Palabras Clave
esquí - lesiones de rodilla - ligamento cruzado anterior - tratamiento - prevención
- órtesis de rodilla
Introducción
El esquí es un deporte practicado a nivel mundial por aproximadamente 200 millones
de personas. En Chile, es un deporte que cada vez va en aumento, y hay 19 centros
de esquí por todo el país. Durante el año 2017, la Asociación de Centros de Esquí
de Chile A.G. (ACESKI)[1] reportó un número de 1.003.269 días esquiador a nivel nacional. Al mismo tiempo,
los reportes de accidentabilidad en los centros a lo largo del país dieron una tasa
de 1,84 lesiones por cada 1.000 días esquiador como promedio, con un 81% de los accidentes
en esquiadores de nivel medio o principiante.[1]
En Chile, el esquí competitivo se desarrolla principalmente en tres disciplinas: el
esquí alpino, en el que el objetivo es seguir en el menor tiempo posible un trazado
de curvas marcadas por palos o “puertas” en una ladera inclinada; el esquí de estilo
libre, que es una disciplina más reciente, y se caracteriza por ser más radical y
acrobática; y, el esquí de fondo, en el que se compite contra el reloj en pistas mayoritariamente
planas y de largas distancias.
El esquí alpino es por lejos el más popular en Chile, y el con mayor tradición competitiva
a nivel mundial. Se corre en cuatro modalidades que van desde la más técnica, el eslalon,
en el cual las puertas están a corta distancia y el esquiador debe realizar curvas
muy cerradas, hasta el descenso, en el cual las puertas están a mucho mayor distancia,
por lo que los esquíes están constantemente apuntando hacia abajo y el deportista
alcanza velocidades de hasta 140 km/h. El eslalon gigante y el supergigante son modalidades
intermedias de carrera en las que aumenta la amplitud de las curvas y consecuentemente
la velocidad alcanzada por el corredor.
El esquí de estilo libre se subdivide a su vez en tres disciplinas: el ski cross, que consiste en una carrera de cuatro atletas corriendo de forma simultánea en una
pista con saltos y curvas peraltadas similares a la del motocross, el slopestyle, en el cual los atletas deben realizar trucos en una serie de saltos consecutivos
y barandas metálicas, y el big air, que consiste en un salto único de gran tamaño en el que se busca realizar acrobacias
de gran dificultad técnica. En los últimos dos, el ganador es quien obtenga la mayor
puntuación por parte de los jueces.
El esquí como deporte ha evolucionado con el tiempo; mejoras en el diseño y tecnología
aplicada a los esquís, fijaciones y botas son algunos de los cambios que se han visto,
con el fin de mejorar tanto el desempeño como la seguridad del esquiador.
Las lesiones se pueden catalogar según los días de ausencia que presenta el esquiador
en la práctica del deporte, siendo leves cuando no generan ausencia, mínimas, con
ausencia de 1 a 3 días, medias, de 4 a 7 días, moderadas, de 8 a 28 días, y graves,
de más de 28 días.[2]
En el estudio de Vidal y col.[3] se evaluaron las lesiones de un solo centro de esquí desde el 1992 al 2015, y se
demostró una tasa de 3,5 lesiones por cada 1.000 días esquiador sin variación significativa
a lo largo de los años.
Si vamos a evaluar las cifras de lesiones a nivel competitivo, estas son mayores.
La Federación Internacional de Esquí (FIS) hace un reporte de las lesiones descritas
por los competidores a través de encuestas al finalizar la temporada desde el 2006.
Un total de 1.083 lesiones han sido registradas en las copas del mundo en el periodo
del 2006 al 2019, de las cuales un 41,3% del total se localizaban en la rodilla, y,
de estas últimas, un 61,7% se consideraron como lesiones graves.[4] De todas las lesiones de rodilla en copas del mundo, 168 (37,6%) involucraban el
ligamento cruzado anterior (LCA), resultando en un riesgo absoluto de 5 lesiones del
LCA por cada 100 esquiadores por temporada.[5]
En los últimos Juegos Olímpicos de Invierno en PyeongChang 2018, se registraron 376
lesiones, resultando en 12,9 lesiones por cada 100 atletas. Un 33% de lesiones imposibilitaron
al atleta de realizar su actividad por 1 o más días, y 7% fueron consideradas graves.
De las 49 lesiones que se produjeron 7 o más días de pérdida, hubo 12 que se reportaron
como lesión de ligamentos, representado el 24,5% de las lesiones.[6]
Al comparar estos números con otros deportes, en el futbol vemos 7,7 lesiones por
cada 1.000 horas de juego, llegando hasta 28,1 por cada 1.000 horas durante partidos.
