Herzbeuteltamponade beim Hund – diagnostisches Vorgehen und Therapie

Die meisten Patienten mit einem Perikarderguss können durch eine gründliche klinische Untersuchung erkannt werden. Die Befunde umfassen gedämpfte Herztöne, paradoxen Puls und gestaute Jugularvenen mit und ohne Aszites. Eine ätiologische Diagnose ist anhand der Ergussanalyse nur selten möglich und die Prognose variiert deutlich je nach Ursache des Ergusses.

Der Patient

Signalement

Am häufigsten betroffen sind ältere Hunde größerer Rassen. Es wird ein mittleres Alter von 9,7 ± 2,2 Jahre bei einem mittleren Gewicht von 31,2 ± 12,6 kg beschrieben [[44]]. Dabei ist keine Geschlechtsprädisposition erkennbar. Golden Retriever sind überrepräsentiert [[44]], gefolgt von Deutschen Schäferhunden. Mit etwas Abstand folgen Bernhardiner, Neufundländer, Labrador Retriever und Mischlinge [[42]].

Vorstellungsgrund

Die Anamnese unterscheidet sich deutlich je nachdem, ob es sich um einen akuten oder chronischen Erguss handelt.

Bei einem chronischen Perikarderguss steht klinisch eine kongestive Rechtsherzinsuffizienz im Vordergrund, die für die Besitzer insbesondere durch ein umfangsvermehrtes Abdomen, Lethargie, Belastungsintoleranz, Kurzatmigkeit und reduzierten Appetit auffällig wird.

Bei einem akuten Perikarderguss überwiegen Symptome eines verringerten Auswurfs, die sich insbesondere nach körperlicher Belastung in Schwäche und Kollaps äußern [[41]]. Weitere mögliche Krankheitszeichen sind Polydipsie, Erbrechen und Husten [[44]].

Klinisches Bild

Die Kardinalsymptome können historisch als Beck-Trias zusammengefasst werden [[44]]:

• gestaute Jugularvenen

• schwacher Femoralispuls

• gedämpfte Herztöne

Die Erklärung für die Befunde liegt in der intrakardialen Druckverteilung.

Gestaute Jugularvenen

Da physiologisch im rechten Atrium und rechten Ventrikel im Vergleich zur linken Herzseite der geringere Druck herrscht, wird bei Erreichen dieses Druckes die Füllung insbesondere der rechten Herzseite behindert. Die klinische Konsequenz ist ein erhöhter rechtsatrialer Füllungsdruck, der sich in einer venösen Stauung, erkennbar an erweiterten Jugularvenen (▶ Abb. [ 1 ]) und bei längerem Bestehen an einem Aszites, manifestiert. Für die Untersuchung der Jugularvenen kann Scheren oder zumindest das Befeuchten und Scheiteln des Felles erforderlich sein.

Abb. 1 Boxer, 4 Jahre, weiblich. Kongestive Rechtsherzinsuffizienz mit hochgradig gestauten Jugularvenen (Pfeil) und Abmagerung anderer Ursache.

Schwacher Femoralispuls

Durch die verminderte Aufnahme von Blut kann die rechte Herzseite weniger Blut über den Lungenkreislauf an das linke Herz liefern. Infolgedessen wird weniger Blut in den systemischen Kreislauf gebracht. Somit wird die Pulsqualität schlechter und das Herz reagiert mit einer gesteigerten Herzfrequenz, um das Herzminutenvolumen aufrechtzuhalten.

Gedämpfte Herztöne

Eine akustische Dämpfung kann durch die Flüssigkeit im Herzbeutel erfolgen. Allerdings kann insbesondere bei akuten Ergüssen bereits eine geringe Ergussmenge für eine Tamponade ausreichen, sodass dieser Befund nicht vorliegen muss [[37]].

Paradoxer Puls

Ein stark hinweisender Befund ist der paradoxe Puls. Ein gesundes Herz adaptiert das Auswurfvolumen automatisch an die jeweiligen intrathorakalen Druckverhältnisse. Somit gibt es physiologischerweise keine Unterschiede der Pulsqualität bei In- und Exspiration. Wenn bei Exspiration ein kräftigerer Puls als bei Inspiration auftritt, ist dieser Befund stark hinweisend auf einen Perikarderguss (Differenzialdiagnosen: andere restriktive Perikarderkrankungen oder Spannungspneumothorax) [[37]].

