Palabras clave
osificación heterotópica - cuidados intensivos - inmovilización
Keywords
heterotopic ossification - critical care - immobilization
Introducción
La osificación heterotópica (OH) es la formación anormal de hueso maduro dentro de
tejidos blandos extra esqueléticos. Su etiología involucra una serie de mecanismos
moleculares relacionados con el proceso inflamatorio que terminan en activación anormal
de osteoblastos y la producción de matriz ósea ectópica. Su descripción inicial fue
realizada en 1883 por Reidel y luego en 1918 por Dejerne y Cellier.[1] La OH en sus formas más severas puede causar Anquilosis.
Existen diversas formas de OH descritas en la literatura de acuerdo a su presentación
clínica, localización de las lesiones y su ocurrencia progresiva o aislada. Ellas
incluyen además OH traumáticas y no traumáticas. Entre ellas, y solo a modo de reseña
encontramos: OH consecutiva a daño neurológico espinal o cerebral, Poliomielitis,
Tétanos, Síndrome de Guillain-Barré y Paniculitis osificante.[2] La presentación de OH en pacientes bajo sedación profunda, con consecuente inmovilización
prolongada y en ausencia de lesiones del sistema nervioso central es inusual.[3]
Se presenta el caso de una paciente de 40 años, quien posterior a episodio de pancreatitis
aguda (PA) grave, con manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) y requiriendo
coma farmacológicamente inducido durante 3 meses, desarrolla durante los 3 años posteriores
al evento inicial y sin mediar eventos traumáticos durante el periodo, OH de cadera
derecha. Ésta se resuelve en forma quirúrgica.
Caso clínico
El presente caso clínico fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación
en Seres Humanos del Hospital Traumatológico de Concepción, con el debido consentimiento
informado, aprobado por la paciente.
Presentamos el caso de un paciente femenino de 40 años sin antecedentes mórbidos,
quien en febrero 2007 presenta cuadro compatible con PA que cumplía criterios diagnósticos
del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Se confirma severidad con TAC, que
describe PA necrohemorrágica severa de origen litiásico. Producto del deterioro hemodinámico
por shock séptico, la paciente requiere manejo en UCI. Evoluciona en forma tórpida,
con necesidad de múltiples laparotomías para aseos quirúrgicos, además de drogas vasoactivas
y ventilación mecánica invasiva, para lo que se induce coma farmacológico. La paciente
permanece en esa situación por un lapso de tres meses. Al término de ese periodo,
consigue cicatrización adecuada de las heridas y resolución del proceso infeccioso,
retirándose progresivamente las drogas vasoactivas y la ventilación mecánica. En mayo
de 2007 egresa de UCI. Una vez en sala, presenta nuevas complicaciones (respiratorias
y urinarias). Finalmente, luego de 10 meses de hospitalización es dada de alta en
enero de 2008. Durante su hospitalización, se realizan sesiones diarias de fisioterapia,
con movilización pasiva y activa progresiva, ejercicios de fortalecimiento de tren
motor y marcha.
Entre 2008 y 2012 continúa con los controles en Gastroenterología por déficit enzimático
pancreático y Diabetes Mellitus tipo 2. Ante las progresivas molestias y el dolor
referido por la paciente en relación a la movilidad de la cadera derecha y claudicación
franca, es derivada a policlínico de Traumatología. El examen físico evidencia Log
Roll test positivo en cadera derecha, flexión limitada a 70°, extensión completa,
abducción 20°, rotación externa 20°, sin signos de compromiso neurovascular en la
extremidad. Radiografía de cadera derecha ([Fig. 1A]) evidencia proceso óseo dismórfico, con patrón de calcificación establecido y corticales
bien definidas que abarca desde la rama pubiana derecha hasta la unión metafisodiafisiaria
proximal del fémur derecho, con aparente anquilosis de cadera derecha. Se complementa
estudio con TAC de Pelvis, donde se aprecia puente de OH coxofemoral anterior, uniendo
acetábulo y trocánter menor del fémur derecho, con anquilosis incipiente.
Fig. 1 Imágenes preoperatorias. (A) Proyección AP de pelvis año 2012, técnicamente limitada por rigidez, se aprecia en
región coxofemoral anterior derecha una imagen amorfa, calcificada, bien definida,
con un patrón trabecular establecido, sugerente de una osificación heterotópica madura.
