Palabras clave colgajo perforante - extremidad superior - arteria colateral radial - velocidad de
flujo sanguíneo - ultrasonografía Doppler
Introducción
A la hora de tratar un defecto de cobertura en una zona anatómica como el miembro
superior, es importante contar con un tejido adecuado que garantice la adecuada cobertura
de esa zona, dada su complejidad y función. Por lo anterior, la mejor estrategia en
el manejo de esa zona anatómica es el uso de colgajos, bien sean locales, regionales
o libres.[1 ]
[2 ]
[3 ]
[4 ]
El uso de los colgajos regionales basados en arterias perforantes musculocutáneas
o fasciocutáneas, constituyen una novedosa opción de manejo en defectos de cobertura
complejos. Dentro de los colgajos regionales, el colgajo en “propela” fue descrito
inicialmente por Hyakusokuen 1991 para la cobertura de defectos en pacientes con quemaduras,
y se basaba en un pedículo subcutáneo y posteriormente Hallock en el 2006 describió
por primera vez un colgajo basado en perforantes fasciocutáneas, con muy buenos resultados,
por lo que han sido ampliamente utilizados. Teniendo en cuenta el tamaño del defecto,
la forma y la función del área a cubrir, el colgajo de perforantes, ha sido considerado
desde los años 90, como una buena opción de manejo en esa patología, pues cubre el
área expuesta con tejido de similar textura, grosor y color, dejando una menor morbilidad
del área donante.[1 ]
[2 ]
[5 ]
[6 ]
[7 ]
[8 ]
[9 ]
[14 ]
[15 ]
[16 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ]
Para el manejo de defectos en fosa cubital y codo, así como otras zonas de esta región
anatómica, se destaca el uso del colgajo lateral del brazo, el cual corresponde a
un colgajo septo-fasciocutáneo basado en perforantes de la arteria colateral radial
(ACR), que a su vez es rama de la arteria braquial profunda (ABP), rama de la arteria
braquial (humeral). Ese colgajo está indicado para transferencia tisular local, regional
y libre. Fue descrito inicialmente por Song en 1982, Cormack en 1983 y Katsarosen
1984, quienes documentaron por primera vez sus ventajas. Ese colgajo se extiende desde
la inserción distal del deltoides hasta el epicóndilo lateral. Presenta numerosas
ventajas incluyendo una anatomía vascular constante representada en una rama terminal
de la arteria braquial profunda (arteria colateral radial), una mínima morbilidad
del área donante y una gran versatilidad en su diseño. La arteria colateral radial
irriga la piel suprayacente mediante cuatro o cinco perforantes septocutáneas a lo
largo del septo intermuscular. La perforante septocutánea más distal típicamente se
ramifica aproximadamente 4 cm proximalmente al epicóndilo lateral[10 ]
[11 ] y el drenaje venoso se lleva a cabo por dos venas concomitantes.
La isla cutánea del colgajo se localiza entre la inserción distal del deltoides y
el epicóndilo lateral, coincidiendo además con el eje del pedículo. Las dimensiones
de la isla son de 12 × 5 cm en promedio, con una longitud del pedículo que es en promedio
de 6cm.[8 ]
[10 ]
[12 ]
[13 ]
[14 ]
[15 ] Desde el punto de vista anatómico se sabe que la bifurcación de la ABP se encuentra
a nivel de la inserción distal del deltoides por debajo del vientre lateral del tríceps.
El eje del pedículo pasa a lo largo del septo intermuscular lateral que se localiza
entre el braquial y el braquiorradialis en el lado anterior y el vientre lateral del
tríceps en el lado posterior.[10 ]
[18 ]
[19 ]
Con lo anteriormente mencionado, y teniendo en cuenta que hay pocos estudios disponibles
de este tipo, surge la necesidad de realizar un estudio descriptivo de las características
anatómicas, comportamiento y distribución de las perforantes de la arteria colateral
radial rama de la braquial profunda, mediante Doppler Color en individuos sanos de
nuestra población.
