CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2019; 54(06): 721-730
DOI: 10.1055/s-0039-1700811
Artigo Original
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revnter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Ressecção artroscópica do cisto sinovial volar do punho: Técnica cirúrgica e série de casos[*]

Article in several languages: português | English
Ricardo Kaempf de Oliveira
1  Grupo de Cirurgia de Mão, Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS, Brasil
2  Grupo de Cirurgia de Mão, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
,
2  Grupo de Cirurgia de Mão, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
,
Leohnard Roger Bayer
1  Grupo de Cirurgia de Mão, Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS, Brasil
2  Grupo de Cirurgia de Mão, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
,
Márcio Aita
3  Grupo de Mão, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
,
Gustavo Mantovani
4  Grupo de Mão, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, A Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
5  Università degli Studi di Milano, Milão, Itália
,
Pedro José Delgado
6  Unidade de Cirurgia de Mão, Hospital Universitario Madrid Montepríncipe, Universidad CEU San Pablo, Boadilla del Monte, Madri, Espanha
› Author Affiliations
Further Information

Endereço para correspondência

Ricardo Kaempf de Oliveira, MD, PhD
Rua Leopoldo Bier, 825, Conjunto 301, Porto Alegre, RS, 90620-100
Brasil   

Publication History

15 January 2018

23 October 2018

Publication Date:
13 December 2019 (online)

 

Resumo

Objetivo Descrever a técnica e os resultados da artroscopia no tratamento cirúrgico dos cistos sinoviais volares no punho.

Materiais e Métodos Foram incluídos e analisados neste trabalho 21 pacientes submetidos a artroscopia para o tratamento de cisto sinovial volar no punho, no período entre janeiro de 2015 e maio de 2017, com avaliação completa e mínima de 6 meses. A técnica descrita foi indicada para os pacientes com dor e incapacidade funcional com duração de mais de quatro meses, sem melhora com o tratamento conservador, ou para aqueles com queixas estéticas e que apresentavam o cisto havia mais de três meses.

Resultados A média de idade dos pacientes foi de 43,6 anos, sendo 16 (76%) do sexo feminino, e 5 (24%) do masculino. O tempo de seguimento médio entre a cirurgia e a avaliação final foi de 10,9 meses. Um total de 2 (9,6%) pacientes apresentaram dor leve e uma restrição da mobilidade no pós-operatório. Nos 18 (90,4%) pacientes restantes, houve melhora das queixas estéticas, recuperação funcional completa, e melhora completa da dor. Não houve recidivas ou infecções. Nenhum paciente necessitou ser submetido a nova cirurgia.

Conclusões A ressecção artroscópica do cisto sinovial volar mostrou-se uma técnica útil e segura. É um procedimento minimamente invasivo, com baixa morbidade e poucas complicações, sendo uma boa alternativa à técnica aberta.


#

Introdução

O cisto sinovial, também chamado de cisto gangliônico, é a lesão tumoral mais frequente do punho. Embora a localização volar não seja a mais frequente, é nela que o cisto surge em até 20% dos pacientes.[1] A maioria se origina da articulação radiocárpica, embora também possa se originar da articulação mediocárpica, principalmente na articulação escafo-trapézio-trapezoide (AETT).[1] [2]

O cisto sinovial volar é observado sob a pele entre os tendões do flexor radial do carpo (FRC) e do flexor longo do polegar (FLP), e é causado pela degeneração mucinosa da cápsula articular. É composto por uma porção extracapsular, que é a massa palpável subcutânea, e uma intracapsular, formada pela base e pela válvula (ou pedículo), que pode se localizar na articulação radiocárpica ou mediocárpica.[1]

O tratamento é predominantemente conservador, mas pacientes com lesões sintomáticas após o tratamento conservador ou com queixas estéticas são candidatos ao tratamento cirúrgico.[3] [4] [5] O princípio do tratamento cirúrgico consiste na descompressão e drenagem, com ressecção de uma porção da cápsula articular e da parede do cisto, sem a necessidade da ressecção completa do tumor.[4]

