Kryptogener Schlaganfall: alle Patienten antikoagulieren? – Pro

Pro

Was ist kryptogener Schlaganfall? Es ist klar, dass die initiale Definition nach der TOAST-Klassifikation [1] aufgrund erheblicher Mängel, etwa der Inklusion von Schlaganfällen unbekannter Ursache bei nur oberflächlicher Abklärung oder von Schlaganfällen mit mehr als einer möglichen Ursache verlassen werden muss. Nachfolgende Klassifikationen, z. B. die ASCO-Klassifikation [2], haben allerdings nichts an folgenden Tatsachen geändert: (1) 25 – 30 % aller Schlaganfälle sind kryptogen; (2) somit sind mindestens 300 000 Schlaganfälle pro Jahr in Europa und USA kryptogen; (3) die Re-Schlaganfallrate von Patienten mit kryptogenem Erstereignis beträgt im Mittel (mit ausgeprägter Varianz über mehrere Studien) 3 – 6 %/Jahr; (4) trotz dieser immensen Patientenzahlen und eines relevanten Risikos für einen erneuten Schlaganfall fehlt Klasse-I-Evidenz zur sekundärprophylaktischen Behandlung der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall: es gibt bislang keine randomisierten klinischen Studien (RCTs), insbesondere nicht zu der Frage, ob Patienten mit kryptogenem Schlaganfall von einer oralen Antikoagulation (OAK) versus Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) profitieren.

Die „Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group“ hat rezent zu diesem Problem ein Hypothesenpapier publiziert [3].

• Literatur

• 1 Adams Jr HP, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke; a journal of cerebral circulation 1993; 24: 35-41
• 2 Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR et al. New approach to stroke subtyping: the A-S-C-O (phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 502-508
• 3 Hart RG, Diener HC, Coutts SB et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet neurology 2014; 13: 429-438
• 4 Handke M, Harloff A, Olschewski M et al. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. The New England journal of medicine 2007; 357: 2262-2268
• 5 Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR et al. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002; 105: 2625-2631
• 6 Sanna T, Diener HC, Passman RS et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. The New England journal of medicine 2014; 370: 2478-2486
• 7 Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. The New England journal of medicine 2011; 364: 806-817
• 8 Freilinger TM, Schindler A, Schmidt C et al. Prevalence of nonstenosing, complicated atherosclerotic plaques in cryptogenic stroke. JACC Cardiovascular imaging 2012; 5: 397-405
• 9 Altaf N, Daniels L, Morgan PS et al. Detection of intraplaque hemorrhage by magnetic resonance imaging in symptomatic patients with mild to moderate carotid stenosis predicts recurrent neurological events. Journal of vascular surgery 2008; 47: 337-342
• 10 Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ et al. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet neurology 2007; 6: 115-124