Avaliação clínica e radiológica dos pacientes submetidos a osteossíntese de rádio distal com placas bloqueadas – estudo retrospectivo^[*]

Resumo

Objetivo O objetivo do presente trabalho foi realizar um estudo retrospectivo, com base no arquivo médico dos prontuários e das radiografias dos pacientes, avaliando seus dados socioeconômicos, assim como clinicamente e radiograficamente, os pacientes submetidos a osteossíntese de rádio distal com placas bloqueadas.

Métodos Avaliou-se clinicamente e radiologicamente o pós-operatório, no Serviço da clínica de Ortopedia e Traumatologia do nosso hospital, entre os anos de 2016 e 2017.

Resultados Na avaliação radiográfica, foram encontrados 22 (75,86%) resultados excelentes, 6 (20,69%) bons e 1 (3,45%) regular. Na avaliação clínica, o desvio ulnar obteve média de 28,40, desvio padrão (DP) de 3,0 e coeficiente de variação de 10,56%. O desvio radial obteve média de 22,93, DP de 2,2 e coeficiente de variação de 9,59%. A amplitude de movimento em flexão obteve média de 59,43, DP de 9,86 e coeficiente de variação de 16,59%. Já a extensão obteve média de 53,83, DP de 5,09 e coeficiente de variação de 9,46%.

Conclusão Concluímos que há correlação estatística entre os dados clínicos e radiográficos, e que a placa bloqueada é um método de tratamento com alto índice de sucesso no procedimento cirúrgico das fraturas de rádio distal.

Palavras-chave

fraturas ósseas - fraturas do rádio - fixação interna de fraturas - estudos retrospectivos

Introdução

As fraturas do rádio distal são lesões frequentes, respondendo por entre 10 a 12% das fraturas do esqueleto humano. A maioria ocorre após trauma de baixa energia, como queda da própria altura, e está relacionada à perda de densidade óssea (osteoporose).[1]

Nos pacientes jovens, por outro lado, as fraturas do rádio estão associadas a traumas de grande energia, como os que ocorrem nos acidentes de trânsito, esportivos e quedas de altura.

Na literatura, não há um único método de tratamento que seja eficaz para todos os tipos de fraturas do rádio distal.[2] [3]

Dentre as formas de tratamento descritas, estão a imobilização gessada, o uso de fios de Kirschner percutâneos intrafocais, extrafocais ou intramedulares, placas dorsais e volares, e fixação externa.[4] [5]

Os recentes avanços nos implantes e nas técnicas, como as placas bloqueadas, têm mudado o tratamento ortopédico dessas fraturas. Os sistemas de placa e parafuso bloqueados agem como uma unidade para a fixação da fratura, ao contrário das placas convencionais, que necessitam de compressão entre o implante e o osso para a estabilização. Nos pacientes idosos, que possuem uma menor densidade óssea, os sistemas de placa e parafuso bloqueados fornecem maior rigidez e melhor estabilização do que as placas convencionais. Além disso, o mecanismo parafuso-placa bloqueada funciona como um substituto da cortical óssea, permitindo a utilização de parafusos monocorticais.[6]

A fixação interna estável possui vantagens, incluindo a mobilização precoce do punho e dos dedos, facilitando a reabilitação pós-operatória e diminuindo a rigidez por tempo de imobilização.[7]

Estudos biomecânicos demonstram maior estabilidade nas fraturas fixadas com placas bloqueadas em relação às placas não bloqueadas, dorsais ou volares. As placas volares possuem a vantagem de provocar menor incidência de complicações relacionadas aos tendões extensores quando comparadas às dorsais.[8]

O objetivo do tratamento cirúrgico para as fraturas instáveis do rádio distal é obter redução anatômica e permitir uma melhor recuperação funcional do paciente[9] [10] No entanto, estudos mostram não haver correlação entre o restabelecimento da inclinação volar, do comprimento radial e da inclinação radial com melhores resultados funcionais subjetivos de pacientes tratados com imobilização gessada ou com fios de Kirschner.[9] A relação dessas medidas radiográficas com a recuperação da amplitude de movimento é controversa.

