ANCA-assoziierte Vaskulitiden – Neue Qualität in der Therapie

Seit April 2013 ist die B-Zell-gerichtete Therapie mit Rituximab (RTX, MabThera^®, Roche) zur Behandlung der beiden ANCA-assoziierten Vaskulitiden Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, ehem. M. Wegener oder Wegenersche Granulomatose) und Mikroskopische Polyangiitis (MPA) zugelassen. Die Ergebnisse der RAVE1-Studie belegen, dass Rituximab Roche zur Remissionsinduktion bei Patienten mit rezidivierender Erkrankung signifikant überlegen und bei neu diagnostizierten Patienten vergleichbar wirksam ist wie die bisherige Standardtherapie mit Ciclophosphamid (CYC), gefolgt von Azathioprin (AZA) [ 1 ] . Mit PD Dr. Christof Iking-Konert, Oberarzt an der Klinik für Nephrologie und Rheumatologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, sprachen wir über die neue Behandlungsoption mit der B-Zell-gerichteten Therapie und die Bedeutung für die Praxis.

PD Dr. Christof Iking-Konert, Hamburg-Eppendorf

? Herr PD Dr. Iking-Konert, warum ist die GPA bzw. die MPA besonders schwierig zu diagnostizieren?

PD Christof Iking-Konert: Die niedrige Prävalenz der Erkrankung ist ein zentrales Problem bei der Diagnose. Viele Kollegen werden mit der Erkrankung zu selten konfrontiert. Zudem stellen sich die Patienten oft mit einem sehr heterogenen Beschwerdebild vor, was eine schnelle und gezielte Diagnose verzögert. Häufig treten zunächst eine B-Symptomatik oder unspezifische Beschwerden auf, z. B. Abgeschlagenheit, unklare Entzündungsreaktionen, Gelenkschmerzen, Haut- oder Augenveränderungen. Im Verlauf kann sich die Erkrankung an allen Organen manifestieren, auch eine schnell verlaufende, lebensbedrohliche Multiorganbeteiligung ist möglich.

? Wie sollte bei der Diagnose vorgegangen werden?

Iking-Konert: Insbesondere bei jungen Menschen mit atypischen, diffusen Beschwerdebildern sollte eine Vaskulitis in Betracht gezogen werden. Häufig haben die Patienten eine Arzt-Odyssee oder viele Antibiotika-Therapien hinter sich. Serologisch eignet sich ein Immunfluoreszenztest auf sogenannte ANCA, spezifische Autoantikörper, die teils auch zur Einschätzung des Krankheitsverlaufs nützlich sind. Bildgebende Verfahren helfen bei der Differenzierung gegenüber anderen Erkrankungen. Goldstandard bei der Diagnosesicherung ist immer noch die histologische Aufarbeitung des betroffenen Gewebes.

? Können Sie uns kurz die Therapieoptionen bei schweren Verläufen skizzieren?

Iking-Konert: Bei den schweren Organmanifestationen, insbesondere Nieren-, ZNS- oder Lungenbeteiligungen, war neben den Kortikosteroiden CYC über Jahre das Standardmedikament in der Induktionstherapie, gefolgt von einer Deeskalation, meist mit AZA. Seit einiger Zeit steht uns mit dem RTX eine weitere gute Behandlungsoption zur Verfügung.

? Inwieweit profitieren die Patienten von der neuen Behandlung mit Rituximab Roche?

Iking-Konert: Unter der B-Zell-gerichteten Therapie mit RTX ist die Chance, eine Remission zu induzieren, mindestens genauso hoch wie unter CYC. Konkret profitieren die Patienten davon, dass wir unter RTX die gefürchteten Langzeitnebenwirkungen von CYC nicht erwarten. Als praktischer Vorteil wird die kurze Dauer der initialen Behandlung gesehen, die maximal 4 Wochen beträgt, während CYC zwischen 3 und 6 Monate gegeben werden muss. Für die Patienten ist außerdem die Langzeitwirksamkeit wichtig. Sie müssen teilweise monatelang kein Medikament nehmen, da RTX lange nachwirkt – das bedeutet für sie eine große Erleichterung.

? Wie sicher und verträglich ist Rituximab Roche?

Iking-Konert: Aus den Zulassungsstudien für die GPA und die MPA wissen wir, dass die Verträglichkeit von RTX genauso gut und tendenziell sogar etwas besser ist als die von CYC. Natürlich müssen gewisse Dinge beachtet werden, z. B. Infusionsreaktionen, ein erhöhtes Risiko für Infektionen oder die Reaktivierung latenter Infektionen wie Hepatitis B und eine eingeschränkte Impfantwort.

? Wie würden Sie Ihre Erfahrungen mit Rituximab Roche zur Behandlung der GPA/MPA zusammenfassen?

Iking-Konert: Durch die B-Zell-Depletion mit RTX können wir zielgerichtet in einen pathogenetischen Prozess der Erkrankung eingreifen. RTX eignet sich meines Erachtens besonders für junge Patienten mit bestehendem Kinderwunsch, Patienten mit Rezidiven nach CYC oder hohen kumulativen Dosen von CYC. Wir Ärzte sind dankbar und froh, eine effektive und gut vertraute Therapie, die wir seit Jahren aus der Rheumatologie für die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis kennen, als Erweiterung unseres therapeutischen Instrumentariums zur Verfügung zu haben. Die klinischen Ansprechraten zur Remissionsinduktion sind genauso gut wie unter der bisherigen Standardtherapie mit CYC. RTX wirkt initial gut und das Sicherheitsprofil ist bekannt. RTX wird wahrscheinlich bald auch zur Remissionserhaltung in der Dauertherapie einen noch höheren Stellenwert bekommen.

! Vielen Dank für das Gespräch!

Dieser Beitrag und das Interview entstanden mit freundlicher Unterstützung der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen.

¹ Rituxan in ANCA-Associated Vasculitis

• Literatur

• 1 Stone JH, Merkel PA, Spiera R et al.; RAVEITN Research Group. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 221-232