Na atualidade, a artroscopia tornou-se uma técnica consolidada no tratamento das patologias ortopédicas. Com o avanço tecnológico, a artroscopia das pequenas articulações permitiu, por meio da visualização direta, o diagnóstico e o tratamento imediato das lesões intra-articulares.[6] A ressecção artroscópica, descrita inicialmente por Osterman e Raphael[7] para os cistos dorsais, mostrou-se uma alternativa minimante invasiva à técnica aberta.[1] [3] [7] Ela tem a vantagem de resultar em menos dor no pós-operatório, menor cicatriz, menor rigidez, e retorno mais rápido às atividades laborais, sem uma maior incidência de complicações.[7] Em 2003, Ho et al[8] descreveram pela primeira vez a técnica de ressecção artroscópica de cistos volares, e, desde então, poucas séries foram publicadas avaliando esse tratamento.[1] [2] [3] [9] [10] [11] [12] [13]

O objetivo deste trabalho é demonstrar a técnica do tratamento artroscópico do cisto sinovial volar do punho, analisando de forma retrospectiva uma série de casos tratados.


#

Métodos

Após a aprovação pelo Comitê de Ética da instituição, foram incluídos os pacientes submetidos a artroscopia do punho para o tratamento de cisto sinovial volar no período entre janeiro de 2015 a maio de 2017. O cisto sinovial foi diagnosticado por meio do exame físico, e comprovado por exames de imagem (ecografia e/ou ressonância magnética).

Dos 24 pacientes submetidos a ressecção artroscópica do cisto volar, 3 foram excluídos por falta de seguimento adequado, restando 21 pacientes na nossa amostra.

Foram incluídos no estudo somente os cistos sinoviais da porção anterior do punho localizados proximalmente à prega de flexão do punho e entre a borda radial do tendão do músculo FRC e volar ao primeiro compartimento extensor ([Figura 1]). O critério de indicação cirúrgica foi dor e incapacidade funcional – definida aqui como dificuldade ou inabilidade para a utilização das mãos nas atividades da vida diária – com duração de mais de quatro meses, sem melhora com o tratamento conservador (expectante associado a analgesia, aspiração), e pacientes assintomáticos com queixas estéticas e com lesão com mais de três meses de evolução.

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Fig. 1 Aspecto clínico do cisto sinovial volar, observado sob a pele, proximal à prega de flexão do punho, entre os tendões do flexor radial do carpo (FRC) e do flexor longo do polegar (FLP) (A). Comprovação da lesão por meio de ressonância magnética (B).

Não foram incluídos no estudo os pacientes com doença degenerativa articular e aqueles com seguimento pós-operatório menor do que seis meses. Após o procedimento, os indivíduos foram revisados semanalmente no primeiro mês e a cada 60 dias até completar 6 meses de evolução, quando foi feita a avaliação final. Recidiva após punção ou tratamento cirúrgico prévio não foram considerados critérios de exclusão para o estudo.

A revisão retrospectiva analisou os resultados clínicos e as possíveis complicações decorrentes da cirurgia. Os resultados foram sintetizados com o preenchimento de um questionário que continha, entre outros dados, o exame físico do paciente, coletado diretamente por algum dos autores, e devidamente registrado em prontuário médico.

Foram incluídos dados dos pacientes, como idade, sexo, e dominância, bem como características da lesão, como localização, tamanho, tratamentos prévios, queixas e tempo entre o aparecimento da lesão e a realização da cirurgia. Os resultados foram aferidos com o período mínimo de seis meses de evolução da cirurgia. O grau de satisfação do paciente foi levado em consideração. A dor foi avaliada, tanto no pré-operatório quanto na avaliação final, pela escala analógica visual (que vai de 0 a 10, na qual 0 significa ausência de dor, e 10, a pior dor possível). Quanto ao procedimento, foi pesquisado o tempo de duração da cirurgia, os portais utilizados, a localização do pedículo e as lesões associadas, além do tempo de imobilização pós-operatória. Foi aferida a mobilidade do punho, além de pesquisadas as possíveis complicações, como recidiva, infecção, cicatriz hipertrófica, rigidez, e lesão tendinosa ou vásculo-nervosa. Foi perguntado o tempo de retorno ao trabalho (ou às atividades normais, em caso de aposentados/desempregados).

Os resultados foram classificados em bom, moderado e ruim, seguindo os critérios descritos por Rocchi et al,[1] que são explicados na [Tabela 1].

Tabela 1

Resultado

Critérios

Bom

Ausência de recorrência; movimento ativo e força de preensão igual ao pré-operatório; ausência de dor; cicatriz indolor e adequada esteticamente; ausência de lesões arteriais graves; ausência de lesões neurológicas.