Al ver el número de lesiones graves, este cae a 0,7 por cada 1.000 horas y a 0,11
por cada 1.000 horas para lesiones del LCA.[7] La alta incidencia de lesiones de LCA que vemos en esquiadores, sobre todo de alto
rendimiento, es que es un problema para tener en cuenta.
Mecanismos de lesión del LCA
Mecanismos de lesión del LCA
Los mecanismos clásicos de lesión del LCA en esquiadores amateurs fueron descritos por Ettlinger y col.[8] en 1995 mediante un análisis de video en el cual se identificaron dos principales
mecanismos:
El pie fantasma (phantom foot): es el mecanismo más frecuente, común en esquiadores en aprendizaje que tratan de
sentarse cuando pierden el control. Se genera una flexión profunda de rodillas cargando
el peso en el canto interno del pie de apoyo. Esto atrapa el canto en la nieve, generando
una rotación interna de la tibia que produce la lesión ([Figura 1]).
Fig. 1 El esquiador pierde el balance sobre los esquís, y genera una flexión profunda de
rodilla, cargando el peso en el canto interno y atrapando el esquí con la nieve, lo
que genera una rotación interna de tibia que produce la lesión.
Mecanismo inducido por la bota (boot-induced): se produce cuando el esquiador pierde el balance hacia atrás, apoyando su peso en
la cola de los esquís; al intentar extender sus rodillas para recuperar el balance,
se genera una traslación tibial anterior que lesiona el LCA ([Figura 2]).
Fig. 2 El esquiador, al perder el balance, lleva su peso hacia atrás, lo que causa una posterior
extensión de rodillas. Esto traslada las fuerzas desde la bota, generando una traslación
anterior de la tibia que produce la lesión.
En esquiadores de nivel competitivo, 3 mecanismos clásicos fueron descritos por Bere
y col.[9] durante la Copa del Mundo entre los años 2006 y 2009, mediante un estudio de video
análisis de las caídas.
Mecanismo de aterrizaje con peso atrás (landing back weighted): similar al inducido por la bota. El esquiador pierde el balance al saltar, aterrizando
en las colas de los esquís. Esto genera dos fuerzas, una de traslación tibial anterior,
y una de compresión fémoro-tibial ([Figura 3]).
Fig. 3 El esquiador aterriza del salto con un balance hacia atrás. Se genera un brusco cajón
anterior y una fuerza de compresión fémoro-tibial que lesiona el ligamento cruzado
anterior (LCA).
Mecanismo de resbalar y capturar (slip-catch): es el más frecuente; el esquí del lado externo del giro pierde el agarre en la nieve,
separándose del esquiador. El esquiador extiende la rodilla para recuperar el agarre
de este y, al hacerlo, se generan bruscas flexión y rotación interna de la rodilla
([Figura 4]).
Fig. 4 (A) El esquí externo pierde agarre. (B) Caída hacia interior de la curva, el esquí externo pierde contacto con la nieve,
y el esquiador extiende la rodilla para retomar el agarre del esquí en la nieve. (C) El contacto entre el esquí externo y la nieve genera una brusca flexión y rotación
interna de la tibia.
Mecanismo de quitanieves dinámica (dynamic snowplow): ocurre cuando el esquiador pierde el balance cargando el peso sobre el esquí interno
de la curva. El externo se aleja del esquiador, forzando al esquí interno a cambiar
su apoyo al canto interno, enganchándose en la nieve y forzando una rotación interna
y/o valgo ([Figura 5]).
Fig. 5
1) El esquí externo pierde presión y se aleja del esquiador. 2) El esquí interno es forzado a cambiar el apoyo al canto interno. 3) La rodilla del interior de la curva es forzada en valgo y rotación interna.
Estos dos últimos mecanismos representan el 65% de todas las lesiones de LCA en esquiadores
a nivel competitivo.[9]
Como se aprecia en las descripciones anteriores, el valgo y/o rotación interna son
los mecanismos principales para la lesión del LCA. Estudios biomecánicos de torque
demuestran que el LCA es más vulnerable a lesionarse estando la rodilla en flexión
profunda o extensión, tal como ocurre en este grupo de deportistas.
Tratamiento del LCA en esquiadores
Tratamiento del LCA en esquiadores
Considerando todos los antecedentes ya descritos con respecto a la práctica del esquí,
la literatura actual respalda la reconstrucción del LCA (R-LCA) en todo deportista
de alto rendimiento, y en paciente con inestabilidad clínica que tenga la intención
de retomar la práctica de esta disciplina.
