Aktuelle Neurologie 2015; 42(01): 43-45
DOI: 10.1055/s-0034-1396844
Aktueller Fall
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Pyogene Ventrikulitis als Komplikation bakterieller Meningitiden

Pyogenic Ventriculitis as a Complication of Bacterial Meningitis
L. Kraayvanger
1  Klinik für Neurologie, Alfried Krupp Krankenhaus, Essen
,
R. Weber
1  Klinik für Neurologie, Alfried Krupp Krankenhaus, Essen
,
P. Berlit
1  Klinik für Neurologie, Alfried Krupp Krankenhaus, Essen
› Author Affiliations
Further Information

Korrespondenzadresse

Laura Kraayvanger
Klinik für Neurologie
Alfried Krupp Krankenhaus
Alfried-Krupp-Straße 21
45131 Essen

Publication History

Publication Date:
18 February 2015 (online)

 

Zusammenfassung

Pyogene Ventrikulitiden sind eine seltene und potentiell schwer verlaufende Komplikation intrakranieller Infektionen. Häufig sind sie die Ursache schwierig zu eradizierender Keime. Aufgrund untypischer klinischer Präsentation kann die Diagnose erschwert sein. In der Bildgebung ist die MRT der CT überlegen. Als wesentlicher Befund in der MRT findet sich eine Signalsteigerung in den Hinterhörnern der Seitenventrikel in den diffusionsgewichteten Sequenzen als Ausdruck des Empyems. Wir präsentieren 2 Kasuistiken einer bakteriellen Meningitis mit pyogenem Ventrikulitis-Nachweis im CCT und cMRT, davon einen Fall mit initial ungewöhnlichen klinischen und Liquorbefunden, und geben einen aktuellen Literaturüberblick.


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Abstract

Pyogenic ventriculitis is a rare complication of intracranial infections with possibly fatal outcome. Frequently, it is caused by persistent infection with pathogens that are difficult to eradicate. Its symptoms may be subtle and therefore cause delay of correct diagnosis. A common finding in MR imaging is the detection of pyogenic debris by markedly increased signal intensity on diffusion-weighted images in the occipital horn in the lateral ventricles. We present 2 cases of bacterial meningitis with pyogenic ventriculitis, one with initially unusual clinical presentation and laboratory findings along with a survey of current literature.


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Einleitung

Pyogene Ventrikulitiden sind eine seltene Komplikation intrakranieller Infektionen, die eine Ansammlung eitriger Flüssigkeit im Ventrikelsystem aufweisen. Als synonyme Begriffe werden häufig Ventrikelempyem, Pyocephalus oder Ependymitis verwandt. Häufige Ursachen einer pyogenen Ventrikulitis sind vorangegangene invasive diagnostische oder therapeutische Prozeduren (z. B. die Anlage eines Liquorshuntes oder Lumbalpunktionen), Rupturen intrakranieller Abszesse oder seltener die direkte Ausbreitung einer bakteriellen Meningitis, deren Erreger schwierig zu eradizieren sind. Klinisch können sie mit geringen oder atypischen Symptomen einhergehen und daher schwierig zu diagnostizieren sein, bei nicht rechtzeitiger Erkennung aber dennoch tödlich verlaufen. Eine zerebrale Bildgebung kann in der Diagnosestellung hilfreich sein, wobei nur wenige Berichte über kraniale CT- und MRT-Befunde bei erwachsenen Patienten mit pyogenen Ventrikulitiden existieren.

Wir berichten über 2 Meningitis-Patienten, bei denen eine pyogene Ventrikulitis mithilfe von bildgebenden Verfahren diagnostiziert wurde und geben eine aktuelle Literaturübersicht zu dieser seltenen Komplikation.