Moderado

Ausência de recorrência; movimento ativo e força de preensão igual ao pré-operatório. Ausência de lesão arterial grave; dor local ou cicatriz ampla ou hipertrófica; cicatriz dolorosa; lesão neurológica leve.

Ruim

Presença de um dos critérios a seguir: recorrência; perda parcial do movimento ou força de preensão; e lesão arterial ou estrutural nervosa.

Com relação ao grau de satisfação dos pacientes com os resultados pós-operatórios, na avaliação final, foi solicitada uma análise subjetiva (relatada por cada indivíduo em consulta médica) por meio da escolha entre as seguintes opções: muito satisfeito, satisfeito, pouco satisfeito e insatisfeito com o tratamento.


#

Técnica cirúrgica

O procedimento é realizado com bloqueio regional de plexo braquial e com o uso de garrote pneumático. O paciente é posicionado em decúbito dorsal, e o braço é fixado na mesa de apoio com auxílio de suporte de tração, ficando com o cotovelo em flexão de 90 graus. Os dedos longos são envoltos por malha de tração, facilitando o posicionamento e a colocação de tração contínua ao zênite com 5 kg ([Figura 2]). Inicialmente, o cisto é marcado com uma caneta dermográfica para demonstrar o seu tamanho e localização, facilitando a sua ressecção e servindo como parâmetro para observar o esvaziamento do seu conteúdo após o procedimento. Os portais dorsais para a artroscopia de punho são palpados e marcados. Para o procedimento, utiliza-se um endoscópio de 2,7 mm de diâmetro, com 30° de angulação. Primeiramente, é confeccionado o portal 3/4, com uma angulação de 12° de proximal para distal, seguindo a anatomia normal da articulação radiocárpica; isso facilita a entrada do endoscópio, evitando dano iatrogênico ao tecido cartilaginoso. Em seguida, um segundo portal, geralmente o 6R, é confeccionado para instrumentação. Faz-se então uma inspeção cuidadosa de toda a articulação, com visualização do tecido condral, da cápsula e dos ligamentos, à procura de outras patologias que possam causar sintomas ([Figura 3]).

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Fig. 2 Paciente posicionado para a realização da artroscopia do punho. Os dedos longos são envoltos por malha de tração, facilitando o posicionamento e a colocação de tração contínua ao zênite com 5 kg (A). Cisto volar marcado com uma caneta dermográfica para demonstrar o seu tamanho e localização (B).
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Fig. 3 Portais mais utilizados para a artroscopia de punho (radiocárpica).

Depois, deve-se localizar o pedículo do cisto, que na maioria dos pacientes se encontra no intervalo dos ligamentos radiocárpicos volares, em geral entre o ligamento rádio-escafo-capitato (LREC) e o ligamento radiossemilunar longo (LRSL) ([Figura 4]). Para a ressecção e drenagem do cisto sinovial volar, o endoscópio é posicionado, ainda no portal 3/4, em frente ao intervalo entre o LREC e o LRSL. Com o auxílio da visão intra-articular, um novo portal é feito, o 1/2, para instrumentação com shaver de partes moles de 2,0 mm ou 2,9mm. Para facilitar a localização do pedículo, realiza-se pressão manual externa sobre o cisto. Com isso, uma proeminência de tecido sinovial hipretrófico aparecerá no intervalo desses dois ligamentos ([Figura 5]). Esse é o local do pedículo do cisto, e uma vez que a cápsula for perfurada, o conteúdo mucoso do cisto irá extravasar para dentro da articulação, comprovando que sua parede foi rompida ([Figura 6]). A abertura da cápsula e a sucção contínua do conteúdo do cisto proporcionará o desaparecimento completo da massa. A partir daí, deve-se ter cuidado com as estruturas nobres nos planos profundos, como a artéria radial, os tendões flexores, e o nervo sensitivo radial. O tecido sinovial anormal deve ser ressecado junto com uma porção de 4 mm a 6 mm da cápsula volar, formando um defeito em forma de janela. Novamente, a pressão externa sobre o cisto poderá ajudar na ressecção do pedículo do cisto e na drenagem completa do seu conteúdo. Se houver dúvida de que o cisto foi ressecado em sua totalidade ou dificuldade na drenagem, pode-se realizar a troca de portais, colocando o endoscópio no portal 6R e o shaver no portal 3/4. Isso dará um ângulo de ataque mais direto do shaver em relação ao pedículo do cisto. Outra opção é colocar o endoscópiono portal 1/2, deixando o portal 3/4 para instrumentação. Essas variações quanto ao posicionamento do endoscópio e do shaver nos portais também são empregadas conforme o lado do punho operado e o lado dominante do cirurgião.