(B-C) Proyección lateral y cross-table de cadera derecha año 2016, técnicamente limitada por rigidez, se aprecia proceso
sugerente de OH coxofemoral anterior derecha. (D-E) TAC de pelvis sin contraste año 2016, corte coronal y sagital donde se observa una
lesión de gran tamaño, bien definida, uniendo en forma parcia al acetábulo, trocánter
menor y rama del pubis, con corticales maduras y patrón de mineralización establecido.
Durante 2013 y derivado de la cicatriz de laparotomía, la paciente desarrolla hernia
incisional en la pared abdominal que requirió reintervención quirúrgica, lo que postergó
su tratamiento por Traumatología. Finalmente, en 2015 y con sus patologías crónicas
compensadas, retoma los controles con dicha especialidad. Se solicitan nuevas radiografías
de pelvis y de cadera derecha, además de TAC de pelvis ([Fig. 1B-E]) que sugieren proceso compatible con OH derecha, situándose en cercanía de los vasos
femorales.
En junio de 2016, se realiza cirugía de resección en conjunto con Cirujano Vascular
a través de un abordaje femoral anteromedial incurvado, se diseca hasta exponer la
bifurcación de los vasos femorales superficial y profundo, se protegen, y luego se
accede a la osificación exponiéndola en forma subperióstica. Se reseca gran parte
de la OH con sierra y cinceles. Se envían tres fragmentos cilíndricos de tejido óseo
de 45, 62 y 55 mm de diámetro para estudio histológico, que confirma OH. Al alta se
inicia tratamiento con inhibidores de la Cox-2, específicamente Celecoxib, con el
cual no se logra adherencia farmacológica. Durante el mes siguiente a su cirugía,
logra desarrollar mejores rangos de movimiento, con 80° de flexión, extensión completa,
abducción a 35°, rotación externa a 30° obteniendo un Score de Harris de 56,7. Se
realiza un seguimiento en forma semestral, objetivando en controles posteriores rangos
articulares limitados pero indoloros y radiología compatible con coxartrosis severa
a derecha ([Fig. 2]) por lo que en un futuro requerirá manejo con artroplastia.
Fig. 2 Imágenes postoperatorias. (A) Proyección AP de pelvis 1ra semana post resección OH (2016) (B) Proyección AP de pelvis 6 meses post resección OH (2017). Se aprecian cambios degenerativos
severos en la cadera derecha ya evidenciables en imágenes previas.
Discusión
La OH es una condición que afecta a una minoría de los pacientes que requieren cuidados
intensivos. Puede afectar a largo plazo la recuperación y su retorno funcional.[4] Ha sido descrita en pacientes con quemaduras severas, lesiones encefálicas y espinales,
síndrome de distrés respiratorio agudo y en raros casos, pancreatitis.[3] Debe tenerse en cuenta que cualquier paciente sometido a sedación prolongada es
vulnerable.[5] La prevalencia de OH se encuentra en un rango del 0,2% al 0,4% en pacientes quemados
y puede elevarse hasta un 90% en casos seleccionados de artroplastia de cadera o fracturas
acetabulares. Presenta preferencia por el sexo masculino, probablemente en relación
a mayor masa muscular y vías hormonales diferentes involucradas en la osteogénesis.[6] La presentación clínica de la OH es inespecífica e incluye dolor, inflamación, incluso
fiebre. Se asocia habitualmente a la disminución de los rangos articulares normales,
signos que muchas veces pueden pasar desapercibidos en pacientes que han presentado
periodos prolongados de inmovilización y pueden ser enmascarados por la sedación y
utilización de relajantes musculares.[4]
Su etiología exacta permanece aún sin ser totalmente comprendida, la mayor parte de
su entendimiento proviene de la investigación en fibrodisplasia osificante progresiva,
condición congénita que resulta en osificaciones heterotópicas en distintos segmentos
corporales. La sobreactivación de la cascada de la proteína morfogénica ósea (BMP)
produce la activación del receptor tipo 1 de activina (ACVR1), llevando finalmente
a la osteogénesis anormal generada mediante osificación endocondral.[7 ]
El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y debe ser complementado con imagenología
para definir su localización y extensión. Las radiografías tienen la ventaja de un
costo reducido, sin embargo, no permiten visualizar la extensión de las lesiones en
etapas precoces. La tomografía computada permite establecer la localización exacta
de la OH en un plano tridimensional, permitiendo realizar una correcta planificación
preoperatoria.
