intensiv 2015; 23(04): 173
DOI: 10.1055/s-0035-1556885
Editorial
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Editorial

Rita Hofheinz
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Publication Date:
07 July 2015 (online)

Wer kämpft, kann verlieren. Wer nicht kämpft, hat schon verloren.

(Bertold Brecht)

Aus Anlass des zehnten Geburtstages des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) beschäftigt sich unser heutiger Schwerpunkt mit der Patientensicherheit. Dieses Bündnis legte den Grundstein für ein neues Denken: weg von der Schuld, hin zur Lösungssuche.

Die Patientensicherheit wird häufig durch die Leistungsfähigkeit des jeweiligen medizinischen Teams bestimmt. Die meisten assoziierten Faktoren bei einer Zwischenfallentstehung sind menschliche Fehlleistungen wie Unterlassung einer Kontrolle, mangelnde situative Erfahrung oder schlechte Kommunikation.

Ziel kann nicht sein, den Menschen fehlerlos zu machen, sondern es müssen Arbeitsstrukturen geschaffen werden, um mögliche Fehler erkennen und korrigieren zu können. Voraussetzung dafür ist eine Atmosphäre des gegenseitigen Vertrauens.

Mögliche Sanktionen und Ängste verhindern die Aufarbeitung eines Vorfalls und erschweren die Entwicklung von wirkungsvollen Abwehrstrategien zur Vermeidung ähnlicher Probleme.

Auch das Qualitätsmanagement eignet sich nur bedingt zur Fehlervermeidung. Die lückenlose Dokumentation von Arbeitsvorgängen ist unerlässlich, dennoch, so wertvoll die Maßnahmen auch sind, ein gravierender Schwachpunkt bleibt bestehen.

Dynamische Prozesse, in denen flexibel auf unerwartete Probleme reagiert werden muss, können nicht lückenlos erfasst werden, und trotz aller Anstrengungen bleibt die Tatsache bestehen, dass der Mensch Fehler machen kann.

Ein gutes System besitzt Sicherheitsschranken, die die Fehlerentstehung verhindern bzw. unterbrechen sollen, wie zum Beispiel regelmäßiges Briefing, Checklisten, Algorithmen und standardisierte Abläufe. Diese Maßnahmen allein reichen aber nicht aus.

Inzwischen besteht zunehmend die Erkenntnis, dass bei konsequenter Umsetzung der Inhalte aus „Dream Teams are made, not born“ (TRM) und „Crisis Ressource Management“ (CRM) die überwiegende Mehrzahl der Fehler, die im Bereich „Human Factors“ liegen, vermieden oder abgeschwächt werden können.

Diese Trainingsmaßnahmen fördern den Teamzusammenhalt und sorgen für deutlich mehr Verständnis für die Position der anderen Teammitglieder im Hinblick auf das gemeinsame Ziel der „Patientensicherheit“.

Ich wünsche Ihnen viel Freude beim Lesen.