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Fig. 4 Desenho esquemático do endoscópio posicionado no portal 3/4, em frente ao intervalo entre o ligamento rádio-escafo-capitato (LREC) e o ligamento rádiossemilunar longo (LRSL).
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Fig. 5 Endoscópio posicionado no portal 3/4, em frente ao intervalo entre o LREC e o LRSL, e instrumentação com shaver de partes moles no portal 1/2 (A). Para facilitar a localização do pedículo, realiza-se pressão manual externa sobre o cisto (B).
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Fig. 6 Shaver de partes moles no intervalo entre o LREC e o LRSL (A). Cápsula perfurada extravasando o conteúdo mucoso do cisto dentro da articulação (B). Nova pressão externa sobre o cisto ajuda na drenagem completa do seu conteúdo (C). Ressecção de uma porção de 4 a 6 mm da cápsula volar, formando um defeito em forma de janela (D).

Quando a artroscopia rádio-cárpica não evidencia alterações, realiza-se a artroscopia mediocárpica para encontrar o pedículo, estando este geralmente localizado entre os ligamentos da AETT. Para esse procedimento, é mais seguro e simples que seja usado um endoscópio de 2.0mm, e que a tração seja aplicada sobre o polegar.

Um dos autores do presente estudo utiliza a técnica proposta por Yao e Trindade[13] para facilitar a localização do pedículo do cisto.[14] Nela, previamente à artroscopia, infiltra-se o cisto com 2 mL ou 3 mL de azul de metileno. Isso fará com que todo o cisto fique tingido pelo corante, facilitando a visualização intra-articular. Esta técnica é utilizada em parte dos casos conforme a preferência do cirurgião, não sendo adotada como rotina por todos os autores do estudo.

Antes do fechamento dos portais, libera-se o garrote para comprovar a integridade dos feixes vasculares. O fechamento das incisões é realizado com fios de náilon monofilamentares 5-0. Curativos com gazes e ataduras estéreis são aplicados, e usa-se tala gessada antebráquio-palmar, imobilizando o punho por um período curto até a troca de curativo, que ocorre de três a sete dias após a cirurgia. Após o período de imobilização, o punho operado é deixado com mobilidade livre, e os pacientes são orientados a realizar digitopressão e massagem sobre a área do cisto a fim de evitar a coleção de fluidos no local, segundo a técnica descrita por Ho et al.[8]

Os pacientes são acompanhados de forma ambulatorial semanalmente por um período de um mês. De uma forma geral, eles não são submetidos a um protocolo específico de reabilitação com terapeuta de mão, e são orientados pela equipe médica a praticar exercícios de alongamento e ganho de mobilidade e força, a serem realizados em domicílio.


#

Resultados

Dos 21 pacientes estudados, 16 (76%) eram do sexo feminino, e 16 (76%) tinham o lado direto acometido. A média de idade foi de 43,6 anos, variando de 18 a 74 anos. O tamanho médio do cisto foi de 15.4 mm x 16.7 mm, variando de 9 mm a 30 mm. Outros dados dos pacientes (idade, sexo, lado, dominância) podem ser analisados nas [Tabelas 2] e [3].

Tabela 2

Identificação

Características do cisto

Sexo

Idade (anos)

Dominância

Lado

Tamanho (mm)

Dor pré-operatória

Queixa principal

Tratamento prévio

Tempo de cisto (meses)