Weitere Befunde können Tachykardie, Hepatomegalie, Aszites, blasse Schleimhäute und Tachy- oder Dyspnoe sein [[27]].

Diagnostik

Blutuntersuchungen

Eine milde Anämie kann durch den Blutverlust oder durch eine chronische Erkrankung auftreten. Auch eine dezente Leukozytose wird häufig beobachtet [[4]]. Kernhaltige Erythrozyten, Schistozyten oder Akanthozyten können insbesondere bei einem Hämangiosarkom festzustellen sein [[37]].

Die blutchemischen Parameter sind meistens nicht verändert. Eine prärenale Azotämie kann durch den verringerten Auswurf vorliegen. Erhöhte Leberenzymaktivitäten sind durch eine Stauung möglich. Auch eine milde Hyponatriämie, Hypochloridämie und Hyperkaliämie durch das verringerte zirkulierende Blutvolumen können insbesondere bei Hunden mit ausgeprägtem Aszites nachzuweisen sein [[37]].

Wenn eine extrakardiale Ursache (z. B. urämische Perikarditis [[36]], Koagulopathie [[31], [33]], eventuell Hypothyreose [[28]]) vorliegt, kann diese in entsprechenden Blutuntersuchungen erkannt werden. Coccidioides immitis sollte bei Hunden aus endemischen Gebieten (z. B. Texas) als mögliche Ursache bedacht werden [[22]].

Troponin I kann Hinweise auf das Vorliegen eines Hämangiosarkoms liefern [[38]]. Ein Wert von > 0,25 ng/ml weist bei Patienten mit Perikarderguss eine Sensitivität von 81 % und eine Spezifität von 100 % für das Vorliegen eines Hämangiosarkoms auf [[7]].

Röntgenuntersuchung

Eine gering- bis hochgradig vergrößerte Herzsilhouette kann in der Röntgenuntersuchung festgestellt werden [[20]]. Mit länger bestehendem Erguss können die Volumina des Ergusses zunehmen und massive Vergrößerungen ergeben. Die Herzsilhouette wirkt häufig abgerundet bis globoid („Fußballherz“). Der dorsokaudale Anteil der Herzsilhouette kann konvex erscheinen. Die Berandung des Herzens kann scharf konturiert erscheinen, da die tatsächliche Herzbewegung innerhalb des nicht kontraktilen, flüssigkeitsgefüllten Perikards stattfindet (▶ Abb. [ 2 ]).

Abb. 2 Röntgenuntersuchung des Thorax im laterolateralen Strahlengang. Golden Retriever, 14 Jahre, männlich. Kardiomegalie, globoide Herzsilhouette, geringgradiger Pleuraerguss, erweiterte V. cava caudalis (A). Vergleichsmessungen gegen die Aorta (B), den Wirbelkörper über der Bifurkation (C) und die 4. Rippe (D).

Insgesamt sind die radiologischen Veränderungen der Herzsilhouette aber weder hochspezifisch noch hochsensitiv (> 90 %) für den Nachweis eines tamponierenden Perikardergusses [[9]]. Insbesondere bei akut auftretenden Ergüssen reichen kleinere Volumina für eine Tamponade, bei der die Röntgenaufnahme noch normal aussehen kann [[19]].

Die V. cava caudalis kann verbreitert sein [[29]]. Als Orientierung dient der Vergleich zur Aorta (> 1,5), zu dem thorakalen Wirbel über der Bifurkation der Trachea (> 1,3) oder zur 4. Rippe (> 3,5) [[26]] (▶ Abb. [ 2 ]).

Das Lungenparenchym sollte bei Patienten mit Perikarderguss weniger perfundiert sein und entsprechend der Pathophysiologie keine Hinweise auf eine kongestive Linksherzinsuffizienz aufweisen. Ein Pleuraerguss kann vorliegen.

Bei manchen Hunden sind Anzeichen von Metastasen festzustellen. Die Häufigkeit von Metastasen verschiedener neoplastischer Erkrankungen (Hämangiosarkom, Mesotheliom, Chemodektom, ektopes Schilddrüsenadenokarzinom) wird mit bis zu 50–66 % angegeben [[27]].

