Consolidação dos tubérculos na artroplastia reversa do ombro após fratura proximal do úmero: Existe melhoria nos resultados funcionais?

Resumo

Objetivo Comparar os resultados funcionais entre pacientes com fratura complexa do úmero proximal submetidos a artroplastia reversa com tubérculos consolidados e tubérculos não consolidados. O objetivo secundário foi determinar a taxa de consolidação dos tubérculos com este tipo de prótese.

Métodos Estudo de tipo coorte, retrospectivo, com coleta prospectiva de dados. No total, 28 pacientes cumpriram os critérios de inclusão: idade superior a 65 anos, prótese reversa do ombro por fratura complexa do úmero proximal (3 ou 4 partes, segundo Neer), e tempo de seguimento mínimo de 24 meses. Aos seis meses, todos os pacientes foram avaliados radiograficamente quanto à consolidação dos tubérculos e divididos em dois grupos: grupo com tubérculos consolidados e grupo com tubérculos não consolidados. A avaliação funcional realizou-se segundo o sistema de pontuação de Constant, da amplitude de movimento ativo, e da Escala Visual Analógica (EVA) à data da última consulta. Registaram-se todas as complicações.

Resultados A consolidação dos tubérculos ocorreu em 21 pacientes (76,3%). Verificou-se diferenças estatisticamente significativas no sistema de pontuação de Constant (p < 0.001), elevação anterior (p = 0.020), rotação interna (p = 0.001) e externa (p = 0.003), quando se comparou o grupo dos tubérculos consolidados com o grupo dos tubérculos não consolidados. Não houve diferenças significativas na EVA entre os 2 grupos.

Conclusão A consolidação dos tubérculos traduz uma melhoria dos resultados funcionais em pacientes submetidos a artroplastia reversa do ombro como tratamento de fraturas complexas do úmero proximal em idosos.

Palavras-chave

artroplastia reversa do ombro - consolidação dos tubérculos - fratura em idade geriátrica - fratura do úmero proximal

Introdução

Nos últimos 20 anos tem-se verificado um aumento da incidência das fraturas do úmero proximal (FUPs), representando 5% de todas as fraturas, sendo atualmente a terceira fratura mais frequente entre os idosos.[1] [2] Além disso, nesta população, as fraturas tendem a ser mais complexas, como fraturas em três ou quatro partes, e fraturas-luxações.[3] Estes dados demonstram que as FUPs representam um problema de saúde pública, com tendência a agravar à medida que a população envelhece.

Na maioria das FUPs, principalmente nas mais simples, o tratamento conservador permanece o tratamento de eleição, com bons resultados.[4] [5] Contudo, nas fraturas em três ou quatro partes em idosos, o tratamento ideal ainda é um tópico de debate. A decisão deve ser individualizada, dependendo das comorbidades, necessidades funcionais, qualidade do osso, e experiência do cirurgião.[6] Cada vez mais estudos sugerem que, nas fraturas com grande cominuição e em doentes com osso osteoporótico, a redução aberta e osteossíntese (RAO) e a hemiartroplastia (HA) não são recomendadas.[7] Nestes casos, a RAO está associada a elevadas taxas de necrose avascular da cabeça umeral, perda da redução e destruição da glenoide pelos parafusos. As HAs têm demonstrando resultados pouco animadores e imprevisíveis:[8] um estudo randomizado[9] demonstrou resultado funcional semelhante ao do tratamento conservador. A distribuição bimodal dos resultados das HA, em excelentes ou muito ruins, depende da consolidação dos tubérculos,[10] que geralmente está diminuída em pacientes com osso osteoporóticos e/ou fraturas cominutivas, ou seja, nos idosos.[11] [12]

Assim, as próteses reversas do ombro (PROs) têm ganho popularidade no tratamento destas fraturas, pois apresentam resultados mais consistentes e previsíveis.[8] Garrigues et al.[13] concluíram que os pacientes com PRO apresentam resultados funcionais superiores aos pacientes com HA. Como as PROs foram concebidas para não necessitarem do manguito rotador, nos estudos iniciais não havia preocupação com a consolidação dos tubérculos.[14] Contudo, tem-se verificado que a ausência do manguito rotador, principalmente do infraespinal e do redondo menor, está associada a piores resultados (diminuição da rotação externa). Alguns estudos subsequentes demonstraram que a consolidação dos tubérculos leva a resultados funcionais superiores, tanto nas PROs quanto nas HAs.[8] [15] [16] Apesar de haver consciência da importância da consolidação dos tubérculos na obtenção de melhores resultados funcionais, existem poucos estudos que demonstrem o impacto clínico para o doente.

O principal objetivo deste trabalho foi comparar os resultados funcionais entre pacientes com FUPs complexas submetidos a PRO com tubérculos consolidados e tubérculos não consolidados. O objetivo secundário foi determinar a taxa de consolidação dos tubérculos com este tipo de prótese.