Previo a la toma de decisión de qué injerto utilizar, se deben considerar variables
que van a afectar la morbilidad del paciente, la rehabilitación, el retorno deportivo,
y finalmente el riesgo de rerrotura del injerto. Así, se deben tomar en cuenta las
propiedades biomecánicas del injerto a utilizar, la edad del paciente, el sexo, y
el nivel de competitividad en que se desempeña.
Existen múltiples estudios que buscan encontrar respuesta a cuál es el mejor injerto
para cada paciente y deporte en particular, pero muy pocos enfocados propiamente en
el deporte blanco.
En relación con lo anterior, lo primero que se debe aclarar es que existe diferencia
significativa en la resistencia y sobrevida entre un aloinjerto y un autoinjerto en
el joven deportista. Según lo concluido por Bottoni y col.[10] en un seguimiento a 10 años, existe una tasa de fallo 3 veces mayor de los aloinjertos.
De la misma forma, Maletis y col.[11] concluyen que se debe tener en cuenta que a mayor procesamiento del aloinjerto,
y mayor tiempo de seguimiento, aumenta el riesgo de revisión de la R-LCA.[11] Por lo anterior, en roturas del LCA en deportistas jóvenes, y sobre todo en el alto
rendimiento, la recomendación es la reconstrucción con autoinjerto.
Se debe considerar que los músculos isquiotibiales (ISQs) actúan como agonistas del
LCA para resistir la traslación anterior de la tibia,[12]
[13] lo que confirma el estudio de Behrens y col.,[14] al demostrar que la función neuromuscular deteriorada de los ISQs con fatiga aguda
resulta en un aumento de la traslación tibial y de la tensión sobre el LCA.
Los esquiadores realizan giros bidireccionales repetidos con fuertes contracciones
musculares excéntricas, que implican niveles máximos de actividad neuromuscular en
las extremidades inferiores.[15]
[16] Para satisfacer estas demandas, los esquiadores de élite exhiben altos niveles de
fuerza de los ISQs y cuádriceps (CUAD), una elevada relación de resistencia (relación
ISQs/CUAD), y un marcado nivel de simetría de fuerza en ambas extremidades.[17]
[18]
La reconstrucción con autoinjerto de semitendinoso-gracilis (STG) alarga el retraso
electromecánico de la flexión de rodilla, lo que puede afectar la estabilidad en situaciones
de cambios de dirección y carga.[19] Hiemstra y col.[20] demostraron que existe un importante déficit en la fuerza de los ISQs en sujetos
con R-LCA con autoinjertos de semitendinoso en comparación con controles. Jordan y
col.[21] concluyeron que la fuerza máxima y la fuerza explosiva de los ISQs y CUAD son determinantes
importantes para evaluar los corredores de esquí con R-LCA.
Marder y col.,[22] en un ensayo prospectivo aleatorizado de pacientes con R-LCA con injertos STG y
hueso-tendón-hueso (HTH), evidenciaron que la única diferencia entre los grupos fue
la disminución significativamente mayor en la fuerza muscular de los isquiotibiales
en las pruebas isocinéticas del grupo de injerto STG. De la misma forma, Aglietti
y col.,[23] al comparar las reconstrucciones con STG versus HTH, reportaron un retorno deportivo
de alto rendimiento significativamente mayor en R-LCA con HTH.[23] Así mismo, Oates y col.[24] demostraron que ambos injertos tienen valores promedio similares en el artrómetro
KT-1000 (Medmetric Co., San Diego, CA, EEUU) similares, y el índice de lesiones futuras
y de reintervenciones no presenta diferencia significativa. Sin embargo, seis lesiones
en las rodillas injertadas con tendón STG fueron roturas del injerto, mientras que
ninguna de las lesiones en las rodillas tratadas con HTH sufrió rerrotura, por lo
que recomiendan el uso de HTH como el estándar para la reconstrucción en esquiadores
de élite.
En 2020, Ekeland y col.[25] revisaron un total de 711 fallas del injerto con reconstrucción secundaria de LCA
en una cohorte de 14.201 sujetos, de los cuales el 19,8% eran esquiadores. La tasa
de revisión para los injertos HTH fue de 2,7% en comparación con 6,8% para los injertos
STG (p < 0,001); y el riesgo de revisión del injerto fue 1,8 veces mayor para STG que para
injertos HTH (p < 0,001), y 2,8 veces mayor para individuos de edad ≤ 18 años (p < 0,001).