Elektrokardiogramm

Eine Sinustachykardie ist ein häufiger Befund [[37]]. Seltener können ventrikuläre Extrasystolen (▶ Abb. [ 3 ]) festzustellen sein. Diese treten häufiger nach der Perikardiozentese auf. Eine Niedervoltage (QRS-Komplexe < 1 mV in allen Ableitungen) kann bei ca. 50 % der Hunde wegen des erhöhten elektrischen Widerstands der Ergussflüssigkeit vorliegen [[4]].

Abb. 3 Elektrokardiogramm. Deutscher Schäferhund, 9 Jahre, männlich. Ventrikuläre Extrasystolen: QRS-Komplexe verbreitert, bizarr geformt, fehlende P-Welle; zu frühes Einfallen.

Ein elektrischer Alternans (variierende Höhe der R-Zacken) ist, wenn vorhanden, ein typischer Befund. Dieser Befund entsteht durch ein „Schwimmen“ des Herzens im Erguss und ist je nach Untersuchung bei 6–60 % der Hunde zu beobachten [[4], [41]].

Echokardiografie

Der Herzultraschall ist der Goldstandard für die Diagnosestellung und Einschätzung eines Perikardergusses. Für die Diagnose reichen sonografische Basiskenntnisse aus. Der Perikarderguss stellt sich als anechogener Raum zwischen Herz und Perikard dar (▶ Abb. [ 4 ]). Es können Flüssigkeitsmengen ab 10–15 ml detektiert werden [[37]]. Für die Einschätzung des Ausmaßes der Beeinträchtigung wird insbesondere das rechte Atrium auf einen diastolischen Kollaps und somit eine Tamponade untersucht (▶ Abb. [ 5 ]).

Abb. 4 Echokardiografie in rechter parasternaler Längsachse. Perikarderguss als anechogener Raum zwischen Herz und Perikard, Umfangsvermehrung am rechten Atrium (PKE: Perikarderguss; LA: linkes Atrium; LV: linker Ventrikel; RA: rechtes Atrium; RV: rechter Ventrikel).

Abb. 5 Echokardiografie (rechte parasternale Längsachse): Kollaps des rechten Atriums im Zuge einer Herzbeuteltamponade (PKE: Perikarderguss; LA: linkes Atrium; LV: linker Ventrikel; RA: rechtes Atrium; RV: rechter Ventrikel).

Ein weiteres Ziel der echokardiografischen Untersuchung ist die Identifikation potenzieller Ursachen, insbesondere von Neoplasien. Die Sensitivität für den Nachweis von Massen wird mit 82 %, die Spezifität mit 100 % angegeben [[27], [43]]. Diese sollten insbesondere im Bereich des rechten Atriums und Herzohrs gesucht werden (▶ Abb. [ 4 ]). Durch den besseren Kontrast erleichtert ein bestehender Erguss das Auffinden von Umfangsvermehrungen. Es können ausgiebige, eventuell wiederholte Untersuchungen von beiden Seiten des Thorax und ein höheres echokardiografisches Geschick erforderlich sein [[37]]. Die Tumorsuche kann durch eine bessere Darstellung des rechten Herzens von der linken Thoraxseite aus gelingen.

Eine definitive Beurteilung einer Umfangsvermehrung hinsichtlich ihrer Dignität ist nicht möglich. Auch eine Abgrenzung gegen andere seltene Zubildungen (z. B. Thromben, Granulome, Granulationsgewebe) ist nicht sicher möglich [[11], [30]]. Eine kavitäre Masse aus weichteildichtem Gewebe, die dem rechten Atrium entspringt, kann bei passendem Signalement (älterer Hund, große Rasse) ein Hämangiosarkom sein. Ein Tumor, der der Aorta entspringt oder diese umgibt, könnte einen Herzbasistumor darstellen [[37]]. Diese erste Einschätzung kann allerdings falsch sein [[34]].

Ergussanalyse

Eine Ergussprobe sollte in einem EDTA-Röhrchen stabilisiert und untersucht werden. Allerdings ist die Ergussanalyse häufig nicht diagnostisch. Unabhängig von der Ursache liegt typischerweise ein blutiger Erguss vor. Eine Studie von 1984 konnte zytologisch nicht zwischen einer Neoplasie und anderen Ursachen unterscheiden [[40]]. In einer Untersuchung von 273 Perikardergussproben war in 7,7 % aller Fälle eine Diagnosestellung möglich, wobei das Ergebnis bei Proben mit einem Hämatokrit unter 10 % mit 20,3 % günstiger war [[6]]. Vorsicht ist bei der Diagnose eines Mesothelioms geboten, da die in Körperhöhlenergüssen vorkommenden aktivierten Mesothelzellen maligne aussehen können und so eine Fehldiagnose möglich ist [[27]].

