Duradefekt (Liquorrhö)

Die wichtigsten Punkte zur Vorbeugung:

• Beachtung der präoperativen Checkliste.

• Meiden Sie den Ansatz der mittleren Muschel an der vorderen Schädelbasis.

• Eröffnen des hinteren Siebbeins erst nach Darstellung des Keilbeinhöhlendachs. Bleibt man unterhalb dieser Ebene, wird man die Schädelbasis nicht perforieren.

• Richten Sie Ihre Instrumente nicht nach medial in Richtung der Lamella lateralis der Siebbeinplatte. Die Schädelbasis ist hier extrem dünn und die Gefahr, an dieser Stelle ein Leck zu verursachen, ist sehr groß.

Der dünnste Abschnitt der Schädelbasis befindet sich in dem Bereich der lateralen Lamelle der Lamina cribrosa, wo die A. ethmoidalis anterior in die Schädelbasis eintritt ([Abb. 1]). Die zweithäufigste Duraläsion geschieht an der Stelle, wo sich das mittlere Drittel der mittleren Muschel nach lateral weg von der Schädelbasis in Richtung laterale Nasenwand dreht. Wenn man sie dort unabsichtlich fasst, verdreht oder an ihr zerrt, kann die Schädelbasis indirekt verletzt werden.

Abb. 1 a Die seitliche Diaphanoskopie eines anatomischen Präparats zeigt den dünnen Knochen der vorderen Schädelbasis. b Pneumenzephalus nach iatrogener Perforation der vorderen Schädelbasis im koronaren CT. c Endoskopische Sicht auf den Defekt mit Knochen- und Duraverletzung.

Der Winkel zwischen Grundlamelle der mittleren Muschel und Schädelbasis variiert aufgrund der sehr unterschiedlich ausgeprägten Pneumatisation des hinteren Siebbeins erheblich. Die hinteren Siebbeinzellen können sich sogar über das Keilbeinhöhlendach nach hinten schieben. Man braucht deshalb einen guten Grund, um die hinteren Siebbeinzellen zu öffnen! Der häufigste Grund ist eine ausgedehnte Polyposis mit Verlegung der Riechspalte. Das CT hilft die Ausdehnung der Operation zu bestimmen, um erkrankte Schleimhaut zu entfernen und die befallenen Nasennebenhöhlen zu belüften.

Nota bene: Vorsicht ist geboten, wenn das CT während oder kurz nach einer Behandlung mit oralen Steroiden durchgeführt wurde, da dies deutlich die Schleimhautschwellung und den Sekretverhalt reduziert.

Achten Sie darauf, ob sich ein „schwarzer Hof“ und damit etwas Luft in den peripheren Zellen im Bereich der Schädelbasis findet ([Abb. 2]). Dies wäre ein ermutigender Hinweis auf ein „Kissen“ normaler Zellen, das man vor der Schädelbasis erreicht. Bei einer Totalverschattung (whiteout) auf dem CT hingegen muss man sich der Schädelbasis mit Vorsicht nähern. Die Abschätzung der Höhe der hinteren Siebbeinzellen gelingt am besten auf den hinteren koronaren CT-Schichten durch den Vergleich der Höhe der hinteren Schädelbasis mit dem Kieferhöhlendach. Als Nächstes sollte eine sphenoethmoidale Zelle (Onodi-Zelle) ausgeschlossen werden.

Abb. 2 a, b Hinweise aus dem CT über die aktuelle Position relativ zur Schädelbasis. a Ein schwarzes Luftareal nahe dem Ethmoiddach signalisiert dem Operateur, dass vor der Schädelbasis noch lufthaltige Zellen liegen. b Eine vollständige Verschattung der Nasennebenhöhlen ohne lufthaltige Areale warnt ihn, dass der Nebenhöhleninhalt direkt an die Schädelbasis grenzt.

Vor Operationsbeginn sollte der Kopf leicht nach vorn gebeugt werden, da das die Schädelbasis in eine mehr waagerechtere Ebene verlagert. Das ist der Mühe wert, da der Patient für die Intubation häufig mit überstrecktem Kopf für gelagert wird.

Bei einer Totalverschattung des hinteren Siebbeins im CT ist es sicherer, zuerst die Keilbeinhöhle transnasal zu eröffnen und das Keilbeinhöhlendach zu identifizieren, bevor die hinteren Siebbeinzellen eröffnet werden. Da das Dach der Siebbeinhöhlen nie tiefer als das Dach der Keilbeinhöhle liegt, ist dieses ein nützlicher Wegweiser für die weitere Operation entlang der Schädelbasis nach vorn gegen den Recessus frontalis hin. Da die hinteren Siebbeinzellen in einigen Fällen aber höher liegen als das Dach des Sinus sphenoidalis, muss zuerst das Keilbeinhöhlendach identifiziert werden, bevor man das hintere Siebein unterhalb der Ebene des Keilbeinhöhlendachs eröffnet. Am besten kann mit einer leicht gebogenen Sonde oder mit dem gebogenen Sauger geprüft werden, ob sich hinter einem knöchernen Septum noch ein Raum befindet. Erst dann sollte mit einer schneidenden Zange oder einer Hajek-Stanze die Knochenlamelle abgetragen werden.