O comprimento radial e a angulação volar são as mais citadas como responsáveis por repercussões no movimento do punho dos pacientes tratados por fraturas do rádio distal.[10]

O objetivo do presente trabalho foi realizar um estudo retrospectivo, com base no arquivo médico dos prontuários e das radiografias dos pacientes, avaliando seus dados socioeconômicos, assim como clinicamente e radiograficamente, os pacientes submetidos a osteossíntese de rádio distal com placas bloqueadas.

Material e Métodos

Realizamos um estudo retrospectivo, com base no arquivo médico dos prontuários e das radiografias de 30 pacientes admitidos no Serviço da clínica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Naval Marcílio Dias, submetidos a procedimento cirúrgico para o tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio, com placas com desenho de rádio distal, de titânio, dupla coluna distal e bloqueadas com ângulo variável, operados pelos cirurgiões Almeida S. F. e Câmara Filho J. A., entre 2016 e 2017. Foram excluídos pacientes com esqueleto imaturo. Projeto aprovado pelo CEP com o número 2.447.319.

Os seguintes dados sociodemográficos dos pacientes foram obtidos e registrados: idade, gênero, data da cirurgia, lado e mão dominante, dentre outros ([Tabela 1]).

Tabela 1

Paciente	Idade	Gênero	Membro superior acometido	Desvio ulnar	Desvio radial	Flexão	Extensão	Avaliação radiológica
1	91	M	E	26°	21°	55°	50°	Bom
2	66	M	E	29°	20°	58°	49°	Bom
3	49	F	D	28°	25°	62°	58°	Excelente
4	58	F	E	26°	25°	40°	50°	Excelente
5	63	M	D	29°	26°	45°	52°	Bom
6	54	F	D	28°	25°	59°	58°	Excelente
7	31	F	E	30°	25°	62°	59°	Excelente
8	43	M	E	30°	25°	80°	50°	Bom
9	76	F	D	29°	24°	56°	52°	Excelente
10	40	F	D	31°	23°	63°	60°	Excelente
11	67	F	E	25°	23°	55°	50°	Excelente
12	63	F	D	34°	25°	48°	56°	Excelente
13	79	F	E	30°	25°	80°	50°	Bom
14	50	M	E	30°	25°	70°	63°	Excelente
15	70	M	E	26°	24°	45°	50°	Excelente
16	52	M	D	31°	22°	55°	53°	Bom
17	83	F	E	21°	23°	55°	52°	Regular
18	68	F	E	30°	23°	80°	68°	Excelente
19	83	F	E	30°	20°	60°	55°	Excelente
20	84	F	E	32°	22°	55°	48°	Excelente
21	32	M	D	30°	23°	60°	56°	Excelente
22	49	M	E	30°	21°	72°	55°	Excelente
23	68	F	E	25°	20°	68°	45°	Excelente
24	80	F	E	26°	19°	63°	48°	Excelente
25	83	F	D	27°	18°	60°	49°	Excelente
26	58	F	D	30°	25°	55°	53°	Excelente
27	70	F	E	30°	24°	55°	52°	Excelente
28	20	M	E	20°	25°	58°	60°	Excelente
29	63	F	E	30°	22°	50°	58°	Excelente
30	58	F	D	29°	20°	59°	56°

Foram utilizadas classificações pré-operatoriamente através de radiografias nas incidências anteroposterior e lateral do punho, de acordo com a classificação universal, proposta por Cooney e Berger e com a classificação AO.

Os critérios de Lafontaine de instabilidade foram utilizados como parâmetros de estudos para a indicação do procedimento cirúrgico em questão, a saber: desvio dorsal > 20°, cominuição dorsal, encurtamento do rádio > 9 mm, envolvimento articular radiocárpico e radioulnar distal, fraturas associadas da ulna, afastamento entre os fragmentos intra-articulares > 2 mm e idade > 60 anos.

Clinicamente, foram observadas as amplitudes de movimentos do punho através da flexão, da extensão, do desvio radial e ulnar entre 6 a 8 meses de pós-operatório. As medições dos arcos de movimento foram efetuadas por pelo menos dois dos autores, e os valores da média entre eles foram documentados com a utilização de um goniômetro.

