CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2020; 55(02): 156-162
DOI: 10.1055/s-0039-3400520
Artigo Original
Básica
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revinter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Técnicas de antissepsia em procedimentos cirúrgicos ortopédicos: Um estudo comparativo[*]

Article in several languages: português | English
1  Universidade do Vale do Sapucaí, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, Brasil
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, Brasil
,
Mauro de Castro Carvalho
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, Brasil
,
Rafael Baroni Carvalho
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, Brasil
,
Célio Alves Ferraz
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, Brasil
,
Diba Maria S.T. Souza
1  Universidade do Vale do Sapucaí, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, Brasil
,
Taylor B. Schnaider
1  Universidade do Vale do Sapucaí, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, Brasil
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, Brasil
› Author Affiliations
Further Information

Endereço para correspondência

Eugênio César Mendes, MD, MSc
Universidade do Vale do Sapucaí
Avenida Tuany Toledo 470, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, 37550-000
Brasil   

Publication History

16 August 2018

08 January 2019

Publication Date:
07 February 2020 (online)

 

Resumo

Objetivo Comparar as técnicas de antissepsia utilizando clorexidina degermante associada a álcool etílico e a clorexidina alcoólica versus clorexidina degermante associada a clorexidina alcoólica, em procedimentos cirúrgicos ortopédicos.

Métodos Trata-se de um estudo clínico, primário, randomizado, analítico e de centro único, constituído por 170 pacientes ortopédicos submetidos a abordagem cirúrgica, alocados em 2 grupos aleatórios, nos quais foram testados clorexidina degermante + clorexidina alcoólica (grupo CDCA) e clorexidina degermante + álcool etílico a 70% + clorexidina alcoólica (grupo CDACA). Foram realizadas culturas nos meios manitol e eosina azul de metileno (EAM) de amostras colhidas nos períodos de pré-degermação (0), pós-degermação (1) e após a incisão suturada (2).

Resultados Em relação ao crescimento bacteriano nos meios de cultura manitol e EAM entre os grupos, em cada período de estudo (0, 1 e 2), não ocorreu diferença estatística significativa nesta pesquisa. Na avaliação do tipo de crescimento bacteriano nos meios de cultura manitol e EAM, também não foi constatada significância estatística entre os grupos.

Conclusão Não ocorreu diferença entre as técnicas utilizadas na antissepsia para prevenção de infecção de sítio cirúrgico em procedimentos ortopédicos, mas, ao final do trabalho, foi possível a elaboração de um protocolo de medidas para realização de prevenção infecciosa nesses procedimentos.


#

Introdução

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é um dos assuntos mais pesquisados e mais frequentemente associados às complicações operatórias, vitimando até um terço dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos em países de baixa e média renda.

Dados dos Centers for Disease Control and Prevention estimam que quase 500 mil dessas manifestações ocorrem a cada ano, o que representa quase 1/4 das infecções nosocomiais nos Estados Unidos anualmente.[1]

No Brasil, apesar de não haver dados sistematizados, as ISCs são apontadas em terceiro lugar entre as causas de infecção, sendo encontradas em aproximadamente 14% a 16% dos pacientes hospitalizados. Além dos prejuízos físicos, psicológicos e financeiros aos pacientes acometidos, as ISCs podem prolongar a estadia do paciente em média de sete a onze dias, além de aumentar a chance de readmissão hospitalar, cirurgias adicionais, e, consequentemente, elevar exorbitantemente os gastos assistenciais com o tratamento, que podem chegar a US$1,6 bilhão anuais.[2] [3]

Revisões bibliográficas nos trazem dados históricos sobre a antissepsia, com procedimentos rudimentares, evidentemente longe de serem seguros e eficazes, como aqueles hoje conhecidos.[4] Em uma revisão sistemática, Lee et al[5] concluíram que compostos à base de clorexidina são mais eficazes na antissepsia do sítio cirúrgico do que o iodo, e resultam em economias significativas de custos.

Mears et al,[6] Swenson et al,[7] Saltzman et al,[8] e Savage e Anderson[1] conseguiram comprovar a maior eficácia da clorexidina com relação ao iodo. Reichel et al[9] realizaram estudo comprovando a eficácia da associação álcool + clorexidina na antissepsia cutânea.

