Palabras Clave fractura de cadera - tasa de letalidad - epidemiología
Introducción
La fractura de cadera es una patología con una importante morbimortalidad, en especial
en pacientes mayores de 60 años.[1 ] La letalidad al año ha sido clásicamente descrita como un tercio de los pacientes
aproximadamente, y en un hospital de Chile se reportó una letalidad de 27% a 1 año
entre 2010 y 2012.[2 ] Sin embargo, actualmente se observa una tendencia a la disminución en todo el mundo,
alcanzando un 23,3% en Europa, el 17,9% en Asia, y el 24,9% en los Estados Unidos.[3 ]
Un sistema de salud moderno debe tener como objetivo disminuir la incidencia y la
letalidad en fractura de cadera.[4 ] Esta última es un indicador de salud clásico, y corresponde al número de pacientes
fallecidos a un año del evento dividido por el número de pacientes que sufrieron una
fractura durante el periodo en estudio. No existe mucha evidencia de lo que ocurre
posterior a un año; sin embargo, se sabe que, posterior a una fractura osteoporótica,
la esperanza de vida disminuye respecto a la población general.[5 ]
Previo a planificar intervenciones en salud, se requiere un análisis de la tendencia
a lo largo de los años de los indicadores de salud relacionados con la patología.[6 ] El propósito de este estudio es evaluar la tendencia de la letalidad a uno y dos
años, el tiempo de espera para la cirugía, y la duración de las estadías hospitalarias
en fractura de cadera entre 2002 y 2016 en un centro de salud chileno ([Fig. 1 ]). Se plantean dos hipótesis: primero, que, en el periodo estudiado, se encontrará
una disminución en la letalidad anual y en el tiempo de espera de cirugía; en segundo
lugar, se espera una relación directa entre la letalidad a 1 año y 2 años posterior
a una fractura de cadera en pacientes mayores de 60 años.
Fig. 1 Distribución a lo largo del período estudiado (2002 a 2016) de la letalidad al año
(negro) y a 2 años (gris).
Materiales y Métodos
Se diseñó un estudio transversal que fue aprobado por el comité de ética de nuestra
institución. Fueron incluidos todos los pacientes mayores de 60 años que fueron codificados
en el momento de la admisión con un diagnóstico de fractura de cadera entre el 1 de
enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2016. Nuestro hospital codifica las enfermedades
de acuerdo con la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Se realizó
una búsqueda de los códigos S72.0 (fractura de cabeza y cuello del fémur), S72.1 (fractura
pertrocantérica) y S72.2 (fractura subtrocantérica del fémur). Fueron registrados
el nombre completo, el número de identificación nacional, la fecha de nacimiento,
la fecha de admisión, la fecha de alta, el código de la cirugía, y la fecha de la
cirugía. Se excluyeron todos los pacientes que no tenían toda la información. Luego,
siguiendo el conducto regular a través del Portal Nacional de Transparencia, se solicitó
al Registro Civil Nacional que informara si los pacientes estaban vivos al 30 de junio
de 2019, o, de lo contrario, que informara la fecha del fallecimiento.
Para determinar el comportamiento de las variables estudiadas (letalidad a 1 y 2 años,
tiempo de espera de cirugía, y estadía hospitalaria) durante el período estudiado
(2002 a 2016), se utilizó la correlación de Spearman, usando el parámetro rho. Si
el valor de rho es positivo, se interpreta como una tendencia a incrementar en el
periodo en estudio, mientras que si el valor de rho es negativo, la tendencia es decreciente.
Una probabilidad menor a 0.05 se interpreta como una correlación significativa. También
se utilizó la correlación de Spearman para correlacionar la duración de la estadía
hospitalaria y el tiempo de espera de cirugía.
Para analizar la asociación entre letalidad a 1 año y a 2 años, sólo fueron incluidos
pacientes mayores de 60 años, y se utilizó la correlación de Pearson. Antes del análisis,
se comprobó la distribución normal de ambas variables. Se asumió una distribución
normal si las pruebas de Skewness, Kurtosis y Shapiro-Wilks resultaban con una probabilidad
mayor a 0,15 para asumir la hipótesis nula (valores siguen una distribución normal).
