Correlação entre intensidade da dor e incapacidade com as lesões intra-articulares em pacientes com síndrome do impacto femoroacetabular

Palavras-chave

impacto femoroacetabular - artroscopia - dor - quadril

Introdução

A síndrome do impacto femoroacetabular (SIFA) é uma condição clínica que consiste no impacto precoce entre o fêmur proximal e o acetábulo,[1] e é uma causa comum de dor no quadril e incapacidade física em indivíduos adultos jovens.[2] [3] É descrita como um distúrbio clínico do quadril relacionado ao movimento, em que o indivíduo apresenta uma tríade de sinais e sintomas clínicos, que envolve dor, limitação da amplitude de movimento do quadril e incapacidade funcional, atrelada aos achados de imagem característicos de alterações morfológicas na junção colo-cabeça do fêmur, ou impacto do tipo cam, no rebordo acetabular, ou impacto do tipo pincer, ou ambos, conhecido como impacto do tipo misto.[4]

Sabe-se que uma das queixas mais comuns relacionadas à SIFA é a dor do quadril, sobretudo na região inguinal, mas esses indivíduos também sofrem déficit funcional, dificuldade para a realização das atividades de vida diária e esportivas, limitação do arco de movimento, e piora da qualidade de vida.[3] [4] Além disso, de acordo com a patogênese dessa condição, o contato precoce entre as estruturas ósseas já mencionadas, durante os movimentos como flexão, adução e rotação interna, pode levar a impactação e consequente lesão de estruturas articulares, como o lábio e a cartilagem. Isso resulta em danos articulares progressivos,[5] relacionados a doenças degenerativas como a artrose do quadril e dor.[6] Desta forma, acredita-se que o diagnóstico precoce e a precisa indicação do tratamento têm papel determinante na melhora do quadro.

Apesar de plausível, a associação entre a morfologia alterada ou o dano dos tecidos moles articulares[1] e a manifestação dos sintomas e incapacidade funcional dos indivíduos com SIFA ainda permanece incerta. A prevalência de patologias intra-articulares dos tecidos moles que se acredita estarem associadas à SIFA foi relatada em uma revisão recente,[7] e os dados indicam que lesões labrais foram observadas em 62% dos indivíduos sintomáticos e em 54% dos assintomáticos. Por outro lado, defeitos de cartilagem foram relatados em 64% dos sintomáticos, em comparação com 12% nos assintomáticos. Já edema ósseo subcondral e lesões no ligamento redondo foram mais prevalentes em pessoas com sintomas, e cistos paralabrais e cistos de impacto foram igualmente prevalentes tanto em sintomáticos quanto em assintomáticos.

A maior prevalência desses achados em indivíduos com SIFA pode reforçar a ideia de que a dor e a incapacidade evidenciada nesses casos têm relação direta com os achados de imagem. Contudo, os poucos estudos[8] [9] que testaram a relação da morfologia óssea e do dano tecidual articular com a intensidade da dor nos sujeitos com SIFA não evidenciaram uma correlação importante.

Isso mostra que ainda não está clara a interação entre a dor e comprometimento funcional com as lesões estruturais encontradas nessa doença, e que, apesar da melhora clínica evidenciada após a cirurgia artroscópica,[10] o entendimento dos fatores associados à dor e à incapacidade desses pacientes ainda permanece incerto. Sendo assim, os objetivos deste estudo foram: analisar a correlação entre as alterações morfológicas estudadas e o grau de lesão das estruturas intra-articulares com a dor e a função de pacientes que estavam aguardando procedimento cirúrgico para SIFA; e identificar os fatores associados à dor e à função desses indivíduos.

