CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2019; 54(03): 339-342
DOI: 10.1055/s-0039-1692625
Relato de Caso | Case Report
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revnter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Lesão variante de Maisonneuve com luxação tibiofibular proximal[*]

Article in several languages: português | English
1  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
,
Maria Luzete Costa Cavalcante
2  Departamento de Ortopedia, Universidade Federal do Ceará, Hospital Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil
,
Luiz Holanda Pinto Neto
1  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
,
Igor Freitas de Lucena
1  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
,
Renackson Jordelino Garrido
2  Departamento de Ortopedia, Universidade Federal do Ceará, Hospital Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil
,
Pedro Henrique Messias da Rocha
2  Departamento de Ortopedia, Universidade Federal do Ceará, Hospital Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil
› Author Affiliations
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Address for correspondence

Jonatas Brito Alencar Neto
Rua Joaquim Nabuco, 1850, Aldeota, Fortaleza, Ceará, CEP: 60125-120
Brasil   

Publication History

04 January 2018

02 July 2018

Publication Date:
27 June 2019 (online)

 

Resumo

A lesão de Maisonneuve é uma entidade rara, correspondendo a 7% das fraturas de tornozelo. Uma de suas variantes inclui a lesão da sindesmose tibiofibular distal com luxação tibiofibular proximal, tornando-a uma injúria ainda mais incomum. O presente artigo apresenta o caso de um paciente de 34 anos admitido na emergência de traumato-ortopedia de hospital terciário com dor e edema em membro inferior esquerdo, após trauma esportivo. A radiografia do joelho evidenciou luxação anterolateral da articulação tibiofibular proximal com subluxação lateral do tornozelo, sem sinais de fratura. Após avaliação tomográfica do membro, confirmou-se o diagnóstico de uma lesão variante de Maisonneuve com luxação tibiofibular proximal. Os autores descrevem o caso, abordando aspectos clínicos, radiográficos e cirúrgicos desta variante.


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Introdução

As lesões ligamentares do tornozelo ligadas ao esporte são frequentemente diagnosticadas nas emergências traumatológicas, principalmente na faixa etária dos 15 aos 35 anos.[1] As fraturas são mais prevalentes nos traumas desta região, como fraturas tanto do maléolo medial quanto do lateral.[2] Desta forma, acaba sendo incomum a disjunção simultânea da articulação tibiofibular proximal e da sindesmose distal sem qualquer tipo de fratura, seja da tíbia ou da fíbula.[2]

A lesão de Maisonneuve, primeiramente descrita em 1840 pelo cirurgião Jules Germain François Maisonneuve, corresponde a 7% de todas as fraturas do tornozelo.[3] O mecanismo de trauma envolve uma rotação externa associada a pronação do tornozelo, o que leva a lesão do ligamento tibiofibular distal, do complexo sindesmótico e fratura do terço proximal da fíbula. Uma das variantes desta lesão corresponde a uma luxação concomitante na articulação tibiofibular proximal e da sindesmose distal do tornozelo na ausência de fratura do terço proximal da fíbula.[3]

Apenas quatro casos desta lesão rara foram relatados até este ano.[4] O objetivo do presente artigo é apresentar um caso original de um paciente com uma lesão variante de Maisonneuve. Neste caso, uma lesão da sindesmose tibiofibular e luxação tibiofibular proximal.


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Relato de Caso

Um paciente de 34 anos foi admitido na emergência após trauma no membro inferior esquerdo durante uma partida de futebol. Apresentava-se com dor intensa no tornozelo e joelho esquerdos após o trauma, com incapacidade de deambular. O exame clínico revelou edema na topografia do maléolo lateral esquerdo e na face lateral do joelho esquerdo. Sem alterações neurológicas ou vasculares.

Foram feitas radiografias que revelaram subluxação lateral do tornozelo esquerdo e aumento do espaço claro medial, associados à luxação anterolateral da articulação tibiofibular proximal ([Fig. 1]), sem evidências de fratura. Procedeu-se com estudo tomográfico da articulação do joelho, confirmando uma variante da lesão de Maisonneuve com luxação anterolateral da articulação tibiofibular proximal ([Fig. 2]).

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Fig. 1 Radiografias anteroposterior do tornozelo (A) e da perna (B) evidenciando disjunção da sindesmose do tornozelo e subluxação tibiofibular proximal, respectivamente.
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Fig. 2 Tomografia computadorizada em corte axial da articulação tibiofibular proximal (A) evidenciando subluxação tibiofibular proximal anterolateral. Visão posterior de tomografia computadorizada com reconstrução 3D de joelho (B) evidenciando a subluxação anterolateral tibiofibular proximal.