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Kasuistik

Fall 1

Eine 73-jährige Frau stellte sich aufgrund von starken Kopfschmerzen in unserer Notaufnahme vor. 3 Tage zuvor war eine zervikale und lumbale Infiltrationsbehandlung erfolgt. In der Nacht vor der stationären Aufnahme war sie im häuslichen Umfeld rezidivierend gestürzt. Klinisch zeigte sich ein ausgeprägter Meningismus, darüber hinaus jedoch kein fokal neurologisches Defizit. Während des stationären Aufenthaltes entwickelte sie Fieber. Laborchemisch bestanden eine Leukozytose von 13 000/µl sowie ein CRP-Wert von 17,4 mg/dl bei normwertigem Procalcitonin. Liquordiagnostisch zeigte sich der typische Befund einer bakteriellen Meningitis mit einer Zellzahl von 10 789/µl, einem Gesamtprotein von 693,4 mg/dl, einem erhöhten Lactatwert von 10 mmol/l und einem deutlich erniedrigtem Glukosewert von 6 mg/dl. CT-morphologisch fand sich eine hyperdense Spiegelbildung im Hinterhorn des linken Seitenventrikels ([Abb. 1]). Hals-Nasen-Ohrenärztlich zeigte sich ein Normalbefund, der Urinstatus war unauffällig, das Röntgenbild des Thorax zeigte eine Belüftungsstörung des linken Unterlappens, welche differenzialdiagnostisch als beginnendes Infiltrat gedeutet wurde. Ein Erregernachweis gelang in den Blut- sowie Liquorkulturen nicht, auch das Grampräparat zeigte sich negativ. Die Patientin wurde intravenös antibiotisch mit Ceftriaxon über 10 Tage behandelt. Eine Kontrollpunktion am zehnten Behandlungstag zeigte 119/µl Zellen, einen Proteinwert von 822 mg/l, einen Lactatwert von 4,4 mmol/l und normale Glukosewerte. Aufgrund des guten klinischen Ansprechens der antibiotischen Behandlung innerhalb der ersten 48 Stunden wurde auf eine weitergehende spinale Bildgebung nach der Infiltrationsbehandlung verzichtet. Ein lokaler spinaler oder paraspinaler Klopfschmerz fand sich nicht. Nach 2 Wochen wurde die Patientin beschwerdefrei in das häusliche Umfeld entlassen.

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Abb. 1 Kraniales CT mit hyperdenser Spiegelbildung im Hinterhorn des linken Seitenventrikels. Die Abbildung wurde mit freundlicher Genehmigung der Klinik für Radiologie und Neuroradiologie, Alfried Krupp Krankenhaus Essen, zur Verfügung gestellt.

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Fall 2

Ein 86-jähriger Mann wurde aufgrund einer Ungeschicklichkeit der rechten Hand sowie eines Hängenbleibens am Boden mit dem rechten Bein während des Gehens aus einer internistischen Klinik mit dem Verdacht auf Schlaganfall zugewiesen. Bei Aufnahme bestand kein fokal neurologisches Defizit mehr. 6 Stunden nach der Übernahme entwickelte der Patient allerdings eine hochgradige motorische Aphasie, eine rechtsseitige Hemiparese sowie Fieber bis 39°C. Laborchemisch zeigte sich eine Leukozytose von 25 000/µl sowie ein CRP-Wert von 6,3 mg/dl und ein erhöhter Procalcitoninwert von 0,82 ng/ml (Normbereich<0,5 ng/ml). Liquordiagnostisch bestanden eine grenzwertig erhöhte Zellzahl von 6/µl (Normbereich<4/µl) und normale Gesamtprotein-, Glukose- und Lactatwerte. 2 native CCT-Untersuchungen am ersten und zweiten Behandlungstag blieben unauffällig. MR-tomografisch zeigte sich am dritten Behandlungstag eine sedimentierte Signalanhebung in beiden Hinterhornspitzen in den diffusionsgewichteten Aufnahmen mit geringer Absenkung in der ADC-Map und leicht hyperintensem Signalverhalten in der T1-Wichtung ([Abb. 2]). Der Patient wurde intravenös antibiotisch mit Ceftriaxon und Ampicillin sowie bis zum Eintreffen einer negativen Herpesvirus-PCR mit Aciclovir behandelt. Die durchgeführte Fokussuche mittels Urinstatus, Röntgenbild vom Thorax, Sonografie des Abdomens, transösophagealer Echokardiografie sowie konsiliarischer Hals-Nasen-Ohrenärztlicher Untersuchung blieb ohne Nachweis eines Entzündungsfokus. Hinweise auf Abszesse der Zahnwurzeln als mögliche Erregerquelle zeigten sich ebenfalls nicht. Die transkranielle Duplexsonografie zeigte bis auf eine leichte Strömungsbeschleunigung am Übergang des M1-/M2-Segmentes links keine Auffälligkeiten, die MRT-Angiografie der intrakraniellen Gefäße zeigte sich unauffällig, sodass sich kein Hinweis für eine begleitende Meningovaskulitis ergab. Das Grampräparat zeigte gram-positive Kokken. In den Blut – und Liquorkulturen wurden schließlich Ampicillin-sensible orale Streptokokken nachgewiesen. Eine erneute Liquorpunktion am fünften Behandlungstag ergab eine Zellzahl von 982/µl, ein Gesamtprotein von 1 221 mg/l sowie einen Lactatwert von 3,7 mmol/l bei weiterhin normwertiger Glukose. Im weiteren Verlauf zeigte der Patient intermittierend weiter leicht erhöhte Körpertemperaturen, bis auf eine Dysarthrie aber keine fokalen neurologischen Symptome mehr und wurde zur weiteren komplex-geriatrischen Behandlung verlegt. Die Antibiose mit Ampicillin wurde über insgesamt 10 Tage fortgeführt.

