traumatismos de baixa energia em pacientes idosos, portadores de osteoporose. Quando essas fraturas são irredutíveis ou instáveis, o tratamento cirúrgico é o indicado. Com a evolução dos implantes, em especial das placas com bloqueio para a extremidade distal do rádio, tornou-se possível o reestabelecimento da anatomia da região, com fixação estável que permite mobilidade precoce.[2 ] No entanto, apesar dos excelentes resultados radiográficos obtidos com a redução aberta e fixação interna destas fraturas com placa volar bloqueada, clinicamente os resultados não são homogêneos.
Apesar de ainda pouco documentada na literatura, a dor crônica pós-operatória (DCPO) tem sido descrita como um dos principais fatores que interferem na reabilitação dos pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas, afetando, assim, sua capacidade laboral e sua qualidade de vida.
A DCPO é definida como aquela que ocorre após procedimento cirúrgico, com pelo menos 2 meses de duração, não estando relacionada com a dor pré-existente à cirurgia e sem outras etiologias definidas, como infecção, por exemplo.[3 ] Sua incidência é muito variável, ocorrendo em entre 5 e 80% dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de diversos tipos.[4 ] Esta grande variação pode estar associada a falhas na avaliação e, consequentemente, ao diagnóstico desta entidade.
No período pós-operatório imediato, a ativação direta de nociceptores, a resposta inflamatória e a eventual lesão de estruturas nervosas provocam, do ponto de vista clínico, dor em repouso no local da cirurgia e em região próxima. Há também dor desencadeada pelo toque ou pelo movimento, indicando sensibilização periférica.
Um componente neuropático pode se desenvolver imediatamente após o trauma cirúrgico e persistir na ausência de estímulo periférico nociceptivo ou inflamatório. Deste modo, definir dor neuropática é essencial para elaborar estratégias de prevenção e tratamento da dor crônica persistente.[5 ]
[6 ] O questionário Douleur Neuropathique 4 questionnaire (DN4),[7 ] traduzido e validado para o português, tem sido largamente empregado como instrumento de rastreio da dor neuropática, por ser de fácil aplicação tanto por especialistas em dor quanto por não especialistas. O DN4 é composto por sete itens que se referem a sintomas e outros três que se relacionam com o exame físico. Cada item pontua 1 se a resposta for positiva e zero se negativa, levando a um valor mínimo de zero e o máximo de 10. A somatória de pontos ≥ 4 sugere dor neuropática.
O objetivo do presente estudo é avaliar a prevalência de dor persistente no pós-operatório de fratura da extremidade distal do rádio, assim como detectar precocemente sinais de dor neuropática, com o intuito de desenvolver protocolos de prevenção da DCPO.
Material e Métodos
Foram avaliados prospectivamente 56 pacientes, com idade mínima de 18 anos, apresentando fratura na extremidade distal do rádio, atendidos em nossa instituição e submetidos a redução aberta e fixação interna com placa volar bloqueada, no período de março a setembro de 2020. Foram critérios de exclusão neste estudo pacientes com fraturas expostas, fraturas bilaterais, com lesões nervosas associadas ou ainda aqueles que apresentaram infecção do sítio cirúrgico.
Após 10 semanas da cirurgia, cada paciente era submetido à avaliação de dor neuropática através do questionário DN4 ([Figura 1 ]) em sua versão traduzida e validada para o português. Neste momento, foi aplicado também o questionário Quick-DASH ([Tabela 1 ]), igualmente traduzido para o português, para avaliar o impacto funcional sobre o membro acometido. O Quick-DASH é um questionário específico que avalia o nível de incapacidade em pacientes com várias desordens do membro superior, associando o sintoma e seu impacto na disfunção de atividades físicas, sociais e psicológicas. A pontuação é apresentada em uma escala de orientação positiva de 0 (máxima funcionalidade) a 100 (máxima incapacidade), incluindo 2 módulos opcionais (Módulo trabalho e Módulo esporte/música) com 4 itens cada (1 a 5).[8 ] Ambos os questionários foram aplicados sempre pelo mesmo avaliador.
Tabela 1
Não houve dificuldade
Houve pouca dificuldade
Houve dificuldade moderada
Dificuldade severa
Não conseguiu fazer
1.Abrir um vidro novo ou com tampa muito apertada.
1
2
3
4
5
2.Fazer tarefas domésticas pesadas (por exemplo: lavar paredes, lavar o chão).
1
2
3
4
5
3.Carregar uma sacola ou uma maleta.
1
2
3
4
5
4.Lavar suas costas.
1
2
3
4
5
5.Usar uma faca para cortar alimentos.
1
2
3
4
5
6.Atividades recreativas que exigem alguma força ou impacto nos braços, ombros ou mãos (por exemplo: jogar vôlei, martelar).
1
2
3
4
5
Não afetou
Afetou pouco
Afetou moderadamente
Afetou muito
Afetou extremamente
7.Durante a semana passada, em que ponto o seu problema com o braço, ombro ou mão afetaram suas atividades normais com família, amigos, vizinhos ou colegas?
1
2
3
4
5
Não limitou
Limitou Pouco
Limitou moderadamente
Limitou muito
Não conseguiu fazer
8.Durante a semana passada, o seu trabalho ou outras atividades diárias regulares foram limitadas devido ao seu problema com braço, ombro ou mão?