Métodos

O trabalho consiste no estudo retrospectivo dos dados pré-operatórios dos pacientes com diagnóstico de SIFA com indicação para a cirurgia artroscópica do quadril. Estes são dados pré-operatórios extraídos de uma série consecutiva de pacientes pertencente ao banco de dados de procedimentos artroscópicos realizados por um único cirurgião especialista em cirurgia do quadril, com vasta experiência em artroscopia do quadril, em um período de oito anos, cujos dados pós-operatórios foram usados em outro estudo do mesmo grupo de autores deste artigo, com cadastro no comitê de ética (CAAE: 49250215.4.0000.5479).

Critérios de Inclusão e Exclusão

Um segundo cirurgião, com cerca de cinco anos de experiência em cirurgia ortopédica e em processo de aperfeiçoamento em cirurgia do quadril, analisou retrospectivamente os prontuários, e revisou os vídeos das artroscopias dos pacientes com diagnóstico de SIFA e lesão labral que foram submetidos a procedimento artroscópico do quadril. Foram excluídos pacientes com alterações displásicas congênitas do quadril, como displasia do desenvolvimento do quadril, pela relação já definida de mau prognóstico,[11] pacientes com osteoartrose do quadril que levasse à diminuição do espaço articular menor do que 2 mm, pacientes com lesão traumática do lábio que já tenham sido submetidos a outros procedimentos cirúrgicos do quadril, e pacientes com preenchimento incompleto do prontuário.

Variáveis Mensuradas

Foram consideradas como variáveis dependentes a intensidade da dor pré-operatória, analisada por meio da Escala Visual Analógica (EVA),[12] e a capacidade funcional pré-operatória, analisada por meio do Harris Hip Score modificado (HHSm) por Byrd, questionário traduzido e adaptado para a língua portuguesa.[13]

As variáveis independentes analisadas foram: idade, sexo, lateralidade, prática de atividade física, ângulo alfa, ângulo de Wiberg, extensão da lesão labral e condral pelo método clock-face, lesão em onda, e o grau de lesão condral pela classificação de Outerbridge.

Foi considerado praticante de atividade física o indivíduo que realizava 150 minutos de atividade moderada por semana no mínimo, conforme as recomendações do American College of Sports Medicine.[14]

Análise Radiográfica

Realizou-se uma análise radiográfica dos quadris dos pacientes incluídos para a medida do ângulo de Wiberg (ângulo centro-borda, CB)[15] e do ângulo alfa em radiografias em incidência anteroposterior (AP).[6] As medidas foram realizadas por meio de radiografias digitais com o uso do programa IMPAX Orthopaedic Tools (AGFA HealthCare, Mortsel, Bélgica), versão 1.0.323.

O ângulo de Wiberg, ou CB, é utilizado para a avaliação da cobertura da cabeça proporcionada pelo teto ósseo acetabular. Ele foi obtido ao se traçar uma linha que cruza os centros das cabeças femorais, uma perpendicular à essa linha, passando também pelo centro da cabeça femoral, e uma outra linha no rebordo lateral do acetábulo.[12]

O ângulo alfa é uma medida proposta por Nötzli et al.[16] que avalia a concavidade da junção fêmur-cabeça. Ele foi obtido por meio da intersecção de duas linhas, traçadas ao longo eixo do colo femoral, e uma linha traçada do centro da cabeça femoral até o ponto de maior perda da esfericidade da cabeça.

Análise dos Danos Condrais e Labrais

Por meio da análise do vídeo do intraoperatório artroscópico, o mesmo cirurgião ortopedista (com cinco anos de experiência) que realizou a inclusão dos pacientes no estudo avaliou a extensão das lesões labrais e a extensão das lesões condrais, que foram medidas e localizadas pelo método clock-face, sendo a região superior do acetábulo adotada como 12h, e a extensão, calculada com base na distância em “horas” entre as extremidades lesionais.[17]

As classificação de Outerbridge das lesões condrais também foi determinada por meio da análise do vídeo do procedimento artroscópico,[18] e elas foram classificadas nos graus de 1 a 4, com um espectro de lesões que variavam desde edema da cartilagem até erosão da cartilagem subcondral.[19]

Em relação aos danos condrais, durante o procedimento foi realizada a “palpação” da cartilagem articular com sonda artroscópica para localizar alterações sugestivas de delaminação da cartilagem articular com perda da fixação da cartilagem ao osso subcondral, que caracterizam a lesão em onda ([Figura 1]).[20] [21]

Fig. 1 (A) Setas vermelhas: aspecto da delaminação da cartilagem articular do osso subcondral, característica da lesão em onda. (B) Setas vermelhas: “palpação” da delaminação com sonda artroscópica, confirmando a presença de lesão em onda.

