Metástase hipofisária de adenocarcinoma mamário: relato de caso

Resumo

Somente 1% de todas as cirurgias hipofisárias são realizadas para tratar tumores metastáticos desta região. Os focos primários mais comuns são respectivamente mama e pulmão. Neste artigo, descrevemos uma paciente com antecedente de adenocarcinoma mamário, que se apresenta com paralisia oculomotora súbita à direita. O objetivo do trabalho é descrever um caso de metástase mamária para a região selar, evidenciando dados clínicos e radiológicos que tornam tal diagnóstico plausível.

Abstract

Only 1% of all pituitary surgeries are performed to treat metastatic tumors in this region. The most common primary sites are breast and lung respectively. In this article we describe a patient with previous breast adenocarcinoma presenting with oculomotor palsy sudden right. The objective is to describe a case of breast metastasis to the sellar region, showing clinical and radiological findings that make this plausible diagnosis.

Palavras-Chave

metástase neoplásica - glândula hipófise - adenocarcinoma mamário

Keywords

neoplasm metastasis - pituitary gland - mammary adenocarcinoma

Introdução

A região da sela túrcica pode ser acometida por uma variedade de lesões, incluindo benignas e malignas. O diagnóstico diferencial abrange adenomas hipofisários (cerca de 90% dos casos), lesões inflamatórias, vasculares e tumores não hipofisários. As lesões metastáticas desta região são incomuns, ocorrendo em apenas 1% das ressecções da pituitária[1] e 0,14 a 24% de todas as metástases cerebrais em séries de autópsia.[2] [3]

Provavelmente em decorrência do aumento de sobrevida e aperfeiçoamento dos exames de imagem, a frequência destas lesões tem aumentado nas últimas décadas.[4] Câncer de mama e pulmão são as neoplasias metastáticas mais comuns para essa região, seguidos de próstata, células renais, trato gastrointestinal, linfomas, tireoide e plasmocitoma, muitas vezes já fazendo parte de uma disseminação generalizada, associada a outros sítios.[5] Essas lesões localizam-se principalmente na hipófise posterior, provavelmente em decorrência da intensa vascularização desta região, porém podem ocorrer na hipófise anterior, sendo predominante nesta topografia a metástase mamária, devido ao tropismo hormonal destes tumors.[8] Têm crescimento rápido e progressivo, provocando destruição óssea e invasão de estruturas adjacentes.[6] [7]

Descreveremos o caso de uma mulher, branca, de 56 anos, com história de mastectomia, radioterapia e quimioterapia adjuvante em 2013, devido a adenocarcinoma invasivo de mama, que apresentou paralisia completa do terceiro nervo craniano direito, 9 meses após a cirurgia.

Relato de Caso

Paciente de 56 anos, sexo feminino, com diagnóstico de adenocarcinoma mucinoso de mama esquerda, estágio IIIB, submetida, em outro serviço, à mastectomia e linfadenectomia, recebendo posteriormente tratamento com quimioterapia, radioterapia e hormonoterapia (anastrozol). Apresentou-se, 9 meses após mastectomia, com história de ptose palpebral à direita, associada à diplopia de aparecimento súbito havia 15 dias. Ao exame neurológico, apresentava anisocoria direita, associada à paresia de reto medial direito e ptose palpebral. Negou diminuição de acuidade visual. Exames de outros aparelhos sem alterações.

Foi submetida inicialmente à tomografia contrastada de crânio, que evidenciou aumento volumétrico da glândula hipofisária, com destruição do arcabouço selar predominante à direita. A ressonância magnética (RM) de sela túrcica evidenciou lesão adeno-hipofisária, com contornos lobulados, de aproximadamente 1,2 cm no seu maior diâmetro, com aspecto ovoide, realce heterogêneo ao gadolínio, com íntimo contato com o seio cavernoso direito, sem extensão suprasselar ou compressão quiasmática ([Figs. 1], [2] and [3]). A RM de crânio não evidenciou nenhuma outra lesão encefálica, e a cintilografia não mostrou disseminação óssea.

Fig. 1 RM da sequência coronal T1, evidenciando aumento nas dimensões do lobo direito da adenohipofise, com contornos lobulados e íntimo contato com o seio cavernoso direito.

Fig. 2 RM da sequência coronal T1 pós-gadolíneo, com realce heterogêneo do lobo direito adeno-hipofisário, com invasão de estruturas intracavernosas, sem extensão suprasselar evidente.

Fig. 3 RM da sequência coronal T2 evidencia nítida diferença de sinal entre a lesão metastática e hipófise normal.