Las pruebas de Skewness, Kurtosis y Shapiro-Wilks fueron 0,53, 0,77 y 0,36 para la
letalidad a un año, y 0,69, 0,25 y 0,29 para la letalidad a dos años, respectivamente,
por lo que se asumió una distribución normal. A continuación, se estimó un modelo
de regresión lineal reportándose β0, β1 y R2 . Para el análisis posterior a la estimación de la regresión lineal, se comprobó el
supuesto de heterocedasticidad, la distancia de Cook, y la distribución normal de
los residuos para validar la regresión. Se utilizó la prueba de Cook-Weisberg para
la heterocedasticidad, y se consideró aceptable un valor de p > 0,15. Se calculó la distancia de Cook, aceptando una distancia máxima de 0,99.
Los residuos de la regresión lineal fueron analizados usando las pruebas de Skewness,
Kurtosis y Shapiro-Wilks, aceptando la distribución normal de los residuos si p > 0.15. Para la validez interna, se estimó una regresión de Bootstrap con 200 repeticiones.
Los datos fueron procesados usando la versión 15 del programa Stata (StataCorp LP,
College Station, TX, EEUU).
Resultados
Fueron pesquisados 1.064 ingresos por fractura de cadera, de los cuales 961 (90,32%)
eran de pacientes mayores de 60 años, quienes fueron incluidos en este estudio. La
mediana de edad al momento de la fractura fue de 83 años (rango: 61 a 105 años; rango
intercuartílico [RIC]: 76 a 88 años). En total, 763 (79,90%) casos corresponden a
pacientes del género femenino. Las fracturas intracapsulares fueron 389 (40.47%),
y las fracturas extracapsulares fueron 468 (48.70%); en 104 (10.82%) casos, no fue
posible determinar si la fractura era intra o extracapsular. La mediana del tiempo
de espera de cirugía fue de 3 días (rango: 1 a 42 días; RIC: 2 a 5 días), y la mediana
de la estadía hospitalaria fue de 8 días (rango: 1 a 105 días; RIC: 5 a 12 días).
Durante el periodo estudiado, se observa una tendencia a la disminución en la letalidad
a 1 (rho = -0.23) y 2 años (rho = -0.29), en la proporción de hombres (rho = -0.25),
en la estadía hospitalaria (rho = -0.06), y en el tiempo de espera de cirugía (rho = -0.11),
sin alcanzar significancia estadística ([Tabla 1 ]). Por otra parte, la proporción de fracturas extracapsulares (rho = 0.04) y la edad
(rho = 0.09) muestran una tendencia al aumento, sin alcanzar significancia estadística
([Tabla 1 ]). La duración de las estadías hospitalarias tiene una fuerte correlación positiva
de Spearman con el tiempo de espera para la cirugía (rho = 0,76; p ≤ 0,0001), siendo la mediana de la proporción entre el tiempo de espera para la cirugía
y la estadía hospitalaria 0,4 (rango: 0,1 a 5,7).
Tabla 1
2002-2016 (rho)
p
Edad al momento fractura
0,09
0,76
Proporción de hombres
−0,25
0,37
Proporcion de fracturas extracapsulares
0,04
0,88
Duración de la estadía en hospital
−0,06
0,93
Tiempo de espera para cirugía
−0,11
0,87
Letalidad al año
−0,29
0,29
Letalidad a dos años
−0,23
0,41
La letalidad a 1 año fue de 0,17 (intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 0,14 a 0,19)
y a 2 años, de 0,26 (IC95%: 0,23 a 0,29). Ambas variables se resumen por año en la
[Tabla 2 ] y en la [Figura 1 ]. La correlación de Pearson entre la letalidad a 1 y 2 años fue de 0,78 (p = 0,001).