1

F

42

D

D

10 × 9

6

Est + dor

Co

12

2

F

54

D

D

12 × 10

7

Est + dor

Co

12

3

F

35

D

D

15 × 15

4

Est + dor

Co

12

4

M

20

D

E

20 × 20

6

Dor

Co

12

5

F

37

D

D

23 × 20

6

Dor

Co

10

6

M

64

D

D

20 × 30

6

Est + dor

Co

36

7

F

36

E

E

15 × 20

4

Est + dor

Co

18

8

F

56

D

D

10 × 20

7

Est + dor

Co

12

9

F

36

E

D

30 × 30

7

Est + dor

Co

6

10

M

49

D

D

20 × 20

6

Dor

Co

24

11

F

57

E

E

18 × 20

6

Est + dor

Co

12

12

F

38

E

E

20 × 20

7

Est + dor

Co

18

13

M

23

D

D

10 × 10

7

Dor

Co

12

14

F

74

D

E

15 × 15

6

Est + dor

Co

12

15

F

40

D

D

12 × 12

8

Est + dor

Co

18

16

F

68

D

E

16 × 15

5

Est + dor

Co

12

17

F

63

D

E

9 × 10

7

Est + dor

Co

24

18

F

41

E

D

10 × 10

4

Est + dor

Co

18

19

M

37

D

D

15 × 12

3

Est + dor

Co

18

20

F

18

D

E

12 × 18

3

Est + dor

Co

12

21

F

29

D

D

12 × 15

3

Est + dor

Co

24

Tabela 3

Procedimento por artroscopia

Avaliação precoce

Avaliação tardia

Observações

Portais

Localização do pedículo

Duração do procedimento (minutos)

Tempo de imobilização (dias)

Complicações

Tempo até avaliação final (meses)

Dor pós-operatória

Avaliação do resultado

1

3/4,1/2, 6R

Entre LRSL e LREC

60

5

Não

6

0

Bom

Não

2

3/4,1/2

Entre LRSL e LREC

60

5

Não

6

0

Bom

Não

3

3/4,1/2, 6R

Entre LRSL e LREC

40

5

Não

8

0

Bom

Não

4

3,4, 6R

Radial ao LREC

50

12

Não

7

3

Moderado

Demora na recuperação de ADM

5

3,4, 6R, MC

Entre LRSL e LREC

40

7

Não

8

0

Bom

Não

6

3/4, 4/5

Entre LRSL e LREC

45

5

Não

8

0

Bom

Não

7

3/4, 4/5, 6R

Entre LRSL e LREC

40

5

Não

6

0

Bom

Não

8

3/4, 4/5

Entre LRSL e LREC

35

7

Não

10

0

Bom

Não

9

3/4, 4/5

MC

50

7

Não

18

0

Bom

Não

10

3/4, 4/5

Entre LRSL e LREC

30

7

Não

6

0

Bom

Não

11

3/4, 4/5

Entre LRSL e LRSC

50

7

Não

6

0

Bom

Ainda em ganho de ADM progressivo

12

3/4, 6R

Entre LRSL e LRSC

30

7

Não

14

0

Bom

Não

13

3/4, 4/5, 6R

Entre LRSC e LRSC

45

7

Não

36

0

Bom

Não

14

3/4,1/2, 6R

Entre LRSL e LREC

20

7

Não

8

0

Bom

Não

15

3/4,1/2, 6R

Entre LRSL e LREC

30

10

Não

12

0

Bom

Não

16

3/4,1/2, 6R

Entre LRSL e LREC

35

6

Não

12

0

Bom

Não

17

3/4,1/2, 6R

Entre LRSL e LREC

20

7

Não

12

2

Bom

Não

18

3/4, 6R

Entre LRSL e LREC

30

7

Não

14

0

Bom

Não

19

3/4, 6R

Entre LRSL e LREC

35

10

Não

12

0

Bom

Não

20

3/4,1/2, 6R

Entre LRSL e LREC

45

12

Não

8

0

Bom

Não

21

3/4, 6R

Entre LRSL e LREC

50

8

Não

12

0

Bom

Não

O intervalo médio entre o início dos sintomas e a cirurgia foi de 15.9 meses, variando de 12 a 36 meses. O tempo de seguimento médio entre a cirurgia e a avaliação final dos resultados foi de 10.9 meses, variando de 6 a 36 meses. Entre os 21 pacientes, 2 (9,6%) permaneceram com dor leve (de 2 a 3) após a retirada do cisto, apresentando controle dos sintomas com tratamento medicamentoso e fisioterápico. Outro paciente (4,8%) evoluiu com parestesia do ramo sensitivo do nervo radial, que melhorou espontaneamente após seis semanas. Não houve casos de infecção, cicatriz hipertrófica ou síndrome de dor regional complexa.