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Abb. 2 Kraniales MRT mit sedimentierter Signalalteration in den diffusionsgewichteten Aufnahmen a, korrespondierendem Signalabfall im ADC-Map b und leicht hyperintensem Signalverhalten in der T1-Sequenz c. Die Abbildung wurde mit freundlicher Genehmigung der Klinik für Radiologie und Neuroradiologie, Alfried Krupp Krankenhaus Essen, zur Verfügung gestellt.

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Diskussion

Pyogene Ventrikulitiden sind seltene, aber in 30–70% tödliche Begleiterscheinungen bei intrakraniellen Infektionen. Sie werden häufig durch vorangegangene invasive Eingriffe wie der Anlage von Liquorshunts, aber auch durch Liquorpunktionen oder durch Ruptur eines intrakraniellen Abszesses hervorgerufen, seltener spontan oder durch die direkte Ausbreitung einer bakteriellen Meningitis. Das Erregerspektrum reicht dementsprechend von am häufigsten nach neurochirurgischen Eingriffen nachgewiesenen koagulase-negativen Staphylokokken und S. aureus sowie gramnegativen Bakterien bis hin zu Mikroorganismen, die vornehmlich bei immunkompromittierten Patienten auftreten, wie Zytomegalieviren oder Nocardien [1]. Bildgebende Verfahren können bei der Diagnose wichtige Hinweise liefern, obwohl bisher nur wenige Berichte über kraniale CT- und MRT-Befunde bei erwachsenen Patienten mit Ventrikulitiden veröffentlicht wurden. Häufigster Befund ist der Nachweis eines ventrikulären Zelldebris in 94% der Fälle. Des Weiteren können häufig ein Hydrocephalus, periventrikuläre hyperintense Signale in der FLAIR-Sequenz der MRT-Bildgebung oder ein ependymales Kontrastmittelenhancement nachgewiesen werden [2] [3]. Bei den geschilderten Fällen konnten bis auf den Zelldebris keine der anderen Auffälligkeiten nachgewiesen werden, wobei Aussagen zum Kontrastmittelverhalten des Ependyms bei keinem der Patienten getroffen werden können, da die erste Patientin keine MRT-Untersuchung erhielt und beim zweiten Patienten keine Kontrastmittelapplikation erfolgte. Der Zelldebris findet sich aufgrund der Lageabhängigkeit am häufigsten in den Hinterhörnern der Seitenventrikel und imponiert leicht hyperintens in den T1-gewichteten und leicht hypointens in den T2-gewichteten Aufnahmen. Bedingt durch die hohe Viskosität der eitrigen Flüssigkeit mit Hyperzellularität sowie Wasserbindung an den Makromolekülen fällt der Zelldebris – ähnlich wie ein intrakranieller Abszess – durch ein hyperintenses Signal in den diffusionsgewichteten Sequenzen mit entsprechendem Signalabfall in den ADC-Aufnahmen als Ausdruck einer eingeschränkten Protonendiffusion auf [4]. Diese intraventrikulären Signalveränderungen fanden sich in einer rezenten retrospektiven Studie bei 54,7% der Patienten mit bakterieller Meningitis, die eine kraniale MRT erhielten und damit deutlich häufiger als in älteren Studien [6]. Procalcitonin im Serum kann hilfreich in der Abgrenzung einer bakteriellen von einer andersartigen Meningitis bzw. Ventrikulitis sein. Spezifische Liquorparameter sind hierfür nicht etabliert [1] [5].

Der erste Fall der 73-jährigen Patientin zeigte typische klinische und liquordiagnostische Befunde, die rasch die Diagnose einer bakteriellen Meningitis nahelegten. CT-morphologisch wurde die pyogene Ventrikulitis inzidentell als Begleitbefund nachgewiesen. Anamnestisch lag hierfür mit den vorangegangenen zervikalen und lumbalen Infiltrationen ein typischer Provokationsfaktor vor. Wir gingen trotz des fehlenden Keimnachweises und des bestehenden Infiltrates im Röntgenbild des Thorax am ehesten von den vorangehenden infiltrierenden Eingriffen als Eintrittspforte und Ursache der Meningitis bzw. Ventrikulitis aus.