Der pH-Wert des Ergusses wurde als Marker für die Malignität vorgeschlagen ([[14]]: erhöht; [[10]]: erniedrigt). Dies konnte in einer anderen Untersuchung nicht bestätigt werden [[16]].

Therapie

Eine Perikardiozentese sollte als Notversorgung erfolgen, wenn eine Herztamponade vorliegt. Eine Stabilisierung über Infusion vor und während des Prozederes kann bereits zu einer klinischen Verbesserung führen. Wegen des ohnehin zu geringen intrakardialen Volumens und der Tatsache, dass der Erguss nicht in den Kreislauf rückresorbiert werden kann, ist Furosemid bei einem hämodynamisch relevanten Perikarderguss kontraindiziert.

Geringe Ergussmengen, die keine Kompression des rechten Atriums und keine Stauungssymptome bedingen, können belassen werden.

Einen Sonderfall stellt eine Vorhofruptur im Zuge einer degenerativen Mitralklappenerkrankung dar. Wenn bei einem Perikardergusspatienten ein systolisches Herzgeräusch mit Punctum maximum links apikal, eine veränderte Mitralklappe und linksatriale Dilatation sowie innerhalb des Ergusses ein Gerinnsel erkennbar sind, sollte nicht ohne eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung punktiert werden. Hier steht die Therapie der Mitralinsuffizienz im Vordergrund.

Bei Verdacht auf eine Hypokoagulabilität sollte nur im Fall einer lebensbedrohlichen Tamponade eine Punktion erfolgen.

Die schwerwiegendsten Komplikationen im Zusammenhang mit der Perikardiozentese sind insbesondere ventrikuläre Tachykardie, Lazeration der Koronararterie, anhaltende Blutung und der plötzliche Tod. Die meisten Komplikationen treten innerhalb von 48 Stunden nach der Punktion auf [[23], [29]].

Adjuvante Therapie

Eine Chemotherapie kann bei einigen Fällen von maligner Neoplasie sinnvoll sein. Bei rechtsatrialen Massen wurde nach Doxorubicin-basierter Chemotherapie ohne chirurgischen Eingriff eine mittlere Überlebenszeit von 139,5 (2–302) Tagen beschrieben [[17]]. Die intrakavitäre Chemotherapie kann für Patienten mit Mesotheliom genutzt werden [[37]].

Behandlung bei Rezidiv/Perikardektomie

Beim Wiederauftreten eines tamponierenden Perikardergusses erfolgt eine erneute Perikardiozentese.

Nach spätestens 3 Punktionen sollte über eine chirurgische Therapie nachgedacht werden.

Bei einem idiopathischen Erguss oder einer peritoneoperikardialen diaphragmatischen Hernie (PPDH) kann dieser Schritt eine endgültige und bei malignen Neoplasien eine palliative Therapie darstellen [[4]].

Die chirurgische Therapie sollte in einer subtotalen Perikardektomie bzw. Perikardfenestration oder einer totalen Perikardektomie bestehen. Bei wiederkehrendem Erguss ist das Ziel des Eingriffs, dass sich die Flüssigkeit nicht mehr in dem begrenzt dehnbaren Herzbeutel mit geringer Resorptionskapazität, sondern im Pleuralraum mit besserer Lymphdrainage und größerer resorptiver Oberfläche ansammelt und eine Herzbeuteltamponade nicht mehr entstehen kann.

Perikardektomie nach Thorakotomie

Der traditionelle chirurgische Zugang erfolgt über eine Thorakotomie von rechts lateral oder sternal. Vorteil der Perikardektomie am offenen Thorax ist, dass das Perikard unterhalb des N. phrenicus großflächig entfernt werden kann. Zudem kann eine Identifizierung von rechtsatrialen Massen erfolgen und das rechte Herzohr, wenn dort eine isolierte Masse vorliegt, reseziert werden [[1], [24]]. Eine Beprobung von Masse und Perikard ist möglich.