É consenso que a eficácia da preparação cutânea para realização do ato operatório tem impacto direto na ocorrência de ISC, e depende tanto do antisséptico utilizado quanto do método de aplicação. Contudo, não está claro qual antisséptico ou associação a ser usado, o tempo de ação, a metodologia utilizada na aplicação, ou o momento em que a antissepsia cutânea deve ser realizada. Por este motivo, o presente trabalho tem como objetivo comparar a eficácia da clorexidina degermante associada a álcool etílico e a clorexidina alcoólica versus clorexidina degermante associada a clorexidina alcoólica, e, assim, avaliar qual é a melhor forma de preparo da pele para procedimentos cirúrgicos ortopédicos em relação ao crescimento bacteriano e ao tempo cirúrgico.


#

Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo clínico, primário, randomizado, prospectivo, analítico, simples-cego e de centro único, com o propósito de comparar as técnicas de antissepsia utilizando clorexidina degermante associada a álcool etílico e a clorexidina alcoólica, em procedimentos cirúrgicos ortopédicos. Os dados foram coletados no centro cirúrgico e no laboratório de pesquisa de um hospital de alta complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Após aprovação pelo Comitê de ética em Pesquisa em 9 de maio de 2017 (parecer 2.054.709), o estudo foi realizado no período compreendido entre junho e novembro de 2017, conforme descrito a seguir.

Para o estudo, foram selecionados 190 pacientes segundo os critérios de elegibilidade, e chegou-se a uma amostra de 170 pacientes que seriam submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos.

Os critérios de inclusão no estudo foram: pacientes de ambos os gêneros; maiores de 18 anos; submetidos a todos os procedimentos cirúrgicos ortopédicos eletivos; que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão foram: pacientes submetidos a cirurgias de urgência/emergência; com histórico conhecido de alergia à clorexidina, ou que apresentaram algum tipo de reação cutânea ou sistêmica durante a aplicação do produto; com lesões de pele vigentes; oriundos do Centro de Tratamento Intensivo; que apresentaram fratura exposta no momento do atendimento inicial; e que utilizavam fixador externo para estabilização das fraturas. Também foram excluídos casos de óbito no pré-operatório e de perda de material.

Pacientes que preencheram os critérios de elegibilidade foram separados, por meio de uma tabela de números aleatórios gerada pelo site http://www.randomization.com (n° 25432, em 8 de maio de 2017), em dois grupos: clorexidina degermante associada a álcool etílico a 70% e a clorexidina alcoólica (CDACA), e clorexidina degermante associada a clorexidina alcoólica (CDCA). Foram seguidas as medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa),[3] e os pacientes submetidos a cirurgias eletivas de grande porte, ou nos quais foram utilizados implantes ortopédicos durante o procedimento cirúrgico, foram devidamente preparados para o procedimento cirúrgico tomando, com 2 horas de antecedência, banho de corpo inteiro com a utilização de clorexidina 4%. Já os pacientes submetidos a cirurgias eletivas de pequeno e médio porte utilizaram apenas sabonete neutro no banho de corpo inteiro. Exceções quanto ao banho de corpo inteiro foram feitas para os pacientes que utilizavam imobilizações gessadas devido ao fato de que, ao retirar a imobilização para o banho, isso causaria dor, desconforto e riscos, como perfuração da pele pela fratura.

Uma vez no centro cirúrgico, os pacientes receberam, de acordo com as descrições do protocolo de antibioticoprofilaxia, cefazolina 2g endovenosa (EV) diluída em um frasco de 250 mL de cloreto de sódio a 0,9%, iniciada 30 minutos antes do início do procedimento, e 1g EV de 8h em 8h por 24h no pós-operatório. Também foi realizado exame de glicemia do paciente no pré-operatório, sendo colhido 30 minutos antes do início do procedimento, com nova coleta após o término da cirurgia. Pacientes que apresentavam pelos nos locais da incisão foram submetidos a procedimento de tricotomia com a utilização de tricotomizador da marca 3M (Maplewood, MN, EUA), sendo utilizadas lâminas descartáveis para cada paciente, conforme as medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde da Anvisa.[3]

Após a realização do procedimento anestésico, foram iniciadas as coletas das amostras da microbiota da pele do paciente, com auxílio de swab estéril em local previamente estipulado, no sítio cirúrgico, com extensão de 16 cm2, utilizando-se um campo de papel previamente recortado e esterilizado na Central de Esterilização, para isolar a região demarcada.

Os materiais coletados foram colocados em um tubo de ensaio com 1 mL de solução fosfatada tamponada, e encaminhados para o laboratório de pesquisa, onde foram semeados em uma placa com meio de cultura manitol e outra placa com meio de cultura eosina azul de metileno (EAM) para todos os momentos da coleta.