Siendo el objetivo de este estudio conocer, describir y detallar las características
anatómicas de dicha fuente vascular, en el diseño de colgajos, dando paso a su aplicación
para la transferencia libre y colgajos de perforantes de la arteria colateral radial
principalmente en defectos de cobertura de tercio medio del miembro superior, como
una opción confiable, indicada, segura y predecible, así mismo detallar la anatomía
de esta fuente vascular, teniendo en cuenta el diámetro de los vasos perforantes y
la velocidad de flujo, característica obtenida únicamente por el método Doppler.[17 ]
Métodos
Diseño de investigación
Estudio descriptivo
Pacientes
Dado que el trauma es la condición que puede requerir un colgajo con mayor frecuencia
y que son los pacientes jóvenes las personas que más frecuentemente presentan esa
condición, se escogieron voluntarios jóvenes de forma heterogénea para identificar
los objetivos del estudio, se describió el patrón de perforantes de la arteria colateral
radial mediante ecografía Doppler color en 30 estudiantes voluntarios de pregrado
y postgrado de la facultad de medicina de la Fundación Universitaria de Ciencias de
la Salud entre Mayo del 2017 y Noviembre del 2017, que cumplieran con los criterios
de inclusión, dentro de los que se encontraban que fueran estudiantes voluntarios
sanos de pregrado y posgrado de la facultad de medicina, mayores de 18 años, miembros
superiores indemnes y sin ningún proceso infeccioso o inflamatorio en la extremidad.
Sin embargo, no se tuvo en cuenta su estatura, ni la longitud de la extremidad. En
cuanto a los criterios de exclusión, fueron antecedente de cirugía mayor en miembro
superior por historia clínica (definiendo cirugía mayor como cirugía en la que se
hayan manipulado tejidos profundos y vasos principales), antecedente de cualquier
tipo de trauma en miembros superiores en algún momento de la vida según su historia
clínica, antecedente de enfermedad vascular de pequeños vasos u otras enfermedades
vasculares y/o sistémicas que puedan comprometer la vasculatura (Vasculitis, Diabetes
Mellitus) o antecedente de fracturas del miembro superior.
Técnica y Métodos
Cada voluntario se colocó en decúbito supino sobre la mesa de ecografía, en donde
se realizó una marcación de la isla de piel del colgajo anterolateral del brazo (localizado
entre la inserción distal del deltoides y el epicóndilo lateral con medidas de 12 cm
de largo por 6 cm de ancho aproximadamente). Previa aplicación de gel conductor en
la región anterolateral de ambos brazos, seguido a ello se procedió a la valoración
con un equipo de ecografía Doppler multicolor Toshiba Xario 200 ([Figura 1 ]), el cual utiliza transductor lineal de alta frecuencia de 18 MHz ([Figura 2 ]), que proporciona especial detalle para los tejidos superficiales y vasculares.
Fue el instructor de radiología del hospital, quien realizó la valoración y respectiva
marcación de la arteria colateral radial desde el músculo deltoides, el cual se valoró
desde el tercio medio en sentido transversal hasta su inserción, con el fin de hallar
la arteria colateral radial del brazo estudiado, consecuentemente se desplazó el transductor
hacia el epicóndilo lateral del húmero. Una vez identificada la arteria, se orientó
el transductor en sentido longitudinal al brazo y así se identificó cada una de las
perforantes, las cuales se evaluaron para determinar las variables: la edad, el género,
el diámetro y la velocidad picosistólica (VPS) de la arteria colateral radial, el
tipo de perforante y a su vez, el diámetro y VPS de cada una de las perforantes, la
cantidad de perforantes que se encontraron, la distancia de las perforantes al punto
de referencia (epicóndilo lateral), la zona anatómica con mayor número de perforantes
y las venas acompañantes de las perforantes.
Fig. 1 Equipo de ecografía-doppler multicolor Toshiba Xario 200 utilizado para la realización
del estudio.
Fig. 2 Transductor lineal empleado para identificar la arteria colateral radial y las perforantes.
Se realizó un registro fotográfico del Doppler de cada perforante con su respectiva
velocidad en el formato de Doppler espectral, por lo demás se procedió al registro
de los datos obtenidos en el formato de recolección de datos ([Figura 3 ] y [4 ]).
Fig. 3 Ejemplo doppler color de un participante donde se evidencia el diámetro de la Arteria
colateral Radial que es de 3,5 mm (límite superior).