Utilizamos radiografias nas incidências anteroposterior e lateral de ambos os punhos, para fins comparativos de controle da redução cirúrgica. O controle radiográfico foi avaliado de acordo com a classificação anatomorradiológica para as fraturas da extremidade distal do rádio de Lidström em excelente, bom, regular e ruim ([Tabela 2]).

Tabela 2

Excelente

Deformidade insignificante:

- Angulação dorsal > 0°(neutro)

- Encurtamento radial < 3 mm

- Perda da inclinação radial não > 4°

Bom

Deformidade pequena:

- Angulação dorsal entre 1° e 10°

- Encurtamento radial entre 3 mm e 6 mm

- Perda da inclinação radial entre 5° e 9°

Regular

Deformidade moderada:

- Angulação dorsal entre 11° e 14°

- Encurtamento radial entre 7 mm e 11 mm

- Perda da inclinação radial entre 10° e14°

Ruim

Deformidade severa:

- Angulação dorsal > 15°

- Encurtamento radial > 11 mm

- Perda da inclinação radial > 15°

Os resultados clínicos e radiográficos foram analisados e comparados.

Resultados

Os resultados dos 30 pacientes encontram-se na [Tabela 1], sendo que o 30° paciente não tem em seu prontuário a avaliação radiológica.

Não foram observadas infecções, e as fraturas estavam consolidadas em todos os casos.

Analisando os resultados, verificou-se que as idades dos pacientes variaram de 20 a 91 anos, com média de 56 anos. Em relação ao gênero, 66,6% dos pacientes eram do sexo feminino, e 33,3% do masculino. Em relação ao lado acometido, 63,3% das fraturas ocorreram no lado esquerdo, e 36,3% no direito. Na avaliação radiográfica, foram encontrados 22 (75,86%) resultados excelentes, 6 (20,69%) bons, e 1 (3,45%) regular, conforme demonstrado na [Fig. 1].

Fig. 1 Resultados das avaliações radiológicas.

Na avaliação clínica, o desvio ulnar obteve média de 28,40, desvio padrão (DP) de 3,0 e coeficiente de variação de 10,56%. O desvio radial obteve média de 22,93, DP de 2,2 e coeficiente de variação de 9,59%. A amplitude de movimento em flexão obteve média de 59,43, DP de 9,86 e coeficiente de variação de 16,59%. Já a extensão obteve média de 53,83, DP de 5,09 e coeficiente de variação de 9,46% ([Tabela 3]).

Tabela 3

Estimativas	Desvio ulnar	Desvio radial	Flexão	Extensão
Média	28,40%	22,93%	59,43%	53,83%
Desvio padrão	3,00%	2,20%	9,86%	5,09%
Coeficiente de variação	10,56%	9,59%	16,59%	9,46%

Não houve nenhum relato, nos prontuários dos pacientes, de complicações no pós-operatório.

Discussão

A fratura da extremidade distal do rádio é uma lesão complexa. Ela é mais frequente nos pacientes adultos após a 4ª década de vida, perfazendo ∼ 10 a 20% de todas as fraturas atendidas na emergência. A faixa etária mais acometida está entre os 60 e 69 anos, sendo as mulheres as principais vítimas. No entanto, percebe-se que, nos últimos 20 anos, um segundo pico de incidência surgiu entre aqueles com idades entre 20 e 40 anos.[11] [12] [13] [14] Em nosso estudo, verificou-se que as idades dos pacientes variaram de 20 a 91 anos, com média de 56 anos, sendo mais frequente em pacientes após a 5ª década de vida, se aproximando com as médias encontradas pelos autores mencionados acima.

Não existem dados epidemiológicos brasileiros, mas no Reino Unido sua incidência é de 9 por 10 mil homens e de 37 por 10 mil mulheres por ano.[15] No presente trabalho, foram avaliados 20 pacientes do sexo feminino, correspondendo a 66,6% da amostra, e 10 pacientes do sexo masculino, correspondendo a 33,3%, evidenciando a maior incidência deste tipo de fratura no sexo feminino. Em relação ao lado acometido, 63,3% das fraturas ocorreram no lado esquerdo, e 36,3% no lado direito.

