Avaliação da concordância interobservador das classificações de Fraser e Blake & McBryde para joelho flutuante^[*]

Resumo

Objetivo Avaliar a concordância interobservador de duas classificações para joelho flutuante: Fraser e Blake & Mcbryde.

Método Trinta e dois observadores, subdivididos de acordo com o grau de titulação (26 médicos residentes e seis médicos ortopedistas especialistas em trauma ortopédico) classificaram 15 fraturas de fêmur e tíbia ipsilaterais. A concordância interobservador foi avaliada pelo coeficiente Kappa.

Resultado Ao avaliar a concordância entre os 9 R1, obteve-se índice Kappa para classificação de Fraser de 0,58 e para a classificação de Blake & McBryde de 0,46. Entre os 7 R2, obteve-se índice de 0,59 para a classificação de Fraser e 0,51 para a classificação de Blake & McBryde. Entre os 10 R3, o índice de concordância foi maior para as duas classificações: 0,72 para a classificação de Fraser e 0,71 para a de Blake & McBryde. Considerando os 3 grupos (R1, R2, R3) como um só grande grupo, calculou-se o índice Kappa geral, que teve como resultado 0,63 para a classificação de Fraser e 0,56 para a classificação de Blake & McBryde. No grupo dos traumato-ortopedistas especialistas em joelho, por sua vez, obteve-se uma concordância para a classificação de Blake e McBryde de 0,597 e para a de Fraser de 0,843.

Conclusão Comparativamente, as duas classificações apresentaram grau de concordância fraco a moderado. A classificação de Fraser teve melhor concordância em ambos os grupos. A concordância foi maior quando se avaliou médicos ortopedistas especialistas em trauma ortopédico.

Palavras-chave

fraturas da tíbia/classificação - estudos de validação - avaliação

Introdução

Joelho flutuante é um termo que faz referência a fraturas ipsilaterais de fêmur e tíbia. É decorrente de traumas de alta energia, como os acidentes de trânsito,[1] tendo especial importância, em nossa realidade, os acidentes motociclísticos. Embora sua exata incidência seja desconhecida, sabe-se que é uma condição, em geral, rara. No entanto, observa-se um crescimento do número de casos de joelho flutuante no últimos anos, o que se manifesta proporcionalmente ao aumento da quantidade de pacientes acometidos por traumas de alta energia.[2]

Em decorrência do seu mecanismo de trauma (alta energia), os episódios de joelho flutuante, muitas vezes, são associados a outras injúrias de importância traumato-ortopédica, como fraturas em outros sítios ou lesões ligamentares de joelho. Além disso, pelo mesmo motivo, pode haver também injúrias ameaçadoras a vida, como traumas cranioencefálicos, torácicos ou abdominais.[2] A gravidade dessas lesões se reflete na mortalidade, que varia de 5 a 15%, segundo a literatura. Estudos mostram ainda grande número de fraturas expostas (59–67% dos casos) e elevada quantidade de casos (20–30%) que necessitem de amputação.[3]

Assim, muitas vezes, em casos de instabilidade, fraturas articulares complexas ou lesões graves de tecidos moles, os princípios do controle de danos ortopédicos podem ser a solução mais segura inicialmente. Dessa forma, a fixação definitiva, a qual em geral requer longo tempo cirúrgico, necessita ser postergada até que as condições sejam melhores para o paciente.[4]

É importante frisar também que diversas complicações associadas aos casos de joelho flutuante são relatadas, tais como infecções, perda excessiva de sangue, embolia gordurosa, retardo de consolidação, pseudoartrose, rigidez articular, hospitalização prolongada e inabilidade de sustentar peso.[1]

Para que possa ser estabelecido tratamento, assim como em diversas outras lesões na traumatologia, é de suma importância que haja uma adequada classificação de cada caso. Os sistemas de classificação têm os propósitos de facilitar a comunicação entre os médicos, ajudar na documentação e na pesquisa, estimar prognóstico, e orientar terapêutica.[5]

Em seu artigo original, Blake & McBryde, os primeiros a descreverem o quadro de joelho flutuante, elaboraram a primeira classificação. Eles dividiram a referida lesão traumatológica em tipos I, quando ambas as diáfises são fraturadas (joelho flutuante verdadeiro), IIA, quando há fraturas envolvendo a articulação do joelho, e IIB, quando as fraturas envolvem a articulação do quadril ou a do tornozelo.