O paciente do estudo foi submetido a redução anatômica cirúrgica sob raquianestesia. Utilizou-se o acesso lateral curvilíneo ao joelho iniciando no côndilo lateral do fêmur em direção à borda anterior da porção proximal da fíbula. O nervo fibular comum foi identificado e afastado delicadamente. A articulação tibiofibular foi identificada e o hematoma da lesão foi drenado, realizando-se a redução e fixação. A lesão no tornozelo foi tratada percutaneamente, tomando-se o cuidado da manutenção da divergência entre os parafusos. Nesta abordagem, foram utilizados dois parafusos corticais Orthosir (Medtronic®, Dublin, Irlanda) de 3.5mm em titânio no tornozelo e um parafuso cortical Orthosir em titânio na articulação tibiofibular proximal após a redução anatômica por visualização direta ([Fig. 3]). Foi obtida a redução anatômica e perfeita estabilidade, preservando o arco de movimento funcional do tornozelo e do joelho, bem como o alinhamento e a rotação.

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Fig. 3 Radiografia anteroposterior (A) e de perfil (B) da perna e anteroposterior (C) e de perfil (D) do tornozelo pós-cirurgia.

A mobilização ativa e passiva do joelho e do tornozelo foi iniciada imediatamente após o ato cirúrgico. A carga também foi liberada imediatamente com uso de muleta axilar para carga parcial. Iniciaram-se exercícios de fortalecimento isométrico de coxa e perna no mesmo instante. A carga total foi liberada com 1 mês. O paciente voltou às atividades laborais em 2 meses e às atividades esportivas em 3 meses. Após 6 meses de acompanhamento, o paciente possuía flexão de joelho, dorsiflexão e flexão plantar totais e sem limitações ([Fig. 4]).

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Fig. 4 Arcos de movimentos totais de joelho e tornozelo (A); Dorsiflexão total (B); Flexão plantar total (C).

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Discussão

A estabilidade da articulação tibiofibular proximal depende dos componentes ósseos e musculoligamentares. Apesar da fragilidade deste complexo, o deslocamento da cabeça da fíbula é muito raro e pouco descrito na literatura. Há quatro possibilidades deste deslocamento: anterolateral (mais frequente), posteromedial, superior, e subluxação atraumática.[5]

Já a lesão da sindesmose tibiofibular distal é uma injúria frequente nas emergências devido a traumas torcionais no tornozelo. Entretanto, a lesão isolada do complexo ligamentar sem fratura da fíbula é rara.[3]

Assim, a lesão variante de Maisonneuve com luxação tibiofibular proximal é uma entidade rara que requer cautela no diagnóstico. Foi pesquisado nas bases de dados Bireme, PubMed e Lilacs, no mês de janeiro de 2018, encontrando-se apenas 4 casos descritos.[2] [4] [6] [7] A incidência variou entre traumas de alta e baixa energia, mas todos os pacientes foram abordados cirurgicamente com bons resultados funcionais e restauração completa do arco de movimento do membro.

No presente caso relatado, o paciente foi tratado com redução cirúrgica direta para luxação tibiofibular proximal e redução e fixação percutânea no tornozelo. Reportamos também a necessidade de liberar imediatamente a movimentação ativa e passiva além de carga com apoio parcial nestes pacientes para se obter bons resultados funcionais na reabilitação dos mesmos.


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Conflitos de interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

* Trabalho feito na Instituição Doutor José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil.



Address for correspondence

Jonatas Brito Alencar Neto
Rua Joaquim Nabuco, 1850, Aldeota, Fortaleza, Ceará, CEP: 60125-120
Brasil   


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Fig. 1 Radiografias anteroposterior do tornozelo (A) e da perna (B) evidenciando disjunção da sindesmose do tornozelo e subluxação tibiofibular proximal, respectivamente.
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Fig. 2 Tomografia computadorizada em corte axial da articulação tibiofibular proximal (A) evidenciando subluxação tibiofibular proximal anterolateral. Visão posterior de tomografia computadorizada com reconstrução 3D de joelho (B) evidenciando a subluxação anterolateral tibiofibular proximal.
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Fig. 3 Radiografia anteroposterior (A) e de perfil (B) da perna e anteroposterior (C) e de perfil (D) do tornozelo pós-cirurgia.
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Fig. 4 Arcos de movimentos totais de joelho e tornozelo (A); Dorsiflexão total (B); Flexão plantar total (C).
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Fig. 1 Anteroposterior radiographs of the ankle (A) and the leg (B) showing ankle syndesmosis disjunction and proximal tibiofibular subluxation, respectively.
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Fig. 2 Axial computed tomography scan of the proximal tibiofibular joint (A) showing an anterolateral proximal tibiofibular subluxation. Posterior view of computed tomography scan with 3D reconstruction of knee (B) showing the proximal tibiofibular anterolateral subluxation.
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Fig. 3 Anteroposterior (A) and lateral (B) radiograph of the leg and anteroposterior (C) and lateral (D) radiograph of the ankle after surgery.
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Fig. 4 Knee and ankle total arcs of motion (A); Total dorsiflexion (B); Total plantar flexion (C).