1
2
3
4
5
Por favor, meça a gravidade dos seguintes sintomas na semana passada. (circule o número)
Nenhuma
Pouca
Moderada
Severa
Extrema
9.Dor no braço, ombro ou mão
1
2
3
4
5
10.Desconforto na pele (alfinetadas) no braço, ombro ou mão
1
2
3
4
5
Não houve dificuldade
Pouca dificuldade
Dificuldade moderada
Dificuldade severa
Tão difícil que eu não pude dormir
11.Durante a semana passada, quanto de dificuldade você teve para dormir por causa da dor no seu braço, ombro ou mão? (circule o número)
1
2
3
4
5
Fig. 1 Questionário DN4 para diagnóstico de dor neuropática. Fonte: Santos et al.[7 ]
As variáveis qualitativas foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney e sua correlação foi analisada pelos testes de Correlação de Spearman e de Igualdade de Duas Proporções. Foram utilizados os softwares Excel Office 2010 (Microsoft Corporation, Redmond WA, EUA), IBM SPSS Statistics for Windows version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) e Minitab 16, (Minitab, State College, PA, EUA) e foi considerada significância estatística quando o valor de p foi < 0,05 (5%).
Resultados
Foram incluídos no presente estudo 43 pacientes, com idades entre 18 e 66 anos (média 42,3 anos), sendo 32 (74,4%) do sexo masculino e 11 (25,6%) do sexo feminino.
Os escores obtidos com a aplicação do questionário DN4 variaram de 0 a 6, sendo que 17 pacientes (39,5%) apresentaram pontuação ≥ 4, a qual indica a presença de componente neuropático na dor. Em relação ao Quick-DASH, a pontuação neste questionário variou de 15 a 80, com média de 38,6. As variáveis quantitativas estão representadas na [Tabela 2 ].
Tabela 2
Média
Mediana
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
IC
Idade
42,3
42
14,5
18
66
4,3
DN4
2,88
3
1,62
0
6
0,48
Quick-DASH
38,6
35
18,4
15
80
55
Após a aplicação dos testes estatísticos, foi observado que não houve diferença estatística significante entre o sexo do paciente e o valor do DN4 (p = 0,921) ([Figura 2 ]). Também não foi encontrada correlação estatística entre as variáveis quantitativas DN4 e Quick-DASH (p = 0,061).
Fig. 2 Distribuição dos pacientes com DN4 ≥ 4 por sexo.
Discussão
As fraturas da extremidade distal do rádio são muito frequentes e, a despeito do tratamento adequado, é frequente a persistência de déficit funcional. Orbay et al.[9 ] relataram que, após 1 ano de cirurgia com placa volar de ângulo fixo, persistia uma perda da força de preensão, com média de 79% em relação ao lado contralateral. Catalano et al.[10 ] observaram discrepância significativa entre os resultados radiográficos e os resultados funcionais, sugerindo que existem mais processos em questão do que a simples redução da fratura e consolidação óssea. Um quadro de dor persistente pode ser o fator determinante para o retardo no processo de reabilitação, levando à perda da amplitude de movimento e da força no longo prazo.
Ibor et al.,[11 ] em um estudo multicêntrico com 5.024 pacientes ortopédicos, detectaram que a dor mista era a mais prevalente entre estes pacientes (59,3%), incluindo a dor pós-operatória. Este estudo observou ainda que os pacientes com dor mista apresentam quadro clínico mais complexo, com maior impacto na qualidade de vida e maior índice de subtratamento. Observamos, na nossa casuística, a presença de componente neuropático associado a dor em 39,5% dos pacientes.
Dos pacientes com componente de dor neuropática, foi observado que 8 de 17 pacientes (47%) apresentaram pontuação no Quick-DASH > 50, indicando pior resultado funcional, enquanto nos pacientes com DN4 < 4, apenas 4 entre 26 pacientes (15,3%) apresentaram pontuação > 50 no Quick-DASH, sugerindo impacto da dor neuropática na reabilitação.
Na literatura, a dor neuropática geralmente está mais associada ao sexo feminino;[12 ] no entanto, no presente estudo, não foi observada esta associação. Da mesma forma, não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados do Quick-DASH entre os sexos, sugerindo que a lesão em si é mais importante do que o sexo no desenvolvimento do quadro de dor crônica.
Segundo a definição proposta por Freynhagen et al.,[13 ] a dor mista caracteriza-se pela sobreposição, em um mesmo segmento corpóreo, de dois ou mais mecanismos de dor (nociceptiva, neuropático ou nociplástico) e um ou outro mecanismo pode predominar ao longo do tempo, o que, por vezes, torna difícil identificar todos os componentes. O emprego de ferramentas específicas para avaliação de dor neuropática permite a identificação deste componente de forma simples e rápida.
Dentre os instrumentos disponíveis, o questionário DN4, desenvolvido na França por Bouhassira et al.[14 ] em 2005 e traduzido e validado para o Brasil em 2011 por Santos et al.,[7 ] consiste em uma ferramenta para rastrear a dor neuropática, podendo ser utilizada tanto por especialistas quanto por não especialistas. O DN4 é composto por sete itens que se referem a sintomas e outros três que se relacionam com o exame físico. Cada item pontua um se a resposta for positiva e zero se negativa. Escores ≥ 4 indicam presença de dor neuropática. Os resultados do estudo de validação da versão em português demonstraram sensibilidade de 100% e especificidade de 93,2%.
No presente estudo, a pontuação inicial no DN4 ≥ 4 foi fator determinante para a persistência da dor, confirmando a importância do componente neuropático da dor. A avaliação adequada, com diagnóstico precoce do componente neuropático de dor, associado ao componente nociceptivo, pode permitir o controle adequado da dor, impedindo sua cronificação e garantindo melhor reabilitação.
Conclusão
A prevalência de dor neuropática nos pacientes com fraturas da extremidade distal do rádio tratadas com placa volar bloqueada foi significativa, sendo de 39,5% nesta casuística, e a presença de sinais e sintomas de dor neuropática foi fator preditivo positivo para a persistência da dor além de 2 meses em 100% dos casos.