De acuerdo con esto, los pacientes jóvenes con alto desempeño deportivo se deben reconstruir
con injertos del tendón rotuliano. En pacientes mayores que exigen una menor demanda
de sus LCAs, pero desean continuar participando en actividades de riesgo, se reconstruyen
utilizando un injerto STG, sin hacer diferencia en cuanto a sexo. En relación con
los pacientes que presentan fisis abierta, para evitar las lesiones asociadas a la
inestabilidad, la recomendación es reconstruir el LCA con STG evitando el cierre fisiario
anticipado, teniendo en consideración el alto riesgo de rerroturas que este grupo
etario presenta, a pesar de una técnica quirúrgica adecuada.[24]
[25]
Programas de prevención de lesiones y retorno deportivo
Programas de prevención de lesiones y retorno deportivo
Desde inicios de los años 1990, se ha postulado que ciertos programas de entrenamiento
enfocados en mejorar la fuerza y el control neuromuscular de los estabilizadores activos
de rodilla podrían ser efectivos en reducir el riesgo de lesión. Van Mechelen y col.[26] postularon una “Secuencia de la Prevención de Lesiones Deportivas”, en la que el
estudio de la incidencia de lesiones, los mecanismos lesionales, la creación de programas
de prevención y la evaluación de resultados crean un círculo virtuoso en el cual se
van ajustando las medidas de prevención a los nuevos desafíos que presenta el deporte,[27] pero que a menudo es difícil de probar su efectividad.[28] Basándose en este modelo, son múltiples los programas que han intentado demostrar
su efectividad en la prevención de lesiones del LCA.
El 2015, Donnell-Fink y col.[29] realizaron un metaanálisis en que comparan 12 programas de prevención de lesiones
del LCA con un total de más de 17 mil deportistas, en un grupo en el que no se incluían
esquiadores, y concluyeron que estos disminuirían en un 51% el riesgo de lesión del
LCA. En 1995, Ettlinger y col.[8] publicaron los primeros resultados del programa de prevención de lesiones del Grupo
de Investigación de Seguridad en el Esquí en Vermont, EEUU. En dicho estudio, evidenciaron
un 63% de disminución en la incidencia de lesiones del LCA tras la implementación
de un programa de entrenamiento y educación a pisteros y patrullas que trabajaban
para un centro de esquí.
Actualmente, existe consenso en que la confección de un programa de entrenamiento
específico, ya sea para prevención o previo al reintegro deportivo, debe estar dirigido
a aumentar la fuerza y el control neuromuscular de los estabilizadores dinámicos de
rodilla.[30]
[31] Fort-Vanmeerhaeghe y col.[32] sugieren concentrarse en la adquisición de siete habilidades de movimiento fundamentales:
estabilidad dinámica (principalmente asociada a perturbaciones y cambios de dirección);
resistencia a la fatiga; coordinación; velocidad/agilidad; fuerza; pliometría; y habilidades
específicas del deporte o disciplina del atleta. El diseño de dichos programas debe
respetar el principio de individualidad y presentar criterios de progresión claros
y motivantes.
La evaluación instrumentada del gesto deportivo y la implementación de pruebas de
control neuromuscular son útiles, tanto para el diseño de programas de entrenamiento
enfocados en la prevención de lesiones como para la confección de planes de retorno
deportivo postquirúrgico.[33]
[34] Dichas pruebas pretenden pesquisar gestos predictores de lesión como el valgo dinámico
y la presencia de asimetrías funcionales en extremidades inferiores, que muchas veces
pasan desapercibidas cuando no se les busca dirigidamente.[35] Instrumentos como el Vail Sport Test ([Figura 6]) han demostrado ser útiles para determinar la condición preparticipativa del esquiador
y como criterio de ingreso a programas de retorno deportivo en atletas operados.[33]
[36] Estas evaluaciones también resultan efectivas, siguiendo el modelo de Van Mechelen
y col.,[26] para evaluar la efectividad de los planes de prevención.
Fig. 6 Paciente realizando pruebas del Vail Sport Test como evaluación para retorno deportivo.
En la actualidad, existen múltiples planes de entrenamiento para prevención de lesiones
en esquiadores, y se destaca la iniciativa Skadefri/Get Set, del Comité Olímpico Internacional,
y el Oslo Sports Trauma Research Center, que compila series de ejercicios sencillos
en progresiones de tres niveles.[37]
Uso de órtesis para el retorno deportivo
Uso de órtesis para el retorno deportivo
A la fecha, existe escasa evidencia respecto a la potencial eficacia de las órtesis
funcionales y profilácticas en esquiadores; sin embargo, tres estudios[38]
[39]
[40] han apoyado el uso de estas en pacientes con R-LCA.