La estimación de una regresión lineal determinó una constante (β0) de 0,10 (p < 0,000), y un coeficiente β1 para la letalidad a 1 año de 0,89 (p < 0,000), mientras que el valor de R2 fue de 0,60. La estimación de Bootstrap con 200 repeticiones muestra una constante
β0 de 0,10 (p < 0,000), y un coeficiente β1 de 0,90 (p < 0,000).
Tabla 2
n
Letalidad al año
Letalidad a los 2 años
2002
75
0,24 (0,14–0,34)
0,34 (0,23–0,45)
2003
61
0,16 (0,07–0,26)
0,30 (0,18–0,41)
2004
86
0,26 (0,16–0,36)
0,28 (0,18–0,38)
2005
70
0,20 (0,11–0,28)
0,30 (0,20–0,40)
2006
62
0,09 (0,02–0,15)
0,17 (0,08–0,27)
2007
66
0,08 (0,01–0,15)
0,20 (0,09–0,30)
2008
52
0,17 (0,07–0,27)
0,21 (0,10–0,33)
2009
107
0,14 (0,07–0,21)
0,26 (0,18–0,35)
2010
73
0,19 (0,09–0,28)
0,28 (0,17–0,38)
2011
56
0,14 (0,05–0,24)
0,20 (0,09–0,30)
2012
48
0,15 (0,04–0,25)
0,21 (0,09–0,33)
2013
49
0,17 (0,06–0,28)
0,24 (0,12–0,37)
2014
39
0,23 (0,09–0,37)
0,31 (0,16–0,46)
2015
49
0,14 (0,04–0,24)
0,27 (0,14–0,39)
2016
54
0,15 (0,05–0,25)
0,27 (0,15–0,40)
Discusión
El hallazgo más significativo de este estudio es la confirmación de nuestra segunda
hipótesis. Posterior a una fractura de cadera, las tasas de letalidad a 1 año y a
2 años están fuertemente correlacionadas, por lo que se puede inferir un riesgo constante
a morir después de una fractura de cadera en pacientes mayores de 60 años. La estimación
de la regresión lineal muestra que el 60% de los motivos de mortalidad a los 2 años
son explicados significativamente por la letalidad al año. Dado lo anterior, los factores
de riesgo para la letalidad a 1 año (situación socioeconómica, tiempo de espera para
la cirugía, y comorbilidades[7 ]) determinan el riesgo a morir en un plazo mayor a solo 1 año.
La fractura de cadera sigue siendo una de las principales preocupaciones de la salud
pública en todo el mundo. Los estudios de población a nivel nacional realizados en
Irlanda del Norte,[8 ] Corea,[9 ] Japón[10 ] y China[11 ] muestran una tendencia al alza en la incidencia. La osteoporosis, la sarcopenia
y las caídas son los principales factores de riesgo modificables. La fragilidad en
adultos mayores con fractura de cadera debe poner en primer punto de la discusión
a la prevención. En este sentido, el tratamiento de la osteoporosis, una epidemia
silenciosa,[12 ] y de la sarcopenia con programas de entrenamiento muscular[13 ]
[14 ] podría disminuir la incidencia de fractura de cadera.
La tasa de letalidad en nuestro centro no ha variado a lo largo del período estudiado,
no cumpliéndose nuestra primera hipótesis. Una de las principales razones es que la
tasa se encuentra en el límite inferior descrito en la literatura internacional en
los reportes recientes.[15 ] Un estudio publicado en 2015[2 ] en un hospital perteneciente a la red pública de la quinta región de Chile muestra
una letalidad del 27%. A pesar de la baja tasa, este análisis nos debe impulsar a
hacer mayores esfuerzos para disminuir la tasa de letalidad. Uno de los principales
hallazgos modificables encontrados en este estudio es que el 50% de nuestros pacientes
es intervenido 3 días después del ingreso, lo que está por sobre el estándar recomendado
por la guía nacional de Escocia para el tratamiento de fractura de cadera, el cual
es de 2 dias.[16 ] Por otra parte, dado que el tiempo de espera de cirugía se correlaciona directamente
con la estadía hospitalaria, disminuirlo también disminuye los costos tanto para el
paciente como para las instituciones.