Análise Estatística

A normalidade das variáveis quantitativas de desfecho principal foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov (KS). O teste de igualdade de duas proporções foi aplicado para caracterizar a distribuição da frequência relativa (percentuais) das variáveis qualitativas.

O coeficiente de correlação de Spearman foi calculado para se avaliar a associação das pontuações no HHSm e na EVA com as covariáveis quantitativas, e, para analisar as covariáveis qualitativas em relação às mesmas pontuações, foi realizado o teste de Mann-Whitney. Por fim, foi realizada uma análise multivariada de regressão linear seguindo o modelo stepwise para verificar quais variáveis produzem efeito nas pontuações no HHSm e na EVA. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, US), versão 20.0, com significância definida como valores de p < 0,05, e intervalos com 95% de confiança estatística.

Resultados

Foram analisados um total de 182 pacientes (190 quadris), com média de idade de 38,5 (desvio padrão [DP]: 9,8) anos, sendo que, destes, 58,4% eram homens, com média de dor de 7,8 (DP: 1,6) pontos na EVA e pontuação de 56,3 (DP: 12,7) no HHSm. Ao todo, 61% da amostra apresentava graus III e IV de lesão condral pela classificacão de Outerbridge, e 12,6% apresentava lesão em onda. Outros dados clínicos e demográficos e a distribuição de frequência estão descritos nas [Tabelas 1] e [2], respectivamente.

Tabela 1

	Média (desvio padrão)
Idade	38,5 (9,8)
Harris Hip Score modificado	56,3 (12,7)
Escala Visual Analógica	7,8 (1,6)
Ângulo de Wiberg	39,1 (6,7)
Ângulo alfa	57,4 (9,3)
Soma do clock-face labral	2,53 (0,79)
Soma do clock-face condral	2,7 (0,87)

Tabela 2

Dados qualitativos		N (%)
Prática de atividade física	Não	60 (31,6)
	Sim	130 (68,4)
Lado	Direito	112 (58,9)
	Esquerdo	78 (41,1)
Sexo	Feminino	79(41,6)
	Masculino	111(58,4)
Lesão em onda	Não	166 (87,4)
	Sim	24 (12,6)
Grau na classificação de Outebrigde	I	40 (21,1)
	II	34 (17,9)
	III	55 (28,9)
	IV	61 (32,1)

Na análise de correlação com as variáveis quantitativas, foi identificada correlação fraca e negativa entre a pontuação no HHSm e a idade, com r de -0,237. Não foi observada correlação significante entre a intensidade da dor e qualquer variável quantitativa neste estudo.

De acordo com o teste de Mann-Whitney, foi evidenciado efeito estatístico do sexo e da prática de atividade física nos resultados tanto do HHSm quanto da EVA, sendo que pacientes do sexo masculino e aqueles que praticavam atividade física apresentaram maior pontuação funcional e menor intensidade de dor do que pacientes do sexo feminino e indivíduos sedentários (p = 0,011). Houve uma tendência de os indivíduos com lesão em onda apresentarem menor pontuação funcional (p = 0,058); ainda assim, não houve diferença estatística para essa variável ([Tabela 3]). Ao analisar o a classificação de Outebridge com relação ao HHSm e à EVA, pelo teste de Kruskal-Wallis, não foi identificada interação estatística entre essas variáveis.