Em 1978, Fraser et al.,[6] por sua vez, classificaram de forma diferente, dividindo-o em tipos I (ambas as diáfises acometidas), IIA (fraturas da diáfise do fêmur e do platô tibial), IIB (fraturas da diáfise da tíbia e do fêmur distal intra-articular), e IIC (fraturas intra-articulares de joelho em fêmur e em tíbia).

Nesse intuito, objetivou-se com o presente estudo avaliar a concordância interobservador das duas classificações mais conhecidas para joelho flutuante - Fraser e Blake & McBryde - com o intuito de analisar o grau de confiabilidade dessas classificações.

Métodos

O presente estudo tem caráter transversal, observacional e quantitativo. O estudo epidemiológico é dito transversal quando fator e efeito são observados num mesmo momento histórico. Em estudos observacionais não existe manipulação alguma do fator de estudo por parte do pesquisador. Foram utilizadas radiografias nas incidências anteroposterior e perfil de pacientes atendidos no hospital, no período compreendido entre janeiro e maio de 2013, com fraturas ipsilaterais de tíbia e fêmur, contabilizando ao todo 25 fraturas, as quais, após os critérios de exclusão, resumiram-se a 15. O critério de exclusão foi a documentação radiográfica inadequada, como radiografias de qualidade ruim ou incompletas.

As radiografias foram organizadas aleatoriamente e, com elas, foi preparada uma apresentação de slides em Power Point (Microsoft Corp., Redmond WA, EUA). Esse teste foi aplicado com 26 residentes de traumatologia e ortopedia da nossa instituição. Entre os testados, havia residentes do 1°, 2° e 3° anos, sendo 9 R1, 7 R2 e 10 R3. A aplicação do teste ocorreu durante sessão teórica de que participam semanalmente (residência integrada de ortopedia e traumatologia). No ato da avaliação, cada residente recebeu uma gravura ilustrativa contendo as duas classificações (Fraser e Blake & McBryde) e um gabarito para assinalar o subtipo que julgava correspondente a cada um dos casos. Para cada caso exibido, havia um tempo máximo de 2 minutos para as respostas.

Posteriormente, o mesmo teste foi aplicado com seis traumato-ortopedistas especialistas em joelho. A avaliação com os especialistas ocorreu nas mesmas condições que a realizada com os residentes no que diz respeito ao tempo e à sequência das radiografias.

Para avaliar o grau de concordância, utilizamos o índice estatístico de Kappa, segundo a interpretação de Landis e Koch (< 0 = sem concordância; 0,0–0,20 = ligeira concordância; 0,21–0,40 = fraca; 0,41–0,60 = moderada; 0,61–0,80 = substancial; ≥ 0,81 = excelente).[7] Este é um coeficiente de concordância que corrige o erro devido ao acaso e é usado para determinação da variação intra e interobservador, sendo utilizado quando dois observadores classificam separadamente uma amostra de objetos empregando a mesma escala de categoria.[8]

Os prontuários e as correspondentes radiografias utilizadas no presente trabalho foram provenientes do Núcleo de Arquivo Médico (NUAME) do IJF.

O projeto foi enviado à aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos) sob o número 87963018.2.0000.5047. O estudo foi informado aos pacientes e aos observadores e solicitado um termo de consentimento.

Resultados

Ao avaliar a concordância entre os 9 R1, obteve-se um índice de Kappa para a classificação de Fraser de 0,58 e para a classificação de Blake & McBryde de 0,46. Entre os 7 R2, obteve-se índice de Kappa de 0,59 para a classificação de Fraser e 0,51 para Blake & McBryde. Entre os 10 R3, o índice de concordância foi maior para as duas classificações: 0,72 para a classificação de Fraser e 0,71 para a de Blake & McBryde. Considerando os 3 grupos (R1, R2, R3) como um só grande grupo, calculou-se o índice de Kappa geral, que teve como resultado 0,63 para a classificação de Fraser e 0,56 para a classificação de Blake & McBryde ([Tabela 1]).