Fig. 4 Ejemplo Doppler color de un participante donde se evidencia la velocidad de una de
las perforantes encontradas que es de 18,6 cm/seg con un trayecto miocutaneo.
Análisis estadístico
Se utilizaron frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión. Su correspondiente
análisis estadístico se realizó mediante el programa STATA 13.0.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación con seres humanos
del Hospital de San José.
Resultados
Se realizó el estudio doppler color de forma bilateral en los brazos de treinta participantes
voluntarios sanos con una edad promedio de 25 ± 4,9 años (rango: 20 a 39 años), la
mayoría de los participantes fueron mujeres (66,7%). Utilizando la técnica mencionada
anteriormente, se evidenció que el promedio del diámetro de la arteria colateral radial
fue 2,47 ± 0,8 mm del lado derecho y 2,59 ± 0,65 mm del lado izquierdo y en cuanto
al promedio de velocidad de la ACR fue de 36,5 ± 12,2 cm/seg y 35,18 ± 17,2 cm/seg,
respectivamente ([Tabla 1 ]).
Tabla 1
Resultados obtenidos en miembro superior derecho e izquierdo (Promedio ± desviación
estándar (rango))
Miembro superior derecho
Miembro superior izquierdo
Velocidad VPS ARC (cm/seg)
36,5 ± 12,2 (11–57,5)
35,1 ± 17,2 (10,7–83,5)
Diámetro ARC (mm)
2,47 ± 0,8 (1–4,2)
2,59 ± 0,65 (1,1–3,5)
Velocidad VPS perforantes (cm/seg)
22,9 ± 13,4 (6,1–65)
19,78 ± 19,7 (6,9–55)
Diámetro perforantes(mm)
1,3 ± 0,39 (0,5–2,6)
1,3 ± 0,35 (0,7–2,7)
Perforantes grandes (>1mm)
2,53 ± 1,54 (0–6)
2,43 ± 1,45 (0–5)
Perforantes pequeñas (< o =1 mm)
0,8 ± 0,96 (0–3)
0,7 ± 1,02 (0–4)
Venas acompañantes
0,39 ± 0,49 (0–1)
0,4 ± 0,49 (0–1)
Al realizar la búsqueda de las perforantes de la ARC, se encontró un promedio de 3,3 ± 0,99
(rango: 2 a 6) perforantes derechos y 3,1 ± 0,86 (rango: 2 a 5) perforantes izquierdas
de las cuales la mayoría eran distales 67% del lado derecho y 62,7% del lado izquierdo,
de igual manera la mayoría de las perforantes tenían un curso musculocutáneo 70% del
lado derecho y 56,3% del lado izquierdo ([Gráfica 1 ] y [7 ]), con una velocidad promedio de 22,9 ± 13,4 cm/seg del lado derecho y 19,78 ± 19,78 cm/seg
de lado izquierdo y un diámetro promedio de 1,3 ± 0,39 mm y 1,3 ± 0,35 mm respectivamente
(Tabla 1).
Gráfica 1 Resultados obtenidos en porcentaje de la zona anatómica en el brazo con mayor número
de perforantes.
Gráfica 2 Resultados obtenidos en porcentaje del tipo de perforante encontrada. Curso del vaso
perforante según las estructuras anatómicas por las que vaya su recorrido.
La cantidad de perforantes grandes que tenían un diámetro mayor a 1 mm fue en promedio
de 3 del lado derecho y 2 del lado izquierdo en comparación a las perforantes pequeñas
que tenían un diámetro menor o igual a 1 mm con un promedio menor a 1 en ambos brazos.
El número de venas acompañantes de las perforantes en la región anterolateral del
brazo según los resultados, fue entre 0 venas acompañantes a 1 vena acompañante. No
se encontró en ninguno de los casos más de una vena acompañante (Tabla 1).
La distancia de las perforantes encontradas con respecto al epicóndilo lateral fue
de 8,05 ± 3,29 cm (rango: 1,2 a 15) en el miembro superior derecho y de 7,92 ± 3,32 cm
(rango: 2 a 17) en el miembro superior izquierdo. Se determinó la moda entre los valores
de distancia obtenidos en los miembros superiores, siendo ella de 9 cm, con lo cual
se llegó a determinar que el lugar más frecuente de ubicación de esas perforantes
en el miembro superior, es entre 4 y 11 cm al epicóndilo lateral, con valores mínimos
de 1,2 cm y máximos de 17 cm con respecto al epicóndilo ([Figura 5 ]).