Nuevas técnicas de diagnóstico por imagen aún requieren de mayor evidencia para constituirse
como indicaciones, tales como SPECT o ultrasonido.[8] La profilaxis de la OH puede realizarse con antinflamatorios no esteroidales, sin
embargo, sus riesgos deben tenerse en cuenta cuando ella se desarrolla en el contexto
de una fractura, puesto que pueden producir retardos en la consolidación, como en
el caso de la indometacina.[9]
Una Revisión Cochrane, que incluyó 16 ensayos de Nivel 1, demostró el beneficio del
uso regular de indometacina durante la artroplastia total de cadera, la cual establece
una reducción del 59% en la incidencia de la OH.[10]
[11]
[12] El mecanismo de acción es a través de un efecto asociado de la inhibición de las
células madre mesenquimales y la supresión de la inflamación por la inhibición de
prostaglandinas.[13] Sin embargo, se ha visto un porcentaje no menor de efectos secundarios gastrointestinales
por lo que se prefiere el uso de los inhibidores de la COX-2.
La inhibición del crecimiento óseo por radiación, se estableció hace más de 50 años.[14] Se ha demostrado que la exposición local preoperatoria o postoperatoria temprana
de 7–8 Grays previene la formación de OH.[15] Al tercer día del postoperatorio, las células madre mesenquimales ya se han diferenciado,
y el tratamiento después de ese tiempo es poco efectivo.[16]
El uso de bifosfonatos se ha planteado en la profilaxis de la OH, sin embargo, no
existen estudios que validen su utilización rutinaria. Una revisión sistemática realizada
en 2010 por Teasell y col., demuestra cierta utilidad en pacientes con trauma medular.[17]
Para su tratamiento se han planteado diversas modalidades, no invasivas o quirúrgicas.
Con respecto al uso de fisioterapia, no existe un consenso en su recomendación habitual.
Parece ser útil en pacientes que experimentan empeoramiento en rango de movilidad
producto de OH, con limitación en sus actividades cotidianas.[18] No existe un tratamiento farmacológico establecido para la OH, sin embargo, existen
ensayos clínicos que demuestran la efectividad de agonistas del receptor de ácido
retinoico en pacientes que padecen fibrodisplasia osificante progresiva.[19]
El tratamiento quirúrgico es efectivo en la OH, considerándose como una opción en
pacientes con déficit funcional. Dada la fragilidad en los tejidos blandos circundantes
que habitualmente acompaña al desarrollo de la OH, es importante informar a los pacientes
sobre los riesgos de la cirugía, ellos incluyen el retardo de la cicatrización, lesión
nerviosa y contracturas recurrentes. La etiología de la OH es importante al momento
de considerar el tiempo en el que se realizará la cirugía, así como el grado de maduración
ósea asociado. La OH de origen traumático puede ser resecada en un periodo de 6–9
meses, la OH asociada a trauma espinal en 12 meses, la OH producida por trauma encefálico,
en tanto, debe ser resecada en un plazo de 18 meses. Todos esos tiempos son estimativos
y se basan en el concepto de maduración ósea completa, que no está bien definido en
la literatura.[6]
[19] Finalmente, la recomendación es realizar la cirugía en caso de que exista un importante
compromiso funcional del segmento alterado, en ausencia de respuesta al tratamiento
conservador.
En el caso clínico presentado, existió demora en el diagnóstico inicial, determinada
por la sobreposición de signología clínica mostrada por la paciente, con el déficit
motor propio presentado por pacientes sometidos a largos periodos de inmovilización.
A pesar de lo anterior, el retraso en el diagnóstico no influyó en su pronóstico final,
como lo demuestra la revisión presentada.
Conclusión
La OH constituye una complicación poco frecuente en pacientes que han experimentado
prolongados periodos de inmovilización, sin embargo, sus consecuencias pueden provocar
considerables limitaciones funcionales. Un alto nivel de sospecha permite realizar
un diagnóstico precoz en pacientes que no presentan alteraciones neurológicas y que
no logran alcanzar rangos normales de movilidad luego de su egreso hospitalario e
instauración de fisioterapia. Quedan aún muchos aspectos por investigar con respecto
a la OH y deben realizarse mayores investigaciones clínicas con el fin de sustentar
con evidencia intervenciones en esos pacientes.
