Agitation und Aggression in der Psychiatrie

Akute Agitation und Aggression zählen mit einer Prävalenz mit über 10 % zu den häufigsten medizinischen Notfallsituationen in der Psychiatrie [1]. Fast jeder zweite Patient, der in eine psychiatrische Notaufnahme kommt, weist Symptome von Agitation auf. Im deutschsprachigen Raum wird unter Agitation in der Regel ein Syndrom verstanden, das durch psychomotorische Unruhe, Erregung und Gespanntheit gekennzeichnet ist und das von stillem Negativismus bis hin zur Hostilität reichen kann [2]. Diese können in wechselnder Ausprägung und in der Intensität rasch veränderlich vorliegen. Häufig wird weitgehend synonym, aber doch mit etwas anderem Schwerpunkt der Begriff (psychomotorischer) Erregungszustand verwendet, der vor allem durch eine ausgeprägte Antriebssteigerung sowie motorische Hyperaktivität gekennzeichnet ist. Sowohl Agitation als auch psychomotorischer Erregungszustand können schließlich mit Gereiztheit, Aggressivität und Kontrollverlust einhergehen. In der angloamerikanischen Literatur wird Agitation dagegen besonders durch ausgeprägte motorische oder verbale Hyperaktivität oder durch Reizbarkeit und unkooperatives Verhalten charakterisiert [3], ein Bild, das eher dem (psychomotorischen) Erregungszustand nach deutschem Verständnis entspricht. Konkrete Anzeichen von Agitation sind z. B. motorische Unruhe, Hin-und-Her-Gehen, intensives Gestikulieren, laute Sprache mit Drohgebärden, Reizbarkeit, Impulsivität sowie mangelnde Kooperation. Die Übergänge zwischen Agitation und Aggression sind fließend. Mündet Agitation in Aggression, kann sich daraus eine akute Gefährdung des Patienten oder seines sozialen Umfelds entwickeln [4]. Aggression umfasst jegliche Form von verbalem, nonverbalem oder körperlichem Verhalten, das für den Patienten selbst, für andere Personen oder für deren Eigentum bedrohlich ist. Agitiertes Verhalten führt häufig zu Aggression und Gewalt. Bei psychiatrischen Patienten wird in bis zu über 80 % der Gewaltdelikte agitiertes Verhalten beobachtet. Insbesondere unbehandelte, junge, männliche Patienten mit Psychosen gelten als Hochrisikogruppe, vor allem, wenn komorbider Substanzmissbrauch hinzukommt [5].

Der Umgang mit agitierten Patienten in der Psychiatrie hat sich in den vergangenen Jahren nachhaltig verändert [6]. Im Fokus steht heute die Deeskalation, die bei Bedarf mit einer symptomatischen medikamentösen Therapie verbunden ist. Das Ziel jeder Deeskalationsmaßnahme ist es, Gespanntheit, innere Unruhe und Erregtheit zu reduzieren und aggressive Verhaltensweisen oder psychische oder physische Beeinträchtigungen oder Verletzungen eines Menschen durch Aggression oder Gewalt zu vermeiden. Deeskalation ist vor allem dann erfolgversprechend, wenn sie frühzeitig erfolgt. Deeskalation wird in vielen psychiatrischen Einrichtungen noch zu selten geübt und eingesetzt. Ziel ist es, deeskalierendes Verhalten als prinzipielle Arbeitsgrundhaltung im Umgang mit Patienten zu etablieren und nicht förderliche Einstellungen, Regeln und Gewohnheiten zu verändern. Dadurch kann Agitation reduziert und Aggression und Gewalt können vermieden werden.

Führt die nichtmedikamentöse Deeskalation mit Verhaltens- und Umgebungsmodifikation zu keiner ausreichenden Beruhigung des Patienten, ist eine pharmakologische Behandlung der Agitation und Aggression als Notfalltherapie erforderlich. Wesentliches Ziel bei akut agitierten bzw. aggressiven Patienten ist nicht die Kausalbehandlung der zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankung, sondern vielmehr eine rasche und sichere Sedierung („rapid tranquilization“), um die mit der Störung verbundenen Verhaltensauffälligkeiten besser kontrollieren zu können. Falls die Situation es erlaubt, sollten bei der Wahl des Medikaments und der Applikationsform die individuellen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt werden, um eine weitere Therapiebereitschaft des Betroffenen nicht zu gefährden. Ist der Patient zu einer oralen Einnahme bereit, sollte diese leitliniengerecht vor einer I.m.- oder I.v.-Applikation bevorzugt werden [7] [8]. In Ausnahmesituationen ist auch parenteral applizierbare Antipsychotika zurückzugreifen. In einer aktuellen Übersichtsarbeit werden in dieser Ausgabe der Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie Vor- und Nachteile der derzeit verfügbaren parenteralen Antipsychotika vergleichend diskutiert. Dies ermöglicht eine individualisierte Behandlung der Betroffenen mit Fokus auf Wirksamkeit und Verträglichkeit [9].

Prof. Dr. med. M. Schmauß

Prof. Dr. med. F.-G. Pajonk

• Literatur

• 1 Zeller SL, Rhoades RW. Systematic reviews of assessment measures and pharmacologic treatments for agitation. Clin Ther 2010; 32: 403-425
• 2 Allen MH, Curriere GW, Carpenter D et al. Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies. The expert consensus guidelines series. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract 2005; 11 (Suppl. 01) 5-108
• 3 Lindenmayer JP. The pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl. 14) 5-10
• 4 Gates DM, Ross CS, McQueen L. Violence against emergency department workers. J Emerg Med 2006; 31: 331-337
• 5 Amore M, Menchetti M, Tonti C et al. Predictors of violent behavior among acute psychiatric patients: clinical study. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 62: 247-255
• 6 Richter D. Strategie zur Vermeidung von Zwangsmaßnahmen. Deeskalation von Konfliktsituationen. Psych Pflege 2014; 20: 221-225
• 7 Messer T, Pajonk FG, Müller MJ. Pharmakotherapie von psychiatrischen Akut- und Notfallsituationen. Nervenarzt 2015; 86: 107-1110
• 8 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN). SR-Praxisleitlinie Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie. Steinkopf vErlag; 2010 Online: www.dgppn.de/publikationen/leitlinien/html Stand: 15.08.2015
• 9 Utzerath G, Reske D, Gouzoulis-Mayfrank E. Parenteral applizierbare Antipsychotika bei Agitation und Aggression. Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 665-675