Tabela 1

ANO DE RESIDÊNCIA	NÚMERO DE RESIDENTES	CLASSICAÇÃO DE FRASER	CLASSICAÇÃO DE BLAKE & MCBRYDE
1°	9	0,58	0,46
2°	7	0,59	0,51
3°	10	0,72	0,71

No grupo dos traumato-ortopedistas especialistas em joelho, por sua vez, obteve-se concordância para a classificação de Blake & McBryde de 0,597 e para a de Fraser de 0,843 ([Tabela 2]).

Tabela 2

NÚMERO DE ESPECIALISTAS	CLASSICAÇÃO DE FRASER	CLASSICAÇÃO DE BLAKE & MCBRYDE
6	0,597	0,843

Discussão

As classificações em ortopedia e traumatologia são ferramentas que auxiliam a uniformizar uma linguagem internacional na abordagem das lesões. A proposta da adoção de um sistema de classificação passa por sua capacidade de reprodutibilidade, simplicidade e facilidade de memorização, ajudando na escolha da adequada terapêutica e na predição prognóstica da lesão.[9]

Acredita-se que este é o primeiro estudo que avalia o grau de concordância entre as classificações mais utilizadas para joelho flutuante. O achado mais importante deste estudo foi que a classificação de Fraser apresentou maior grau de concordância em relação à classificação de Blake & McBryde tanto entre residentes quanto entre ortopedistas. Além disso, a única concordância excelente para joelho flutuante foi a classificação de Fraser entre ortopedistas especialistas em joelho (K = 0,843).

Diferentemente de outros estudos que compararam a concordância entre classificações bastante populares em ortopedia como a de Lauge-Hansen e Weber para fraturas do tornozelo[10]; Neer para fratura do úmero proximal[11]; e Garden para fraturas de colo femoral,[12] que obtiveram fraca concordância segundo o índice Kappa, este estudo mostrou que todos os grupos, inclusive em residentes do primeiro ano, obteve-se um patamar pelo menos moderado de concordância para ambas as classificações avaliadas. Este dado reforça a reprodutibilidade tanto da classificação de Fraser quanto de Blake & McBryde.

A importância da classificação em ortopedia e, mais especificamente, nos casos de joelho flutuante pode ser representada no estudo de Demirtas et al.,[13] que, utilizando a classificação de Blake & McBryde, demonstrou que fraturas associadas, e taxa de complicações e de qualidade de vida podem ser estimadas a partir da classificação. Portanto, uma acurácia ao classificar casos de joelho flutuante pode ter valor na busca de determinadas lesões associadas e ter valor prognóstico.

Apesar de algumas publicações apontarem que a classificação de Blake & McBryde ter sido evidenciada como a mais reconhecida e mais utilizada,[14] a opinião dos autores é que a classificação de Fraser deve ser eleita em casos de joelho flutuante. Isso se deve ao fato de que além de ser mais reprodutível, conforme exposto nos resultados, diversos estudos apontam para a presença de fratura intra-articular como um dos principais fatores prognósticos,[15] [16] [17] [18] e a classificação de Fraser oferece um maior detalhamento do traço intra-articular.

Para minimizar o risco de viés, utilizamos o método de Kappa. No entanto, ressaltamos como limitação do estudo a amostra de ortopedistas especialista em joelho ser menor do que a de residentes, o que dificulta uma comparação de concordância entre esses grupos. Podemos citar como outra limitação a não realização de comparação intraobservador. Para finalizarmos, a amostras de casos (N) poderia ser mais expressiva.

Conclusão

A única concordância excelente para joelho flutuante foi a classificação de Fraser entre ortopedistas especialistas em joelho. Uma concordância substancial foi obtida entre residentes do terceiro ano de ortopedia tanto para as classificações de Fraser quanto para a de Blake & McBryde. Todas as demais avaliações de concordância entre os grupos avaliados foram consideradas moderadas.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^* Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil.

Suporte Financeiro

Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

• Referências

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Publication History

Received: 08 December 2019

Accepted: 17 March 2020

Article published online:
02 October 2020