Material e Métodos

Desenho do Estudo

Após aprovação pelo Conselho de Ética da instituição, foi desenvolvido um estudo tipo coorte, retrospectivo, com coleta prospectiva de dados, entre janeiro de 2011 e dezembro de 2015, no qual se pretendeu avaliar a consolidação dos tubérculos em doentes idosos submetidos a PRO por FUP. Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade ≥ 65 anos, submetidos a PRO por FUP complexa em 3 ou 4 partes, segundo Neer,[5] com ou sem luxação, e tempo de seguimento mínimo de 24 meses. Excluíram-se pacientes com cirurgia local prévia e tempo desde o evento traumático até cirurgia superior a quatro semanas. As cirurgias foram realizadas por dois ortopedistas seniores dedicados a patologias do ombro, após consentimento do paciente.

Durante o período de estudo, 46 pacientes foram submetidos a PRO por FUP. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 28 pacientes integraram este estudo ([Figura 1]).

Fig. 1 Pacientes incluídos no estudo após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão.

Técnica Cirúrgica

As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, em posição de “cadeira de praia”, por meio da via deltopeitoral. Foi utilizada sempre a mesma prótese (Aequalis-Reversed Fracture, Tornier, Edina, MN, EUA).

Intraoperatoriamente, foram mais uma vez avaliados os sinais de irreparabilidade da fratura: a) cominuição dos tubérculos; b) fragmentos indistinguíveis; c) osso osteoporótico; d) desvio acentuado da fratura com cominuição do calcar.

O tendão da longa porção do bicípite (LPB) e a sua goteira serviram de referências para a inserção dos tubérculos. Foram realizadas tenodese da LPB e excisão do tendão do supraespinal sistematicamente. A fixação dos tubérculos foi preparada nesta fase com passagem de quatro fios não absorvíveis (Ethibond no. 5, Ethicon, Somerville, Nova Jersey, USA), dois pelo tendão do infraespinal, e dois pelo redondo menor. Nas fraturas em quatro partes, dois fios adicionais foram passados pelo tendão do subescapular.

Após a preparação do canal, efetuou-se medição da altura da haste utilizando-se o calcar e a redução dos tubérculos como referências. Na ausência de calcar, foi avaliada a tensão das partes moles após a redução da prótese: tensão do músculo deltoide e tendão conjunto, assim como a distância entre o bordo superior do músculo peitoral maior e o acrômio, que deve ser de cerca de 5,6 cm.[17] Relativamente à versão da prótese foi usado o guia do sistema, tendo como referência o antebraço, utilizando 20° de retroversão para conferir maior estabilidade.[18]

A glenoide foi preparada, e os componentes definitivos foram colocados. As hastes foram cimentadas distalmente à região metafisária, permitindo uma fixação hibrida. Após a secagem do cimento, efetuou-se a redução da prótese, avaliou-se novamente a altura e a tensão das partes moles, e escolheu-se o tamanho do polietileno. As partes moles estavam devidamente tensionadas quando a luxação após a aplicação de forças axiais e laterais era difícil de conseguir.[19]

A fixação dos tubérculos foi realizada de acordo com a técnica descrita por Pascal Boileau,[20] utilizando os fios não absorvíveis colocados anteriormente e adicionando outros dois fios semelhantes passados através de dois furos realizados na diáfise umeral previamente à cimentação. Assim, após a redução dos tubérculos, os fios dos tendões infraespinal, redondo menor e subescapular fixam os tubérculos como cerclages horizontais, e os fios que passam na diáfise neutralizam a construção como duas bandas de tensão verticais (uma para cada tubérculo).

No pós-operatório, os pacientes mantiveram o membro imobilizado com suporte por três semanas, começando então movimentos pendulares. Movimentos de elevação e abdução só foram permitidos após seis semanas, iniciando de seguida reabilitação fisiátrica com o devido acompanhamento.

Avaliação Radiológica

A consolidação dos tubérculos foi avaliada radiograficamente utilizando as incidências em rotação neutra, interna e externa, e de perfil aos seis meses após a cirurgia.[11] Quando os tubérculos se encontravam acima do polietileno, estavam a uma distância superior a 1 cm da sua posição anatómica, ou não estavam presentes, considerou-se não haver consolidação dos tubérculos. Sempre que alguma dúvida subsistisse, foi pedida tomografia computorizada (TC) aos seis meses após a cirurgia como ferramenta adicional, o que permitiu avaliar a existência de continuidade óssea entre a diáfise e os tubérculos. A classificação das fraturas e a consolidação dos tubérculos foram determinadas por dois cirurgiões especialistas em cirurgia de ombro, e sempre que houvesse divergência de respostas foi pedida opinião a um terceiro cirurgião especialista em cirurgia de ombro.