Im zweiten Fall des 86-jährigen Mannes war die zur Aufnahme führende klinische Symptomatik zunächst als fokale zerebrale Ischämie gedeutet worden. Liquordiagnostisch zeigte sich nach Auffieberung mit einer Zellzahl von 6/µl bei normwertigen Glukose- und Lactatwerten eingangs ebenfalls ein für eine bakterielle Meningitis untypischer Befund. Hierbei handelte es sich am ehesten um einen sog. Status bacillosus, d. h. eine hohe Bakteriendichte im Liquor bei niedriger Zellzahl, der einen ungünstigen Verlauf anzeigen kann. In diesem Fall erbrachte erst die am dritten Behandlungstag durchgeführte MRT-Untersuchung die typischen bildgebenden Befunde einer Ventrikulitis bei fehlendem Nachweis einer Ischämie. Die in der Blutkultur und im Liquor nachgewiesenen oralen Streptokokken sind eher ungewöhnliche Erreger einer bakteriellen Meningitis oder Ventrikulitis, da sie zur normalen menschlichen Keimflora gehören und per se nur gering pathogen sind. Als Auslöser von Meningitiden nach spinalen Eingriffen wie einer Anästhesie oder Lumbalpunktion (die bei unserem zweiten Patienten aber nicht durchgeführt worden waren) machen sie jedoch bis zu 60% der Fälle aus. Hierbei konnten viele der Fälle zur oralen kommensalen Flora eines medizinischen Angestellten, der an einer invasiven Prozedur des Patienten beteiligt war, zurückverfolgt werden. Dies belegt nochmals nachdrücklich den Stellenwert einer strikt aseptischen Liquorpunktion sowie der Verwendung eines Mundschutzes gemäß den Leitlinien [7] [8]. Weitere Risikofaktoren können Komorbiditäten sowie potentiell immunkompromittierende Erkrankungen oder Konditionen wie hohes Alter, Diabetes mellitus, Alkoholismus, sanierungsbedürftiger Zahnstatus, Malignome, Endokarditiden oder Sinusitiden sein [9] [10]. Einschränkend muss erwähnt werden, dass eine genauere Keimdifferenzierung, welche Hinweise auf den zugrunde liegenden Fokus hätte bieten können, nicht durchgeführt wurde. Der genaue Fokus blieb bei dem Patienten daher ungeklärt, bis auf das hohe Alter ließen sich keine Risikofaktoren eruieren.

In unseren Fällen sprachen beide Patienten gut auf die intravenöse Antibiotikagabe an, häufig können Ventrikulitiden allerdings auch die Ursache einer therapierefraktären Meningitis sein. Ihr Nachweis in den bildgebenden Untersuchungen rechtfertigt dann den Einsatz einer intraventrikulären Antibiose über ein Ommaya Reservoir als Therapieoption.


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Fazit für die Praxis

Pyogene Ventrikulitiden sind seltene und potentiell tödliche Komplikationen intrakranieller Infektionen und können deren Eradikation erschweren. Ihr Nachweis kann über bildgebende Verfahren gelingen. Hierbei ist einer MRT-Untersuchung aufgrund der Möglichkeit, Flüssigkeit in verschiedenen Sequenzen genauer zu differenzieren, der Vorzug zu geben. Signalanhebungen in den Hinterhörnern der Seitenventrikel in den diffusionsgewichteten Aufnahmen sind hierbei ein typischer Befund.


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Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Laura Kraayvanger
Klinik für Neurologie
Alfried Krupp Krankenhaus
Alfried-Krupp-Straße 21
45131 Essen


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Abb. 1 Kraniales CT mit hyperdenser Spiegelbildung im Hinterhorn des linken Seitenventrikels. Die Abbildung wurde mit freundlicher Genehmigung der Klinik für Radiologie und Neuroradiologie, Alfried Krupp Krankenhaus Essen, zur Verfügung gestellt.
Zoom Image
Abb. 2 Kraniales MRT mit sedimentierter Signalalteration in den diffusionsgewichteten Aufnahmen a, korrespondierendem Signalabfall im ADC-Map b und leicht hyperintensem Signalverhalten in der T1-Sequenz c. Die Abbildung wurde mit freundlicher Genehmigung der Klinik für Radiologie und Neuroradiologie, Alfried Krupp Krankenhaus Essen, zur Verfügung gestellt.