Thorakoskopische Perikardfenestration

Die thorakoskopisch partielle Perikardresektion gestattet einen minimalinvasiven Zugang mit dem Nachteil, dass eine vollständige Visualisierung des rechten Atriums nicht und eine Beprobung nur eingeschränkt möglich ist und dass sich das relativ kleine geschaffene Fenster wieder verschließen kann [[3], [13], [24]].

Eine perkutane Ballonperikardiotomie wurde ebenfalls beschrieben [[8], [39]]. Dabei soll eine Öffnung im Perikard erzeugt werden, die länger als eine einfache Punktion den Abfluss gestattet. Diese Technik kommt insbesondere für Patienten mit einer Neoplasie und somit einer schlechten Langzeitprognose infrage. Der Nachteil ist, dass keine Probe für eine pathohistologische Untersuchung gewonnen werden und das Herz selbst nicht direkt dargestellt werden kann, sodass eine höhere Verletzungsgefahr für das Herz gegeben sein kann.

Prognose

Die Prognose kann sich je nach Ursache stark unterscheiden. Als negative prognostische Faktoren werden in einer Untersuchung angegeben [[42]]:

• Kollaps

• Abwesenheit von Aszites

• echokardiografisch erkennbare Masse

Der idiopathische Perikarderguss hat eine gute bis sehr gute Prognose. Nach einer oder mehreren Perikardiozentesen kann entweder kein Rezidiv mehr auftreten oder eine Perikardektomie erforderlich sein. In einer Studie haben noch 50 % der Patienten 1500 Tage nach Diagnosestellung gelebt [[18]]. Eine andere Studie hat berichtet, dass 72 % noch nach 18 Monaten gelebt haben [[4]]. Die Prognose von Patienten mit PPDH ist ebenfalls gut.

Für Patienten mit einem Hämangiosarkom werden Überlebenszeiten von 1 [[25], [42]] bis 3 Monaten angegeben [[1], [5]], [[46]]. Chemotherapien (s. o. [[17]]) mit und ohne Perikardektomie [[1]] können eine etwas bessere Prognose nach sich ziehen. Nach Perikardfenestration überlebten in einer Untersuchung 8 Hunde für im Mittel 30 Tage (1–107) [[3]]. Chemotherapie ohne chirurgisches Vorgehen konnte in einer anderen Untersuchung eine Überlebenszeit von 139,5 Tage erzielen [[17]]. Vielen Hunden geht es nach einer Perikardiozentese allein sehr gut, allerdings tritt wieder ein Rezidiv auf.

Bei einem Herzbasistumor (Chemodektom, ektopes Schilddrüsenadenokarzinom) ist die Prognose wegen des langsameren Wachstums vorsichtig bis gut (mittlere Überlebenszeit ohne Perikardektomie 129 Tage, mit Perikardektomie 661 Tage [[45]] bzw. 42 Tage und 730 Tage [[15]]). Auch bei einem Mesotheliom kann nach einer Perikardektomie eine vorsichtige bis gute Prognose vorliegen. Eine Untersuchung aus dem Jahr 1998 ergab eine mittlere Überlebenszeit ab Nachweis von 13,6 Monaten, wobei 80 % der Patienten 1 Jahr und 40 % 2 Jahre überlebten [[12]]. Eine Untersuchung von 2005 beschrieb hingegen eine mittlere Überlebenszeit von 6,5 Monaten [[27]].

Ein infektiöser/septischer Perikarderguss geht mit einer vorsichtigen bis guten Prognose einher und bedarf normalerweise einer Kombination aus Perikardresektion und antibiotischer oder antifungaler Therapie [[2]].

Eine konstriktive Perikarditis sollte mit einer Perikardektomie und, sofern identifiziert, einer kausalen Therapie der auslösenden Erkrankung therapiert werden. Die Langzeitprognose ist allerdings vorsichtig; 6 von 9 Hunden haben in einer Untersuchung die postoperative Zeit nicht überlebt [[43]].

Der sekundäre Perikarderguss bei einer kongestiven Herzinsuffizienz erreicht in aller Regel kein Ausmaß, das eine Perikardiozentese erforderlich macht. Dabei richtet sich die Prognose nach der auslösenden Erkrankung [[37]]. Ein Perikarderguss durch eine linksatriale Ruptur im Zuge einer degenerativen Mitralinsuffizienz hat eine schlechte Prognose [[35]].

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