Fig. 5 Gráfica de la zona anatómica en el brazo con mayor número de perforantes con predominio
en la región distal de manera constante, tanto en el miembro superior derecho como
en el izquierdo.
Discusión
Actualmente hay muy pocos reportes en la literatura, mencionando que, en Colombia,
hasta el momento no existen estudios como este. Es importante destacar que la mayoría
de los estudios utilizan principalmente la angiotomografía (AngioTAC) para el estudio
de las mismas, sin embargo, ante las limitaciones económicas del sistema de salud,
sobre todo en nuestro país, utilizar este tipo de herramientas no es tan factible,
por eso el presente trabajo, muestra que de una forma más sencilla y económica, se
puede obtener la información necesaria acerca del patrón de perforantes y las características
de las mismas, así como el diseño de colgajos. Eso es de gran valor, ya que el estudio
doppler color se convierte en una herramienta útil como guía en el preoperatorio e
intraoperatoria.
Nuestro estudio mostró diferencias con estudios previos respecto a que, la perforantes
eptocutánea más distal típicamente se ramificaba aproximadamente 4 cm proximalmente
al epicóndilo lateral.[10 ]
[11 ] Este estudio identificó que las perforantes se ramifican desde 1,2 cm del epicóndilo
lateral hasta 17 cm del mismo, siendo la mayoría encontradas aproximadamente a 9 cm
de nuestro punto de referencia Además, otro punto importante a tener en cuenta, es
que se constató que la mayoría de las perforantes tenían un curso musculocutáneo a
diferencia de lo reportado en la literatura.
Se logró determinar además en este estudio, el número de perforantes según su ubicación
en mitades, siendo la región distal su lugar más frecuente, y específicamente la zona
comprendida entre 4 y 11 cm del epicóndilo lateral, siendo así, el resultado con mayor
importancia ya que con dicho conocimiento se vuelve predecible la ubicación de las
perforantes de la arteria colateral radial, facilitando el planeamiento de este tipo
de colgajos y por lo tanto haciendo su utilización cada vez más frecuente.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que, el doppler logra determinar la velocidad
de flujo de cada una de las perforantes, lo cual es de suma importancia para determinar
la sobrevida del colgajo, y con el presente trabajo logramos determinar como parámetro
velocidades en promedio 22,9 cm/s del lado derecho y 19,7 cm/s en el lado izquierdo,
velocidad que, según nuestra experiencia, es la recomendada para garantizar la sobrevida
del colgajo.
En cuanto a las limitaciones que encontramos en este estudio, fue el uso de doppler
color dado que es operador dependiente, lo que significa que la práctica y la experiencia
del profesional que maneja este método es muy importante para la obtención de resultados
confiables,[20 ] por tal motivo, la ecografía Doppler Color que se realizó en el grupo de voluntarios
sanos, se hizo en una sola intervención y medición, sin seguimiento, y por tal motivo,
no hubo necesidad de realizar control de pérdidas en el seguimiento, y además fue
realizada por un solo especialista con experiencia del Servicio de Radiología de la
institución para evitar la variabilidad interobservador y evitar sesgos de medición.
Dentro de las implicaciones más importantes en la realización del esteestudio fue
valorar a través de un método diagnóstico en este caso, el doppler color todas las
características de las perforantes de la arteria colateral radial, para posteriormente
ser usado en la clínica y realizar ese tipo de colgajo de perforantes en el cubrimiento
de defectos en el miembro superior, siguiendo los parámetros encontrados, permitiendo
así incrementar el uso de ese tipo de colgajos como una opción segura para el cirujano.
Conclusiones
Los resultados de este estudio, establecieron la presencia, ubicación, tipo y características
anatómicas de los vasos perforantes dependientes de la arteria colateral radial, con
un estudio doppler color, donde se identificó su predominio en el área distal del
brazo y se describió la VPS de las perforantes encontradas.