Tem sido observado que a placa volar reduz o risco de irritação dos tendões, o que é um dos maiores problemas da placa dorsal. E alguns autores têm relatado poucas complicações utilizando esta placa. Entre as complicações do pós-operatório de fratura de rádio distal encontradas na literatura estão a tenossinovite de tendão extensor ou de tendão flexor, distrofia simpático reflexa, síndrome do túnel do carpo, atraso de consolidação, soltura do implante, rupturas tendíneas (tendão flexor longo do polegar ou do tendão extensor longo do polegar), consolidação viciosa, lesões neurais (nervo mediano) e artrose radiocárpica e radioulnar.[8] [12] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] Não foram observadas complicações em nosso trabalho

Leung et al[23] reportaram melhores resultados funcionais e radiográficos com a utilização da placa volar bloqueada independentemente do tempo de seguimento pós-operatório observado em relação à utilização de fixadores externos ou de fixação percutânea com fios de Kirschner. O nosso trabalho corrobora com o autor quanto à obtenção de resultados funcionais, porém discordamos quanto ao tempo de seguimento de pós-operatório, pois observamos melhores resultados quando avaliamos após 6 meses.

Fujii et al[24] constataram não haver relação entre o resultado funcional com o restabelecimento dos parâmetros radiográficos da extremidade distal do rádio conforme eram anteriormente à fratura, assim como no estudo de Jaremko et al,[25] que avaliaram pacientes submetidos ao tratamento conservador para fratura da extremidade distal do rádio e observaram que não houve relação entre os resultados funcionais e a redução da fratura até níveis radiográficos “aceitáveis.” Xavier et al[18] relataram que os valores radiológicos não influenciam na amplitude de movimento; nenhuma diferença significativa foi observada, pois, enquanto determinados pacientes com uma pequena mobilização do punho mostraram radiografias classificadas como boas ou excelentes, outros pacientes com ampla mobilização do punho apresentaram radiografias classificadas como regulares ou ruins de acordo com van Eerten et al.[26] Drobetz et al,[20] em seu estudo, obtiveram resultados radiográficos de um total de 30 pacientes; 24 foram classificados como bons ou excelentes, sendo 7 deles classificados como excelentes e 17 deles como bons de acordo com Lidström, o que correspondeu a 80% dos pacientes do estudo; 4 pacientes foram classificados como regulares e 2 casos como ruins. Severo et al,[27] em estudo de fratura de rádio distal tratado pela técnica de Ulson, obtiveram 64 resultados considerados como excelentes (43,2%), 62 bons (41,9%), 18 regulares (12,2%) e 4 pobres (2,7%). A amplitude de movimento documentada obteve a média de flexão do punho de 65° (normal até 80°), e de extensão de 61° (normal até 70°), radiográficos através de análise estatística. Na avaliação radiográfica do nosso trabalho, foram encontrados 22 (75,86%) resultados excelentes, 6 (20,69%) bons e 1 (3,45%) regular. Analisando os dados, pode-se dizer que praticamente houve sucesso dos procedimentos cirúrgicos, sendo que a maioria (75,86%) obteve resultados radiográficos excelentes. E quanto ao arco de movimento, obtivemos como média para desvio ulnar 28,40°; desvio radial 22,93°; flexão 59,43° e extensão 53,83°, o que nos leva a discordar de Fujii et al[24] e de Jaremko et al,[25] que citam não haver relação entre o resultado funcional com o restabelecimento dos parâmetros radiográficos da extremidade distal do rádio conforme eram anteriormente à fratura. Porém, no nosso estudo radiográfico, o coeficiente de variação demonstrou um resultado de dispersão homogêneo, corroborando com Drobetz et al[20] e Severo et al,[27] que em seus estudos obtiveram parâmetros radiográficos excelentes no pós-operatório.

Conclusão

Após a análise dos resultados, concluímos que:

• As fraturas de rádio distal acometem os pacientes na 5ª década de vida.

• O sexo feminino foi o mais acometido.

• Houve um predomínio de acometimento do lado esquerdo.

• Após avaliação clínica e radiológica, a utilização de placa bloqueada é um método de tratamento com alto índice de sucesso no procedimento cirúrgico das fraturas de rádio distal.

Conflitos de Interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

^* Trabalho realizado no Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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