Avaliação Funcional

Todos os pacientes foram avaliados com 2, 6 e 12 semanas, com 6 e 12 meses, e anualmente. Os resultados funcionais foram determinados por meio do sistema de pontuação de Constant (Constant Score, CS), do registo da amplitude de movimento ativo em elevação anterior (EA), abdução, rotação externa (RE) e interna (RI). A amplitude de movimento foi medida em graus com goniômetro, e as rotações, com o cotovelo junto ao corpo. Foi também avaliada a Escala Visual Analógica (EVA), e foram registadas as complicações intra e pós-operatórias. Os resultados dos pacientes com tubérculos consolidados e tubérculos não consolidados foram comparados.

Análise Estatística

Foram comparadas as médias do CS, da amplitude de movimento, e da VAS por teste não paramétrico U de Mann-Whitney, dada a dimensão amostral. Para as variáveis binomiais, foi usado o teste do qui-quadrado de Pearson, salvaguardando contagem em células igual ou superior a 5.

Resultados

Dados Epidemiológicos

Foram incluídos 28 pacientes, 22 (78.6%) do gênero feminino, e 6 (21.4%) do gênero masculino, com idade média de 70,1 anos (mínima: 65,2 anos; máxima: 89,8 anos). Obteve-se 5 fraturas em 3 partes e 23 em 4 partes. O tempo de seguimento médio foi de 58,4 meses (32,5 a 88,2 meses).

Consolidação dos Tubérculos

A consolidação ocorreu em 21 (75%) pacientes ([Figura 2]). No total, 3 pacientes apresentaram reabsorção dos tubérculos, e 4 tiveram migração dos tubérculos, representando um total de 7 (25%) pacientes com tubérculos não consolidados ([Figura 3]). A [Tabela 1] apresenta a distribuição das variáveis independentes pelos dois grupos.

Fig. 2 Tomografia computorizada demonstrando tubérculos consolidados.

Fig. 3 Radiografia demonstrando tubérculos não consolidados.

Tabela 1

Variável	Consolidação de tubérculos		Valor de p
	Sim (n = 21)	Não (n = 7)
Sexo feminino (%)	16 (76,2%)	6 (85,7%)	0,595*
Idade mediana[1] [mínima – máxima]	73,6 [60,2–82,1]	70,9 [60,7–89,8]	0,876**
Seguimento mediano (meses) [mínimo – máximo]	56,5 [33,2–88,2]	46,8 [32,5–73,1]	0,140**

Resultados Funcionais

A maioria dos pacientes (75.0%) estavam sem dor em repouso e durante as suas atividades diárias.

As diferenças nos resultados funcionais entre pacientes com tubérculos consolidados e não consolidados estão descritas na [Tabela 2]. Obtiveram-se diferenças estatisticamente significativas no CS, EA, RI e RE. As [Figuras 4] [5] [6] [7] [8] demonstram a distribuição das variáveis em estudo por esses 2 grupos.

Tabela 2

Avaliação funcional	Consolidação dos tubérculos		Valor de p
	Sim (n = 21)	Não (n = 7)
Pontuação de Constant	79,0 (5;0)	55,0 (11;0)	p < 0,001*
Elevação anterior	135,0° (46;0°)	90,0° (70;0°)	p = 0,02*
Abdução	105,0° (45;0°)	75,0° (60;0°)	p = 0,435
Rotação interna	60,0° (45;0°)	30,0° (0;0°)	p = 0,01*
Rotação externa	60,0° (32;5°)	30,0° (0;0°)	p = 0,03*
Escala Visual Analógica	1,0 (0;5)	1,0 (1;0)	p = 0,836

Fig. 4 Distribuição da pontuação de Constant por grupos (consolidação versus não consolidação).

Fig. 5 Distribuição da elevação anterior do ombro por grupos (consolidação versus não consolidação).

Fig. 6 Distribuição da abdução do ombro por grupos (consolidação versus não consolidação).

Fig. 7 Distribuição da rotação interna do ombro por grupos (consolidação versus não consolidação).

Fig. 8 Distribuição da rotação externa do ombro por grupos (consolidação versus não consolidação).

Na análise multivariada da influência potencial do gênero e/ou da idade nos resultados obtidos, constatou-se a não interferência com relevância estatística com relação ao CS (p = 0.630 e p = 0.868, respetivamente), EA (p = 0.157 e p = 0.853, respetivamente), abdução (p = 0.566 e p = 0.497, respetivamente), RI (p = 0.431 e p = 0.601, respetivamente), RE (p = 0.239 e p = 0.526, respetivamente), e VAS (p = 0.164 e p = 0.722, respetivamente). Contudo, isolando a consolidação como variável no modelo, apenas o CS (p < 0.001) e a RI (p = 0.002) mantiveram relação estatisticamente significativa.

