Leitliniengerechte medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

Zusammenfassung

Bei Patienten mit einer symptomatischen Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium II–IV) und einer höhergradig eingeschränkten LVEF senken ACE-Hemmer (alternativ ARBs), Betablocker und MRAs über unterschiedliche Angriffspunkte additiv die Mortalität und Morbidität und stellen daher nach den aktualisierten ESC-Leitlinien die medikamentöse Basistherapie bei systolischer Herzinsuffizienz (HFREF) dar (Klasse-I A-Empfehlung). Aus symptomatischer Indikation ist in der Regel zusätzlich auch ein Schleifendiuretikum indiziert, wobei die Dosierung unter Berücksichtigung des Krankheitsverlaufs individuell angepasst werden sollte. Bei Sinusrhythmus und Persistenz einer Herzfrequenz ≥ 70 Schläge/min trotz Betablockertherapie vermindert Ivabradin die Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz und verbessert die Lebensqualität (Klasse-II a-B-Empfehlung). Statine verlieren bei HFREF ihre prognostische Wirksamkeit, Omega-3-Fettsäuren sind schwach prognostisch wirksam (Klasse-II b-B-Empfehlung). Glitazone, die meisten Kalziumantagonisten (außer Amlodipin, Felodipin und Lercanidipin) sowie nicht steroidale Antiphlogistika und COX2-Inhibitoren sind bei HFREF kontraindiziert; dies gilt auch für eine Kombination aus ACE-Hemmer, MRA und ARB (jeweils Klasse-III-Empfehlung). Für Patienten mit einer diastolischen Herzinsuffizienz (HFPEF) fehlen bislang die Belege für die prognostische Wirksamkeit eines spezifischen medikamentösen Ansatzes.

Abstract

In symptomatic patients (NYHA functional class II–IV) with moderate to severe reduction in LVEF mortality and morbidity is reduced by ACE inhibitors (or ARBs respectively), beta-blockers and MRA, with each having different targets, which result in additive beneficial effects. According to the ESC guidelines updated in 2012 these three are the basic therapy in HFREF (class I A recommendation). In symptomatic patients additional loop diuretics are required, with the dosage individually adapted to the current clinical needs. In patients with sinus rhythm and a heart rate ≥ 70 bpm, despite “optimized” beta-blocker therapy, ivabradin reduces hospitalization for heart failure and improves quality of life (class II a B recommendation). In HFREF statins are loosing their prognostic efficiency, whereas n-3-polyunsaturated fatty acids (PUFA) have a significant but weak prognostic benefit (class II b B recommendation). Glitazones, most calcium channel blockers (with the exception of amlodipin, felodipin and lercanidipine), as well as non-steroidal antiinflammatory drugs and COX2 inhibitors should not be used in heart failure; adding an ARB to the combination of an ACE inhibitor and a MRA is also not recommended (all class III recommendations). In patients with HFPEF a prognostic benefit for a specific therapeutic regimen has yet to be shown.

Schlüsselwörter

Herzinsuffizienz - ACE-Hemmer - Beta-Blocker - Ivabradin - Leitlinie

Key words

heart failure - ACE-inhibitor - beta-blocker - ivabradine - guideline

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