Em se tratando da mobilidade, 20 (95,2%) pacientes apresentaram recuperação completa, não havendo perdas relacionadas ao procedimento cirúrgico, e 1 (4,8%) paciente, que teve avaliação final com 6 meses de pós-operatório, encontra-se em reabilitação, com ganho progressivo do movimento articular. Todas as medidas foram realizadas conforme a técnica padrão, com o cotovelo fletido em 90° e sem apoiar o membro superior na mesa. A avaliação da dor foi feita por meio de uma escala analógica em uma régua. No pré-operatório, a média de dor foi de 5,6, variando de 3 a 8. No pós-operatório, a média foi de 0.2, variando de 0 a 3.

Com relação aos resultados, seguindo os critérios apresentados por Rocchi et al,[1] 19 (90,4%) foram classificados como bons, 1 (4,8%) como moderado, e 1 (4,8%) como ruim.

Apenas 1 (4,8%) paciente ([Tabelas 2] e [3], paciente 2) apresentou um aumento de volume no local do cisto no pós-operatório imediato, que obteve resolução completa após pressão manual e massagem diária.

Do total dos pacientes, 19 (90,4%) se consideraram muito satisfeitos, e 2 (9,6%), satisfeitos, segundo o método de escolha simples elucidado anteriormente.


#

Discussão

O cisto sinovial é um tumor benigno frequente no punho. Mesmo o tratamento sendo predominantemente conservador,[15] alguns pacientes necessitam de cirurgia. Diferentes procedimentos cirúrgicos são propostos, e existe controvérsia sobre qual é a melhor técnica. A maioria dos procedimentos se baseia no conceito de que não é necessária a remoção de todo o cisto, mas a drenagem de seu conteúdo por meio da abertura do pedículo. Isso diminui o risco de recidiva da lesão.[2] [4] [8] Os cistos volares, assim como os dorsais, podem ser tratados mediante cirurgia aberta. No entanto, as incisões palmares apresentam um maior risco de complicações, devido à proximidade do ramo superficial palmar da artéria radial, dos tendões flexores, dos ramos terminais superficiais do nervo mediano, e do ramo palmar cutâneo do nervo mediano.[1] [9] Yao e Trindade[13] demonstraram uma taxa de recidivas geral de 20% em sua revisão para procedimentos abertos para cistos dorsais, com indicativos preliminares de menor incidência para procedimentos artroscópicos nos artigos utilizados em sua revisão. Osterman e Raphael,[7] em sua série também para cistos dorsais, não obtiveram nenhuma recidiva. Ho et al,[2] em sua série de 21 casos de cistos volares artroscopicamente tratados, demonstraram duas recidivas.

Não existe estudo que compare os resultados das cirurgias abertas e por vídeo no tratamento dos cistos volares. Nos dorsais, trabalhos mostram resultados semelhantes quanto à taxa de recidiva e o risco de complicações, mas, nas cirurgias abertas, as complicações são mais graves.[1] [9] A ressecção por técnica artroscópica foi desenvolvida para a retirada do cisto intra-articular, diminuindo o risco de complicações neurovasculares e também com menor incidência de rigidez e cicatriz hipertrófica.[1] Nossos resultados com o uso da artroscopia para o tratamento dos cistos sinoviais volares evidenciam que essa é uma técnica segura e com baixo índice de complicações, não havendo em nossa amostra nenhum caso de recidiva ou lesão tendinosa. Uma vez que a indicação principal da cirurgia foi por razões estéticas em 17 (80.9%) de nossos 21 pacientes, justifica-se o uso de técnica minimamente invasiva, que leva à formação de cicatriz menor. Ela também tem a vantagem de resultar em menos dor no pós-operatório, retorno rápido às atividades laborais, sem uma maior incidência de complicações. Presume-se ainda que, pelo menor trauma cirúrgico inerente à técnica artroscópica, o paciente possa apresentar menos dor pós-operatória e retorno rápido ao trabalho.

