Neue orale Antikoagulanzien in der Nephrologie – Wichtiges für Theorie und Praxis

Orale Antikoagulanzien werden zur Verhinderung thromboembolischer Ereignisse eingesetzt. Für Nierenpatienten ist die häufigste Indikation für eine dauerhafte Antikoagulation das Vorhofflimmern (VHF). Bisher wurden diese Patienten zumeist mit oralen Antikoagulanzien (OACs) vom Typ der Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder Phenprocoumon behandelt. Vitamin-K-Antagonisten werden bei Dialysepatienten mittlerweile sehr kritisch gesehen. Neue orale Antikoagulanzien (NOACs) sind direkte Thrombin- bzw. FXa-Inhibitoren. Dabigatran (Pradaxa^®) hemmt den Faktor IIa (Thrombin). Rivaroxaban (Xarelto^®) und Apixaban (Eliquis^®) enthalten „Xa“ in ihrem Namen: Sie hemmen den Faktor Xa. Die Proteinbindung beträgt bei den FXa-Inhibitoren um 90 %, beim Thrombininhibitor Dabigatran nur 35 %. Dementsprechend ist auch die renale Elimination bei Dabigatran am höchsten mit 80 %. Für Rivaroxaban und Apixaban liegt diese nur bei etwa 30 %. Ein Gerinnungsmonitoring ist derzeit nicht im Routineverfahren möglich – und bei normaler Nierenfunktion auch nicht notwendig. Bei Niereninsuffizienz dürfen die NOACs nur mit Vorsicht angewendet werden: Die Halbwertszeit verlängert sich. Bei Blutungskomplikationen ist derzeit kein Antidot verfügbar. Dabigatran ist allerdings dialysierbar. Die Behandlung nierenkranker Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) ist zusätzlich erschwert, weil die multimorbiden, älteren Dialysepatienten häufig sowohl im CHADS2-Score (thromboemboliegefährdet) als auch im HAS-BLED-Score (blutungsgefährdet) hohe Werte erreichen. Eine Leitlinie zur Behandlung dieser Patienten existiert derzeit nicht.

Oral anticoagulants are used to prevent thromboembolic events. For renal patients, the most frequent indication for oral anticoagulation (OAC) is atrial fibrillation. So far, vitamin K antagonists such as warfarin and phenprocoumon have been widely used. Recently, criticism on vitamin K antagonist use in dialysis patients has become loud. New oral anticoagulants (NOACs) are direct thrombin and factor Xa inhibitors, respectively. Dabigatran (Pradaxa^®) inhibits factor IIa (thrombin). Rivaroxaban (Xarelto^®) and Apixaban (Eliquis^®) contain „Xa“ within their names: They inhibit factor Xa. Protein binding is high for FXa-inhibitors (90 %), it is lower for the thrombin inhibitor Dabigatran (35 %). Thus, renal elimination is highest for Dabigatran (80 %) and lower for Rivaroxaban and Apixaban (30 %). So far, there is no routine laboratory testing available for clinical use to monitor the anticoagulant effects of NOACs. With normal renal funtion, this is not necessary. However, in renal failure, NOACs can only be used with caution. Half-life is prolonged in renal patients. In case of bleeding complications, there is no antidot available so far. Dabigatran, however, is dialysable. Treatment of dialysis patients with atrial fibrillation is additionally difficult as they are often both prone to thromboembolism as well as to bleeding complications. So far, there is no guideline available for anticoagulation of dialysis patients with atrial fibrillation.

Key words

new oral anticoagulants - renal impairment - haemodialysis

• Literatur

• 1 Trappe HJ. Atrial fibrillation: established and innovative methods of evaluation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 1-7
• 2 Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood 2012; 120: 2954-2962
• 3 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151
• 4 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891
• 5 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992
• 6 Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364: 806-817
• 7 Schulman S, Kearon C, Kakkar AK et al. RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361: 2342-2352
• 8 EINSTEIN Investigators. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363: 2499-2510
• 9 Mueck W, Schwers S, Stampfuss J. Rivaroxaban and other novel oral anticoagulants: pharmacokinetics in healthy subjects, specific patient populations and relevance of coagulation monitoring. Thromb J 2013; 11: 10-10
• 10 Douketis JD. Pharmacologic properties of the new oral anticoagulants: a clinician-oriented review with a focus on perioperative management. Curr Pharm Des 2010; 16: 3436-3441
• 11 Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK et al. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124: 1573-1579