Todos os tubos de ensaio em que foram armazenadas as amostras colhidas, assim como as placas de cultura, foram numerados de acordo com cada paciente, seguindo sequencialmente os números de 1 a 170. Os tempos cirúrgicos de coleta foram identificados pelos números 0, 1 e 2, sendo que o número 0 corresponde aos materiais coletados na pré-degermação, o número 1, aos materiais coletados no tempo pós-degermação com clorexidina degermante 4%, seguido pela retirada do excesso com compressa seca ou embebida com álcool etílico a 70%, e o número 2, aos materiais coletados ao final do ato operatório ([Figura 1]).

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Fig. 1 Figuras ilustrando os tempos de coleta das amostras. (A) Paciente após ser anestesiado, com o membro a ser operado isolado com campos; (B) Coleta de amostra antes da degermação; (C) Realizada degermação com clorexidina degermante e retirado o excesso; (D) Coleta de amostra após a degermação; (E) Coleta de amostra ao final da cirurgia, após a sutura da ferida operatória, em ambiente ainda estéril.

Em ambos os grupos, foi coletada amostra da região a ser operada antes de proceder à degermação (tempo 0) com clorexidina degermante 4% por um prazo de 5 minutos, sendo utilizada uma compressa simples, estéril e embebida em álcool 70% para retirar o excesso no grupo CDACA, e uma compressa simples, estéril e seca para retirar o excesso no grupo CDCA, efetuando movimento de proximal para distal no membro, apenas uma vez.

Após a degermação, foi coletada amostra estéril com a mesma técnica na área anteriormente estudada, seguida de antissepsia com clorexidina alcoólica e colocação de campos (tempo 1). Ao final do procedimento cirúrgico (incisão suturada), com o paciente ainda em ambiente estéril, foi colhida a amostra com a mesma técnica, no mesmo local demarcado (tempo 2). As amostras foram acondicionadas, separadamente, em tubos de ensaio com 1 mL de solução fosfatada tamponada e encaminhadas ao laboratório para análise.

Após 48 horas de o material ser semeado, os meios de cultura foram avaliados, e observou-se o crescimento ou não de microrganismos. Nos casos em que ocorreu, foi contado o número de colônias e identificadas bactérias Gram positivas (Staphylococcus aureus e não aureus) e Gram negativas. Foram comparados os meios de cultura pré-degermação, pós-degermação e ao final do procedimento tanto para o meio manitol quanto para o meio EAM, e avaliou-se se o número de colônias reduziu, se manteve igual, ou aumentou após a degermação. Quando houve crescimento nos meios de cultura identificados no tempo 2 (após incisão suturada), as placas foram lacradas com fita adesiva e encaminhadas ao laboratório de análises clínicas para realização de antibiograma. Dessa forma, todos os integrantes da casuística foram avaliados com relação à eficácia da antissepsia, assim como, quanto a quais microrganismos cresceram nas culturas realizadas.

Os dados foram tabulados em planilhas do programa Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) e submetidos a análise estatística. Para a análise do teste de Qui-quadrado foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp. Armonk, NY, EUA), versão 20.0.0, com nível de rejeição da hipótese de nulidade fixado em 5% (p ≤ 0,05). Para as variáveis numéricas, utilizou-se estatística descritiva, com cálculos da média e mediana.


#

Resultados

O presente estudo compara a antissepsia realizada no Serviço de Ortopedia e Traumatologia utilizando clorexidina degermante associada a álcool etílico a 70% e a clorexidina alcoólica versus clorexina degermante associada a clorexidina alcoólica. Para o presente estudo, 170 pacientes foram elegíveis para serem submetidos a abordagem cirúrgica, sendo separados em dois grupos de 85 pacientes cada: CDACA e CDCA. Durante a coleta, houve contaminação do material semeado em quatro placas sequenciais, em procedimento executado pelo mesmo residente, o que justificou a coincidência. Dessa forma, as placas foram eliminadas, e os pacientes foram excluídos do trabalho. Ao total, foram excluídos 4 pacientes, curiosamente sendo 2 de cada grupo, totalizando 166 pacientes divididos em 2 grupos de 83 pacientes cada.

Em relação ao crescimento bacteriano nos meios de cultura manitol e EAM entre os grupos, em cada tempo de estudo (0, 1 e 2) foi evidenciada significância entre os grupos no tempo 0 ([Tabela 1]), mas neste tempo não houve qualquer tipo de intervenção, ou seja, não houve relevância para o presente estudo. Nos demais tempos não houve significância estatística, ou seja, não houve diferença no resultado entre os diferentes métodos de aplicação ([Tabela 2]).