Apesar do uso da técnica artroscópica estar bem definido e difundido para o tratamento dos cistos dorsais, existem poucas séries de cisto volar. Ho et al[8] descreveram pela primeira vez a técnica, e analisaram inicialmente seis pacientes, tendo bons resultados em cinco. Nesse trabalho, houve um paciente com cisto na mediocárpica em que a artroscopia foi convertida em ressecção aberta. Depois, com uma série maior, de 21 pacientes, obtiveram melhora dos sintomas em todos os casos.[2]

Ho et al[2] [8] também salientaram que alguns casos que antigamente eram considerados como recidiva precoce do cisto na verdade se tratavam de hematoma e resquícios de líquido sinovial no interior do cisto. Esse aumento de volume precoce deve ser tratado com pressão manual e massagem externa diretamente sobre o local original do cisto, que causará a drenagem do resto do conteúdo do cisto para o interior da articulação. Por isso, esses autores ressaltam a importância de o paciente submetido a ressecção artroscópica ficar pouco tempo imobilizado após a cirurgia.

Rocchi et al,[9] em uma série 20 pacientes, demonstraram bons resultados em 18, com uma recidiva e uma neuropraxia. Os autores revelaram que os resultados são piores quando o pedículo se localiza na articulação mediocárpica, devido ao pequeno espaço articular e ao pequeno tamanho do pedículo. Além disso, diferente dos cistos volares radiocárpicos, os mediocárpicos são mais superficiais, e não apresentam risco de lesão vásculo-nervosa durante a sua ressecção aberta, diminuindo assim a vantagem da ressecção por vídeo. Esses autores afirmam que os cistos volares originados da mediocárpica devem ser tratados de forma aberta. Devido a isso, nossa casuística foi composta somente de cistos de origem radiocárpica, ou por comprovação prévia por RNM, ou pela localização proximal à prega de flexão do punho.

Mathoulin et al,[4] em 32 pacientes com cistos volares tratados de forma artroscópica, obtiveram 100% de bons resultados, sem recorrência e com acompanhamento médio de 26 meses. Os autores não relataram cistos mediocárpicos em sua série. Mais recentemente, Mathoulin e Gras[16] publicaram um artigo de revisão do tratamento artroscópico dos cistos dorsais e volares do punho, mostrando resultados favoráveis com relação à cirurgia aberta convencional quanto ao risco de recorrência, ao resultado cosmético e ao risco de lesão de estruturas neurovasculares e ligamenteres.

Yao e Trindade[13] descreveram o uso da infiltração direta de azul de metileno no cisto para os pacientes em que se tenha dificuldade de encontrar o pedículo do cisto. No presente estudo, tal truque foi usado com sucesso, indicado pelo autor GM, enfatizando que o tingimento do cisto pelo corante azulado é um guia para encontrar o pedículo do cisto durante a artroscopia, facilitando a sua ressecção.

É importante salientar o custo do procedimento, uma vez que é necessário o uso de material de artroscopia específico para pequenas articulações. Pang e al[5] compararam o custo do procedimento aberto e artroscópico para a ressecção de cisto sinovial no punho, não diferenciando quanto à localização, dorsal ou volar, e encontraram custo médio de US$1.821 para a abordagem aberta, e de US$3.668 para a artroscópica. Portanto, o custo do material utilizado na artroscopia deve ser levado em conta na hora da indicação da cirurgia. Por se tratar de uma população em sua maioria economicamente ativa, esse gasto inicial pode ser compensado pelo retorno mais rápido ao trabalho.

Em estudo anterior,[17] alguns autores do presente estudo já enfatizaram que o uso da artroscopia em pequenas articulações deve ser feito por médicos capacitados e com treinamento adequado.[17] É recomendada, antes de começar a utilizar a técnica, a realização de cursos em cadáveres, evitando riscos de complicações e lesões iatrogênicas à articulação. Tecnicamente, o procedimento não é simples de ser realizado, e existe uma curva de aprendizado que deve ser respeitada. O estudo apresenta limitações por se tratar de um estudo retrospectivo com uma série pequena e com um tempo de acompanhamento moderado. Como perspectiva futura, um novo estudo prospectivo está em curso, para comparar pacientes submetidos às técnicas aberta e artroscópica, com mais pacientes e com seguimento mais longo.