Las estrategias dirigidas a aumentar la disponibilidad de quirófanos para estos pacientes
y un equipo multidisciplinario que se enfoque en la estabilización de las comorbilidades
de los pacientes son importantes para disminuir la duración de la estadía en el hospital
y la tasa de letalidad.[17 ] El trabajo conjunto entre geriatra, médico internista, traumatólogo y anestesista
permitirá que la cirugía se realice en un equilibrio adecuado entre el tiempo de espera
mínimo y la estabilización de las comorbilidades del paciente. Un metaanálisis reciente
realizado por Klestil et al. [18 ] muestra que la cirugía en el plazo de 48 horas se asoció con un menor riesgo de
mortalidad al año y menores complicaciones perioperatorias. Asimismo, Johanssen et
al.[19 ] muestran que el riesgo perioperatorio absoluto de muerte es inferior al 1,5% en
los pacientes clase 4 en la classificación de la American Society of Anesthesiologists
(ASA) que se sometieron a una intervención quirúrgica por fractura de cadera.
Un estudio reciente[20 ] muestra que la incidencia de fractura de cadera en Chile es de 40 casos por cada
100 mil habitantes. Por otra parte, otro estudio reciente proyecta un 27% de crecimiento
en la incidencia de fracturas para el 2030.[22 ] La estimación de mortalidad en Chile en 2017 es alrededor del 30%, estimándose un
número de fallecidos al año cercano al número de pacientes que fallecen por año por
cáncer de colon.[20 ] Con estos argumentos, y sumando que la mortalidad no sólo se ve afectada hasta el
año postfractura si no que al menos 2 años, la fractura de cadera constituye un serio
problema de salud en Chile. Dos aspectos deben ser el enfoque: prevención y oportunidad
de acceso a cirugía, a la cual actualmente sólo accede un 80% de la población y con
un tiempo de espera prolongado.[20 ]
[21 ]
Uno de los cambios más significativos en Chile en cuanto a estrategias de salud pública
en los últimos veinte años ha sido las Garantías Explícitas de Salud (GES), que constituyen
un conjunto de beneficios asegurados por ley, que permiten garantizar el acceso, la
oportunidad, la protección financiera, y la calidad en una lista limitada de enfermedades.
Por ejemplo, la inclusión en GES del infarto agudo al miocardio logró disminuir la
mortalidad anual por esta patología.[22 ] Dado el incremento mundial de la incidencia de la fractura de cadera y el impacto
del oportuno acceso a cirugía, no sólo en la letalidad al año, si no que al menos
a dos años, fractura de cadera es una seria candidata para ser considerada en las
estrategias de salud en Chile.
Una limitación de este estudio es que los datos previos a 2012 fueron registrados
manualmente, a diferencia de 2012 en adelante, año en el que se implementó un sistema
de archivo electrónico en nuestro centro de salud. Otra limitación es que la causa
específica de la mortalidad no se conoce, por lo que un paciente podría tener una
fractura de cadera, pero murió de cáncer, patología no relacionada con el evento,
o postración. Sin embargo, el número de pacientes estudiados minimiza este sesgo.
Finalmente, no se analizaron factores que influyan en la relación entre el tiempo
de cirugía y la estadía hospitalaria.
Conclusiones
La letalidad a 1 y 2 años, el tiempo de espera para la cirugía, y la duración de la
estadía en el hospital se han mantenido constantes de 2002 A 2016 en nuestro centro
de salud. Se ha encontrado una fuerte correlación directa entre la letalidad a uno
y dos años, lo que sugiere un constante alto riesgo de morir después de una fractura
de cadera. También se encontró una fuerte correlación entre la duración de la estancia
en el hospital y el tiempo de espera para la cirugía.