Tabela 1

Manitol

Grupo

CDACA

CDCA

Total

n

%

n

%

n

%

Tempo 0–

Pré-degermação

Não cresceu

6

7,3

16

19,3

22

13,3

Cresceu

77

92,7

67

80,7

143

86,7

Total

83

100,0

83

100,0

166

100,0

Tempo 1–

Pós-degermação

Não cresceu

52

62,7

43

51,8

94

57,0

Cresceu

31

37,3

40

48,2

71

43,0

Total

83

100,0

83

100,0

166

100,0

Tempo 2–

após incisão suturada

Não cresceu

52

62,7

51

61,4

103

62,0

Cresceu

31

37,3

32

38,6

63

38,0

Total

83

100,0

83

100,0

166

100,0

Tabela 2

Eosina azul de metileno

Grupo

CDACA

CDCA

Total

n

%

N

%

n

%

Tempo 0–

pré-degermação

Não cresceu

67

80,7

62

74,7

128

77,6

Cresceu

16

19,3

21

25,3

37

22,4

Total

83

100,0

83

100,0

165

100,0

Tempo 1–

pós-degermação

Não cresceu

77

92,7

73

88,0

149

90,3

Cresceu

6

7,3

10

12,0

16

9,7

Total

83

100,0

83

100,0

165

100,0

Tempo 2–

após incisão suturada

Não cresceu

75

90,4

74

89,2

149

89,8

Cresceu

8

9,6

9

10,8

17

10,2

Total

83

100,0

83

100,0

166

100,0

O tipo de crescimento bacteriano nos meios de cultura manitol e EAM e o tipo de bactéria que cresceu após incisão suturada não dependeram do método de aplicação ([Tabelas 3] e [4]).

Tabela 3

Bactérias

Grupo

CDACA

CDCA

Total

n

%

N

%

n

%

Não cresceu

49

59,1

43

51,8

92

55,4

CGP

29

35,8

31

37,4

60

36.1

BGN

2

2.4

2

2,4

4

2.4

CGP e BGN

3

3,6

7

8,4

10

6,1

Total

83

100,0

83

100,0

166

100,0

Tabela 4

Bactérias

Grupo

CDACA

CDCA

Total

N

%

N

%

n

%

Não cresceu

51

61,4

52

62.6

103

62,0

CGP

26

31,3

27

32.6

53

31.9

BGN

0

0

0

0

0

0

CGP e BGN

6

7,3

4

4,8

10

6,1

Total

83

100,0

83

100,0

166

100,0

Na avaliação quantitativa relacionando os meios de cultura e os tempos de coleta, observou-se similaridade no número de colônias de bactérias formadas (expresso como n x10 UFC/mL) entre os dois métodos utilizados para antissepsia nesta pesquisa. Nas amostras obtidas, a média total de crescimento desses microorganismos foi de 27,3213 × 10 UFC/mL e 27,5874 × 10 UFC/mL nos grupos CDCA e CDACA, respectivamente ([Tabela 5]).

Tabela 5

Tempo

Placa

Grupo

Média (x 10 UFC/mL)

Pré-degermação

EAM

CDCA

17,0843

CDACA

12,1707

Total

14,6424

Manitol

CDCA

116,7590

CDACA

133,6951

Total

125,1758

Total

CDCA

66,9217

CDACA

72,9329

Total

69,9091

Pós-degermação

EAM

CDCA

4,9518

CDACA

0,2317

Total

2,6061

Manitol

CDCA

21,5542

CDACA

4,1707

Total

12,9152

Total

CDCA

13,2530

CDACA

2,2012

Total

7,7606

Após incisão suturada

EAM

CDCA

0,3976

CDACA

0,2439

Total

0,3212

Manitol

CDCA

3,1807

CDACA

15,0122

Total

9,0606

Total

CDCA

1,7892

CDACA

7,6280

Total

4,6909

Total

EAM

CDCA

4,4779

CDACA

4,2154

Total

5,8566

Manitol

CDCA

47,1647

CDACA

50,9593

Total

49,0505

Total

CDCA

27,3213

CDACA

27,5874

Total

27,4353

Em relação ao crescimento bacteriano nos meios de cultura utilizados, nas amostras obtidas no tempo 2 (após a sutura da incisão), foi observado crescimento em 39% dos casos. Essas amostras foram encaminhadas ao laboratório de análises clínicas, no qual se constatou a prevalência da bactéria Staphylococcus epidermidis (58,33%), seguida da S. aureus (13,88%) ([Tabela 6]).