O uso da técnica artroscópica está bem difundido para o tratamento dos cistos dorsais.[1] [4] [5] [6] [13] [18] [19] [20] [21] [22] O presente trabalho evidencia que os bons resultados mostram que essa é uma boa opção também para os cistos volares, em comparação à técnica clássica aberta. É uma técnica reprodutível e segura, que leva a resultados satisfatórios. Desde que a técnica seja realizada corretamente, a ressecção intracapsular oferece poucos riscos em relação aos tendões e o feixe neurovascular, conforme demonstrado no presente estudo, em que não houve complicações dessa natureza. É um procedimento minimamente invasivo com baixa morbidade e com poucas complicações e recidivas: em nossa casuística, não houve nenhuma. Os cistos apresentam boa evolução com o tratamento artroscópico, exigindo tempo curto de imobilização, e proporcionando retorno precoce ao trabalho, rápida recuperação funcional, e altas taxas de satisfação, como demonstrado entre os pacientes deste estudo. Deve-se levar em conta o custo e a curva de aprendizado, mas essa técnica se mostrou uma boa alternativa à técnica aberta. A análise dos resultados do estudo resumida nas [Tabelas 2] e [3] demonstra diversos benefícios, especialmente a eficácia e a segurança deste tratamento para os cistos volares do punho.


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Conclusão

A ressecção artroscópica do cisto sinovial volar mostrou-se uma técnica útil e segura nesta série de casos, tornando-se uma boa alternativa à técnica aberta por ser um procedimento minimamente invasivo e com poucas complicações.


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Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agaradecer à artista Renata Ribak pela autoria da [Figura 6].


Endereço para correspondência

Ricardo Kaempf de Oliveira, MD, PhD
Rua Leopoldo Bier, 825, Conjunto 301, Porto Alegre, RS, 90620-100
Brasil   


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Fig. 1 Aspecto clínico do cisto sinovial volar, observado sob a pele, proximal à prega de flexão do punho, entre os tendões do flexor radial do carpo (FRC) e do flexor longo do polegar (FLP) (A). Comprovação da lesão por meio de ressonância magnética (B).
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Fig. 1 Clinical aspect of the volar synovial cyst observed under the skin, proximal to the wrist flexion fold, between the flexor carpi radialis (FCR) and flexor pollicis longus (FPL) muscle tendons (A). Magnetic resonance imaging scan of the lesion (B).
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Fig. 2 Paciente posicionado para a realização da artroscopia do punho. Os dedos longos são envoltos por malha de tração, facilitando o posicionamento e a colocação de tração contínua ao zênite com 5 kg (A). Cisto volar marcado com uma caneta dermográfica para demonstrar o seu tamanho e localização (B).
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Fig. 3 Portais mais utilizados para a artroscopia de punho (radiocárpica).
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Fig. 4 Desenho esquemático do endoscópio posicionado no portal 3/4, em frente ao intervalo entre o ligamento rádio-escafo-capitato (LREC) e o ligamento rádiossemilunar longo (LRSL).
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Fig. 5 Endoscópio posicionado no portal 3/4, em frente ao intervalo entre o LREC e o LRSL, e instrumentação com shaver de partes moles no portal 1/2 (A). Para facilitar a localização do pedículo, realiza-se pressão manual externa sobre o cisto (B).
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Fig. 6 Shaver de partes moles no intervalo entre o LREC e o LRSL (A). Cápsula perfurada extravasando o conteúdo mucoso do cisto dentro da articulação (B). Nova pressão externa sobre o cisto ajuda na drenagem completa do seu conteúdo (C). Ressecção de uma porção de 4 a 6 mm da cápsula volar, formando um defeito em forma de janela (D).
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Fig. 2 Positioning for wrist arthroscopy. The long fingers are encased in surgical finger traps, making it easy to position and place continuous 5-kg traction to the zenith (A). Volar cyst marked with a dermographic pen to show its size and location (B).
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Fig. 3 Portals most commonly used for wrist (radiocarpal) arthroscopy.
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Fig. 4 Schematic drawing of the endoscope positioned at the 3/4 portal, facing the gap between the radioscaphocapitate ligament (RSCL) and the long radiolunate ligament (LRLL).
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Fig. 5 Endoscope positioned at the 3/4 portal, facing the gap between the RSCL and the LRLL), and instrumentation with the soft-tissue shaver positioned at the 1/2 portal (A). The location of the pedicle is facilitated by the external manual pressure applied on the cyst (B).
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Fig. 6 Soft-tissue shaver between the RSCL and the (LRLL) (A). The capsule was perforated, and the cyst mucous content leaks to the joint (B). New external pressure on the cyst helps complete the drainage of the contents (C). Resection of a 4- to 6-mm portion of the volar capsule, forming a window-shaped defect (D).