Os exames laboratoriais mostravam: prolactina, 18 ng/dL (valor de referência [VR] = 3-20); cortisol matutino, 20,4 (VR = 6,7-22); hormônio de crescimento, 0,31 (VR < 3,5); somatomedina, 144 (VR = 81-225); T4 livre, 1,20 (VR = 0,54-1,24); e hormônio tireotrópico, 0,67 (VR = 0,34-5,6). Hemograma e eletrólitos sem alterações.

Optou-se, então, por acesso à lesão via transesfenoidal com técnica endoscópica. No intraoperatório, foi observada lesão de coloração castanha-clara, de consistência firme. A ressecção lesional foi subtotal, devido ao íntimo contato com o seio cavernoso direito. Não houve intercorrências durante o procedimento ou durante o pós-operatório, e a paciente recebeu alta 3 dias após a cirurgia.

Retornou ao ambulatório após 7 dias, sem novas queixas, apresentando melhora da anisocoria, porém persistência do estrabismo e da ptose palpebral.

O exame anatomopatológico e perfil imuno-histoquímico foram compatíveis com foco metastático de adenocarcinoma mucinoso de mama. A paciente foi encaminhada à oncologia, onde foi indicado tratamento radioterápico adjuvante da sela túrcica.

Discussão

Tumores metastáticos da glândula pituitária são complicações incomuns[9] (cerca de 1 a 3,6% dos tumores malignos)[8] e representam 0,14 a 28,1% das metástases cerebrais.[2] [3] Na literatura, as neoplasias mais associadas ocorrem na mama e no pulmão, correspondendo respectivamente a 30-47% e 19-30% dos casos.[8] [9]

A maioria das metástases se localiza na hipófise posterior (neuro-hipófise), e somente 13%, na hipófise anterior (adeno-hipófise). Isso provavelmente ocorre devido ao aporte arterial direto da hipófise posterior (artéria hipofisária) e vascularização via sistema portal da hipófise anterior.[10] Nos casos de acometimento da adeno-hipófise, deve-se suspeitar de origem mamária, provavelmente devido à afinidade hormonal desse tipo de lesão.[8]

A maioria das apresentações é assintomática, havendo sinais e sintomas em apenas 7% dos casos.[2] Devido à topografia mais comum, é frequente a ocorrência de diabetes insípido rapidamente progressiva, associada ou não a déficits de pares cranianos, sendo os últimos geralmente associados à compressão quiasmática ou invasão do seio cavernoso.[11]

Não foram definidos, ainda, critérios específicos ou sensíveis que permitam a diferenciação do adenoma. As poucas características de imagem incluem: espessamento da haste hipofisária, perda do hiperssinal da hipófise posterior, isointensidade de sinal de T1 e T2, invasão do seio cavernoso e mudança esclerótica em torno da sela túrcica.[9] [10] [11] [12]

Frente às dificuldades para diferenciação radiológica ou laboratorial, a história clínica do paciente com evolução de sintomas neurológicos e hormonais rapidamente progressivos, somada a algumas características radiológicas, torna-se importante para a elaboração da hipótese diagnóstica.[12]

Múltiplas modalidades de tratamento existem para esse tipo de lesão, incluindo ressecção cirúrgica, quimioterapia e radioterapia.[13] Devido à raridade e apresentação, geralmente, em estágio final de doença metastática, não existem estudos, que comprovem a melhor forma de tratamento.[8] Devido à invasão de estruturas nobres adjacentes e à alta vascularização destes tipos de tumor, a ressecção total, na maioria dos casos, é inviável.[14] Atualmente, existe uma discussão quanto à radioterapia adjuvante, havendo dúvidas se a irradiação deve ser feita somente na região selar, ou em todo o crânio.[8]

Geralmente, quando é feito o diagnóstico de metástase nesta topografia, a doença já se encontra em estágio avançado, o que confere um prognóstico ruim para estes pacientes. Não foram encontrados estudos que comprovem a melhora da sobrevida com a abordagem cirúrgica, apesar da evidente melhora de sintomas compressivos. A sobrevida gira em torno de 6 a 22 meses, independentemente da indicação cirúrgica.[14]

No caso relatado, uma mulher de 56 anos, com história de câncer de mama se apresenta com paralisia súbita de oculomotor direito. A ressonância mostra lesão adeno-hipofisária e invasão do seio cavernoso ipsilateral. Frente a estes achados, a hipótese de metástase selar, apesar de infrequente, torna-se claramente plausível.

Conclusão

As metástases para a região selar são raras. Porém, devem ser consideradas como diagnóstico diferencial, principalmente em pacientes idosos, com história de malignidade ou com sintomas rapidamente progressivos de diabetes insípido e paralisia de nervos cranianos relacionados ao seio cavernoso.

Apesar do prognóstico pobre, devido à gravidade da doença sistêmica, o tratamento adequado pode aliviar os sintomas progressivos e melhorar a qualidade de vida do paciente.

• Referências

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