Tabela 3

Escala Visual Analógica	Stepwise
	Coeficiente beta	Valor de p
Constante	8,051	< 0,001
Idade	0,017	0,196
Ângulo de Wiberg	0,021	0,265
Ângulo alfa	0,023	0,12
Clock-face labral	−0,104	0,594
Clock-face condral	0,139	0,435
Sexo masculino*	−0,537	0,03
Lado direito	−0,012	0,961
Prática de atividade física	−0,372	0,178
Lesão em onda	0,362	0,367
Classificação de Outebrigde	−0,083	0,542
Análise de variância	0,03
Coeficiente de determinação (R2)	2,00%
Harris Hip Score modificado	Stepwise
	Coeficiente beta	Valor de p
Constante	58,074	< 0,001
Idade*	−0,241	0,006
Ângulo de Wiberg	−0,224	0,081
Ângulo alfa	−0,07	0,492
Clock-face labral	2,209	0,105
Clock-face condral	−0,424	0,731
Sexo masculino*	7,569	< 0,001
Lado direito	−1,553	0,373
Prática de atividade física*	4,471	0,019
Lesão em onda	−2,396	0,389
Classificação dde Outebrigde	−1,188	0,208
Análise de variância	< 0,001
Coeficiente de determinação (R2)	17,30%

Por fim, na análise multivariada de regressão linear, avaliando os modelos pelo método stepwise para a EVA, apenas a variável sexo (r = -0,497) foi significante, ou seja, ser homem é fator relacionado a menor intensidade de dor. Já na análise com relação ao HHSm, 3 variáveis emergiram no modelo como significantes: idade (r = -0,270), sendo que, quanto maior a idade, menor a pontuação funcional; sexo (r = 8,419), sendo que, ser homem está relacionado com pontuação funcional mais alta; e atividade física (r = 4,729), que indica uma pontuação funcional maior.

Discussão

As alterações morfológicas encontradas na SIFA, sobretudo a deformidade do tipo cam, parecem apresentar relação com o comprometimento dos tecidos intra-articulares do quadril durante o impacto ocorrido entre as estruturas ao longo da execução dos movimentos.[6] É plausível que essas lesões sejam sugestivas da dor e incapacidade funcional evidenciadas nos indivíduos com SIFA. Porém, os achados deste estudo não permitiram encontrar correlação dos parâmetros avaliados, sejam eles anatômicos ou de lesões intra-articulares, com a incapacidade dos pacientes, não sendo identificada correlação entre os achados radiográficos ou a magnitude das lesões labrais e condrais acetabulares observadas no intra-operatório e a intensidade da dor ou incapacidade funcional medida pelo HHSm.

A relação entre as alterações estruturais observadas nos indivíduos com SIFA e as manifestações clínicas dessa síndrome intrigam clínicos e pesquisadores há alguns anos. Frank et al.[22] avaliaram a presença de alterações estruturais compatíveis com impacto femoroacetabular (IFA) e lesão labral em exames de imagem de pacientes assintomáticos, e identificaram que 37% deles apresentavam alterações morfológicas do tipo cam, e 67%, do tipo pincer. Heerey et al.,[7] em uma revisão sistemática com metanálise, constatou por moderada evidência a prevalência de 54% de lesão labral e de 12% de lesão condral em indivíduos assintomáticos.

Yamauchi et al.[8] correlacionaram a sintomatologia e a incapacidade de pacientes com achados radiográficos sugestivos de SIFA, mas não evidenciaram associação entre as alterações nos exames de imagem e a intensidade da dor ou os testes clínicos provocativos. E em estudo conduzido por Grace et al.,[9] observou-se apenas fraca associação entre alterações condrais na cabeça do fêmur e a intensidade da dor de indivíduos com SIFA, ao passo que a extensão das lesões labrais e o dano da cartilagem articular acetabular não se correlacionavam com a sintomatologia dos pacientes.