Tabela 6

Bactéria

Frequência (%)

Staphylococcus epidermidis

58,33

Staphylococcus aureus

13,88

Acinetobacter iwoffii

11,14

Staphylococcus saprophyticus

4,16

Staphylococcus warneri

4,16

Staphylococcus hominis

2,77

Staphylococcus auricularis

1,39

Staphylococcus capitis-capitis

1,39

Staphylococcus haemolyticus

1,39

Staphylococcus capitis-ureolyticus

1,39


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Discussão

Widerström[10] avaliou a importância clínica dos estafilococos coagulase-negativos, particularmente o S. epidermidis, como uma importante causa de infecções associadas aos cuidados de saúde. Sua patogenicidade é favorecida pelo nicho natural na pele humana, resultando, assim, em ponto contaminação oportuno, o que reforça a importância do correto preparo cutâneo.

A melhor associação de antissépticos e a maneira e o tempo de aplicação ainda permanecem sem um consenso na literatura. Martínez et al[11] realizaram o primeiro ensaio clínico para comparar o álcool isopropílico e a clorexidina em álcool isopropílico para antissepsia da pele, com a finalidade de evitar a contaminação da hemocultura. Os autores evidenciaram que as taxas de contaminação do sangue não foram diferentes quando o álcool isopropílico e a clorexidina foram comparados.[11]

Uma revisão[12] das diretrizes americanas, inglesas e francesas constatou que não existe um consenso quanto à forma de aplicação dos antissépticos. Enquanto as diretrizes americana e inglesa não são claras quanto à limpeza da pele antes de aplicar o antisséptico (uma abordagem que pode melhorar a sua eficácia, reduzindo a quantidade de bactérias e material proteico sobre a pele), as diretrizes francesas recomendam limpar a pele com um detergente antes da desinfecção.[12]

Com os resultados obtidos no presente trabalho, não foi observada qual é a melhor associação para antissepsia nos pacientes ortopédicos, mas, com base em dados fornecidos pela Central de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da nossa instituição ([Tabela 7]), ao final do estudo, foi observada uma queda das taxas de ISC nos pacientes ortopédicos, o que corrobora o princípio de que a elaboração e adoção de um protocolo ([Figura 2]) é capaz de reduzir de forma significativa as taxas de ISC.

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Fig. 2 Medidas pré- e peroperatórias de prevenção de infecção em cirurgias ortopédicas.
Tabela 7

Mês

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Total

Número de cirurgias

115

101

135

139

131

146

152

129

130

124

123

136

1.561

ISC

7

4

4

3

7

3

2

1

4

1

2

2

40

%

6,1

4,0

2,96

2,16

5,34

2,05

1,32

0,78

3,08

0,81

1,63

1,47

2,64


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Conclusão

Não ocorreu diferença estatística entre a clorexidina degermante associada a álcool etílico e a clorexidina alcoólica e a clorexidina degermante associada a clorexidina alcoólica na antissepsia para a prevenção de ISC em cirurgias ortopédicas. Porém, observou-se que a adoção de um protocolo de medidas pré-, per- e pós-operatórias é eficaz na diminuição das taxas de ISC.

É possível que novos trabalhos com uma casuística maior possam apresentar maiores detalhes quanto à melhor forma de aplicação dos antissépticos. Sendo assim, continua a discussão de qual é o melhor antisséptico e a melhor forma de aplicá-lo.


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Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

* Trabalho Realizado no Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, MG, Brasil.



Endereço para correspondência

Eugênio César Mendes, MD, MSc
Universidade do Vale do Sapucaí
Avenida Tuany Toledo 470, Pouso Alegre, Minas Gerais, MG, 37550-000
Brasil   


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Fig. 1 Figuras ilustrando os tempos de coleta das amostras. (A) Paciente após ser anestesiado, com o membro a ser operado isolado com campos; (B) Coleta de amostra antes da degermação; (C) Realizada degermação com clorexidina degermante e retirado o excesso; (D) Coleta de amostra após a degermação; (E) Coleta de amostra ao final da cirurgia, após a sutura da ferida operatória, em ambiente ainda estéril.
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Fig. 1 Figures showing the time of sample collection. (A) Patient under anesthesia, with the surgical limb isolated with drapes; (B) sample collected before skin preparation; (C) skin preparation with chlorhexidine-based soap and excess removal; (D) sample collected after skin preparation; (E) sample collected at the end of the surgery, after surgical wound closure, with the patient still in the sterile environment.
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Fig. 2 Medidas pré- e peroperatórias de prevenção de infecção em cirurgias ortopédicas.
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Fig. 2 Pre- and perioperative measures for infection prevention in orthopedic surgeries.