Complicações

Não houve nenhum episódio de luxação ou instabilidade.

Verificou-se uma infeção superficial aguda, submetida a desbridamento, correspondendo a um dos casos de não consolidação dos tubérculos.

Discussão

O uso de PRO em pacientes com FUP está em crescimento, principalmente em idosos. Inicialmente, a longevidade destas próteses causava preocupação, mas os bons resultados verificados em estudos em médio e longo prazos tem ampliado o uso delas. Du et al.[21] verificaram que as PROs estavam associadas a um aumento significativo do CS e diminuição de reintervenções, quando comparado com as HAs. Klein et al.[16] também relataram melhoria no CS e um formulário curto de pesquisa em saúde. Em estudo prospectivo realizado por Bufquin et al.,[15] em que foram avaliados pacientes com FUPs complexas submetidos a PRO, foi concluído que a não consolidação dos tubérculos não implica necessariamente um mau resultado final. Torrens et al.[22] afirmam que os resultados clínicos são sobreponíveis, não dependendo da consolidação dos tubérculos. As PROs se baseiam nos princípios clássicos da prótese desenvolvida por Grammont: a) uma prótese semiconstritiva com ponto de fixação (fulcro) fixo, a partir do qual o deltoide realiza elevação do braço sem necessidade de recurso dos manguitos rotadores, e b) centro de rotação medializado e mais baixo, o que permite alongar o deltoide e assim diminuir a força necessária para realizar abdução do braço.[23] [24] Deste modo, percebe-se que as PROs podem demonstrar bons resultados mesmo sem a consolidação dos tubérculos. Apesar disto, estudos mais recentes sugerem que a integração dos tubérculos e o bom funcionamento dos manguitos rotadores apresentam um benefício funcional para os pacientes, com aumento da amplitude de movimento, particularmente das rotações. No nosso estudo, verificamos uma melhoria estatisticamente significativa na EA (127.5° versus 101.4), na RE (60° versus 30°), e na RI (64.8° versus 34.3°). Estes resultados reforçam os dados demonstrados encontrados na literatura. Lenarz et al.[25] descreveram uma EA de 139°, e uma RE de 27°, e Valenti et al.[26] relataram CS de 55, EA de 112°, abdução de 97°, e RE de 12.7°. Gallinet et al.[8] demonstraram EA de 104° e uma RE de 33°. Uma revisão sistemática recente resume bem os resultados destes estudos, concluindo que a consolidação dos tubérculos parece traduzir-se em resultados funcionais superiores, principalmente nas rotações.[27] Além disso, uma pequena melhoria na amplitude de movimento dos pacientes pode traduzir-se numa melhoria real na sua qualidade de vida. No nosso trabalho, verificamos que o aumento da mobilidade dos pacientes correspondeu à melhoria do CS (79 versus 55). Boileau et al.[28] resumem seu estudo afirmando não só que a consolidação dos tubérculos melhora a EA e a RE como também, a qualidade de vida dos doentes.

Com relação ao segundo objetivo do trabalho, verificamos consolidação dos tubérculos em 76.3% dos pacientes. Esta percentagem está de acordo com estudos mais recentes,[22] [29] [30] e é superior a trabalhos mais antigos. Boileau et al.[28] descrevem uma taxa de consolidação superior, de 84%, defendendo que a consolidação dos tubérculos nas PROs por fratura é um procedimento reprodutível mesmo em idosos. Também as próteses evoluíram, e a existência de próteses desenhadas especificamente para fraturas, com janela na região metafisária, permitem melhor integração e consolidação dos tubérculos.

Alguns estudos defendem a melhoria em todos os planos com a consolidação dos tubérculos.[29] Em nosso estudo, não tivemos melhoria significativa na abdução (106° versus 83°), mas esta foi superior nos pacientes com tubérculos consolidados. A EVA foi semelhante nos dois grupos, observando-se que a consolidação dos tubérculos não interfere na dor.

O procedimento demonstrou baixa incidência de complicações, com apenas uma infecção, completamente debelada com desbridamento e antibioterapia. Não se verificaram luxações, instabilidades ou lesões neurológicas.

As limitações deste trabalho são aquelas inerentes aos estudos retrospectivos. Além disso, o uso de testes não paramétricos, devido ao fato de a amostra ser relativamente pequena, não permite ampla discriminação na análise dos dados, apesar de os resultados obtidos serem estatisticamente significativos. São necessários mais estudos randomizados para comprovar definitivamente a superioridade dos resultados funcionais com a consolidação dos tubérculos.

Concluindo, nosso trabalho demonstrou superioridade no CS, EA, RE e RI quando a consolidação dos tubérculos foi conseguida, o que correspondeu a 78.6% dos casos.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Publication History

Received: 09 January 2019

Accepted: 15 August 2019

Article published online:
07 February 2020