Sabe-se que a abordagem cirúrgica amplamente indicada para o tratamento da SIFA é a artroscopia, um procedimento que objetiva minimizar as alterações da morfologia óssea e os danos nas estruturas moles, partindo do pressuposto de que estas alterações têm relação direta com o quadro de dor e o comprometimento funcional dos pacientes.[23] [24] No entanto, apesar de este procedimento demonstrar bons resultados, com boa satisfação dos pacientes no pós-operatório,[25] [26] permanece a dúvida quanto aos mecanismos de dor envolvidos com na SIFA, e permanece a grande dificuldade diagnóstica, dado que a SIFA é um transtorno dinâmico multifatorial, e inúmeros fatores contribuintes dela não são avaliados por exames estáticos.

Acreditamos que nossos achados refletem a natureza multidimensional da dor, sobretudo em indivíduos com dor crônica do quadril, nos quais, além de aspectos físicos, fatores psicológicos, como ansiedade, depressão, crenças disfuncionais sobre seu quadro de dor e saúde mental, podem contribuir para a magnitude e cronificação dos sintomas e da incapacidade.[27] [28]

Além disso, a ausência de correlação entre as lesões estruturais avaliadas e a dor contesta a visão linear e tradicional dos modelos de compreensão da dor com base apenas no dano tecidual, fato destacado por Jacobs et al.,[28] que, ao avaliarem variáveis relacionadas aos sintomas pré-operatórios de indivíduos com SIFA, identificaram que pontuações de saúde mental estão mais associadas aos sintomas do que à severidade do dano labral ou à magnitude das alterações morfológicas.

Sob a perspectiva de uma análise mais complexa, os dados do presente estudo também indicam que, além de variáveis não modificáveis como idade e sexo, a prática de atividade física emergiu como um importante fator correlacionado tanto com menores níveis de dor quanto com maiores níveis de funcionalidade na análise pré-operatória. Partindo do princípio de que pontuações maiores em questionários funcionais são preditoras de bom prognóstico pós-operatório,[29] e que a prática de atividade física regular é um fator protetor contra dor recorrente após a artroscopia para SIFA,[30] parece plausível que o engajamento em hábitos de vida mais ativos seja uma recomendação importante por parte dos profissionais que tratam indivíduos com essa condição clínica.

Este estudo apresenta limitações, sendo uma delas o efeito teto apresentado pelo questionário de incapacidade escolhido (HHSm), apesar de haver na literatura[9] resultados semelhantes também com outros intrumentos, como o Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS). De qualquer forma, sugerimos que os resultados deste estudo sejam extrapolados com cautela em casos de outros métodos de quantificação da incapacidade funcional. Além disso, os dados em questão foram extraídos retrospectivamente, o que também sugere que eles sejam interpretados com a devida cautela. Os fatores estruturais avaliados não são todos os existentes relacionados à SIFA, e também existem limitações nas suas avaliações, em especial do ângulo alfa, medido somente por meio de radiografias AP; portanto, a conclusão de que não existe correlação estrutural com o grau de incapacidade deve ser interpretada com base apenas nos métodos utilizados por este estudo.

A falta de avaliação de edema ósseo por ressonância magnética é uma limitação, dado que a literatura descreve que existe maior prevalência deste achado em indivíduos com dor. Mais trabalhos são necessários para avaliar a correlação de outras possíveis variáveis morfológicas, funcionais e multidimensionais com o status funcional e a dor dos pacientes. A SIFA engloba uma gama muito grande de fatores causais, e provavelmente seria necessária a divisão em subgrupos para uma análise mais precisa.

Conclusão

Não houve correlação do ângulo de Wiberg, do ângulo alfa, e dos danos condrolabrais com a intensidade da dor e o nível de comprometimento funcional nessa coorte de pacientes. O sexo masculino apresentou menor intensidade da dor, e maiores escores funcionais estão associados ao sexo masculino, menor idade, e à prática de atividade física.

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