En un estudio realizado por Spitzenpfeil[38] se evaluó en tres esquiadores de elite la variación de sus tiempos de bajada en
una pista de eslalon con y sin el uso de una órtesis. Para esto, se pidió a los esquiadores
que usaran alternadamente la órtesis durante nueve bajadas. Los tiempos medidos demuestran
que no hubo diferencia estadísticamente significativa al usar la órtesis. Sin embargo,
la evaluación de la órtesis por parte de los esquiadores fue negativa en cuanto a
agilidad, velocidad del movimiento, y presión incómoda de esta sobre la piel.
Nemth y col.[39] evaluaron cambios electromiográficos en seis esquiadores de descenso expertos usando
órtesis funcionales diseñadas a medida. Todos sufrieron lesión previa del LCA: tres
habían sido sometidos a R-LCA, y cinco presentaban Lachman positivo. Si bien no encontraron
diferencias estadísticamente significativas en los resultados, los autores mencionan
que, con el uso de la órtesis, hubo cambios en la coordinación y activación muscular,
lo que podría contribuir a la estabilidad de la rodilla lesionada. Interesantemente,
todos los participantes reportaron sentirse más seguros y con mayor estabilidad con
el uso de la órtesis.
En 2006, un estudio prospectivo realizado por Sterret y col.[40] evaluó el uso de órtesis funcional en trabajadores de un centro de esquí que habían
sido sometidos a R-LCA. Se incluyeron 820 rodillas con seguimiento de hasta 6 años,
de las cuales un 31% utilizó órtesis. En este estudio, se observó un mayor riesgo
de lesión en el grupo sin órtesis (razón de probabilidades [RP]: 2.7; intervalo de
confianza [IC]: 1.2–4.9), así como un aumento en la necesidad de reoperación (RP:
3.9; IC: 1.2–12.3). Los autores concluyen que el no usar órtesis funcionales en pacientes
con R-LCA es un factor de riesgo independiente para una nueva lesión, y recomiendan
el uso de órtesis en pacientes con R-LCA. Esto se relaciona con una revisión realizada
por Negrín y cols.[41] el año 2017, en la cual se evalúa el uso de órtesis profilácticas y funcionales
en esquiadores, resultando en una disminución de rerroturas con el uso de órtesis
funcionales en pacientes sometidos a R-LCA ([Figura 7]).
Fig. 7 Paciente esquiador competitivo sometido a reconstrucción del LCA demostrando utilización
de órtesis funcional de rodilla.
Conclusión
El esquí es un deporte individual con alta tasa de rotura del LCA, debido a la gran
exigencia a la que se encuentran sometidas las rodillas. Lo anterior presenta un desafío
para el traumatólogo a la hora de plantear un manejo.
La mayoría de las lesiones del LCA en esquiadores son de resolución quirúrgica. En
particular, respaldándonos en la literatura expuesta, la recomendación de reconstrucción
en deportistas de élite, así como en pacientes jóvenes que pretenden mantener un alto
desempeño, debe ser con autoinjerto de HTH por su menor tasa de rerrotura, sin hacer
distinción por sexo. En los pacientes mayores, que sometan a menor carga las rodillas,
pero pretenden retomar la actividad deportiva de alta exigencia, se recomienda la
reconstrucción con autoinjerto de STG, debido a la menor morbilidad del sitio donante.
Finalmente, en pacientes con fisis abierta, ante la imposibilidad de uso de HTH por
el riesgo de cierre fisiario, se debe usar injerto autólogo de STG.
En relación con la prevención y rehabilitación de las lesiones del LCA, los distintos
programas de entrenamiento propuestos se basan en mejorar la fuerza y el control neuromuscular
de los estabilizadores dinámicos de la rodilla, evidenciando disminución significativa
de la incidencia de lesiones al relacionar la implementación de programas específicos,
así como la evaluación instrumentada del gesto deportivo y pruebas de control neuromuscular.
Durante la vuelta al esquí, se recomienda el uso de órtesis funcionales, pues se ha
demostrado que disminuyen el riesgo de rerrotura en los pacientes con R-LCA, no así
en los esquiadores sin lesiones previas, en quienes el uso de órtesis no cumple una
función protectora.
