Die Grenzen konventioneller Dialyseregimes mit vorwiegender Elimination niedermolekularer Urämietoxine und unzureichender Elimination von Phosphat und Mittelmolekülen (MM) rücken zunehmend ins wissenschaftliche Interesse. Denn immer mehr Studien dokumentieren die Vorteile einer erhöhten konvektiven Elimination von MM mit High-Flux-Dialysatoren und insbesondere durch die Hämodiafiltration (HDF).
So zeigte die prospektive, randomisierte MPO[
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]-Studie [
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] mit 738 Hämodialysepatienten einen signifikanten Überlebensvorteil für Studienteilnehmer mit einem Serumalbumin von höchstens 4 g/dl und dem Einsatz von High-Flux-Dialysatoren gegenüber solchen unter der Behandlung mit Low-Flux-Dialysatoren. Innerhalb des Beobachtungszeitraums von bis zu 7,5 Jahren war das Sterblichkeitsrisiko in der ersten Subgruppe um 37 % geringer, führte Prof. Martin Kuhlmann, Berlin, aus. Wie Studien [
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] zeigen, erhöht sich durch eine weitere Steigerung der Konvektion mit HDF auch die Elimination von MM. Dass sich dies auch in einen klinischen Nutzen bezüglich des kardiovasku-lären und Gesamtüberlebens übertragen lässt, belegte die prospektive, rando-misierte türkische HDF-Studie [
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] mit 782 Patienten. Sie wurden im Verhältnis 1:1 entweder mit HDF oder mit High-Flux-Hämodialyse 3-mal wöchentlich behandelt. Im Ergebnis war der primäre "harte" Endpunkt, eine Kombination aus Tod jeglicher Ursache und nicht tödlichen kardiovaskulären Ereignissen, zwischen beiden Gruppen nicht unterschiedlich.
In einer Post-hoc-Analyse hatte jedoch die Subgruppe mit HDF und einem medianen Substitutionsvolumen von mehr als 17,4 l pro Behandlung ein signifikant besseres kardiovaskuläres und Gesamtüberleben im Vergleich zur Gruppe mit der High-Flux-Hämodialyse. Die hoch effiziente HDF war mit einer 46-prozentigen Risikoreduktion für die Gesamtmortalität und einer 71-prozentigen Risikoreduktion für die kardiovaskuläre Sterblichkeit gegenüber der High-Flux-HD verbunden (Abb. [
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]).
Abb. 1 In der türkischen HDF-Studie kam es bei Patienten mit einem medianen Substitutionsvolumen von mehr als 17,4 l/Behandlung in der HDF-Gruppe gegenüber Patienten der High-Flux-Gruppe zu einer 71-prozentigen Risikoreduktion für die kardiovaskuläre Sterblichkeit.
nach [
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]
HD = Hämodialyse, HDF = Hämodiafiltration
Diese Resultate konnten durch die offene, randomisierte ESHOL[
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]-Studie [
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] mit 906 chronischen Hämodialysepatienten bestätigt werden. Eine Gruppe wurde durchgehend mit Hämodialyse behandelt, die zweite Gruppe wechselte zur hochvolumigen HDF mit einem medianen konvektiven Gesamtvolumen (Ultrafiltrations- plus Substitutionsvolumen) von 22,9–23,9 l pro Behandlung (Abb. [
2
]).
Abb. 2 Die ESHOL-Studie zeigte nach der Umstellung auf die hochvolumige HDF bei den Patienten ein um 30 % niedrigeres Risiko für die Gesamtmortalität.
nach [
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]
HD = Hämodialyse, HDF = Hämodiafi ltration
Signifikante Verringerung der Mortalitätsrate
Im Vergleich zur ersten wurde bei den Patienten in der zweiten Gruppe folgender Nutzen der hochvolumigen HDF beobachtet:
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30 % niedrigeres Risiko für die Gesamtmortalität (primärer Endpunkt)
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33-prozentige Reduktion der kardiovaskulären Mortalität
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61-prozentige Verringerung der Schlaganfallmortalität
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55-prozentige Verringerung der Mortalität durch Infektionen
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28-prozentige Reduktion der Inzidenz an intradialytischer Hypotension
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22-prozentige Reduktion der Hospitalisierungsrate
Die "number needed to treat" (NNT), um einen Sterbefall zu verhindern, betrug 8. Demnach müssen 8 Patienten von der HD auf die HDF umgestellt werden, um einen Todesfall pro Jahr zu verhindern. ESHOL ist die erste prospektive randomisierte Studie, die eine signifikante Verringerung der Mortalität von chronischen Dialysepatienten durch die hochvolumige HDF im Vergleich zur High-Flux-Dialyse belegte. "Dabei korrelierte der Nutzen eng mit dem konvektiven Volumen", so Kuhlmann.
Wie Kuhlmann schlussfolgerte, weisen die Ergebnisse von randomisierten Studien auf eine Bedeutung des konvektiven Volumens für das Überleben hin. Demnach sollte bei der HDF ein konvektives Gesamtvolumen von 22–24 l pro Behandlung als Zieldosis definiert werden.
Dialysezeit gleich Lebenszeit
Trotz Verbesserungen in der Versorgung ist die Morbidität und Mortalität von Dialysepatienten nach wie vor viel zu hoch, betonte Prof. Udo Bahner, Würzburg. So lag die Mortalität der Patienten im KfH (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e. V.) in den Jahren 2002–2012 durchschnittlich bei circa 12 %.
Hinweise darauf, wie diese Situation verbessert werden kann, sind in Studien zu finden. So konnte gezeigt werden, dass eine längere Dialysezeit mit einem klinischen Nutzen verbunden ist (Dialysezeit gleich Lebenszeit). Bereits in den 1980er-Jahren wurden in Tassin (Frankreich) die Patienten 3–6-mal pro Woche jeweils 8 h dialysiert. Dies führte zu einer deutlich höheren Lebenserwartung gegenüber der konventionellen Dialyse (3-mal 4 h/Woche) [
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].
Weiter kommen zur Verlängerung der Dialysezeit die Heimhämodialyse, die lange Nachtdialyse und die Dialyse einmal täglich bzw. jeden zweiten Tag infrage. Neben der erhöhten Überlebenszeit können weitere Vorteile einer intensivierten Dialyse eine bessere Blutdruckeinstellung, niedrigere Phosphatspiegel, ein schonender Flüssigkeitsentzug, ein niedrigerer Bedarf an Erythropoetin, eine bessere Entgiftung von Mittelmolekülen sowie eine höhere Lebensqualität sein [
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], [
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], [
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].
Wie Bahner weiter sagte, ist die Behandlung der klassischen Risikofaktoren bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) deutlich weniger effektiv als bei der Allgemeinbevölkerung. Gründe hierfür könnten sein, dass bei CKD zusätzliche atherogene Mechanismen vorhanden sind und Urämietoxine zu den atherogenen Faktoren gehören.
Bahner postulierte, dass die hochvolumige Hämodiafiltration zu einer signifikanten Verbesserung der Morbidität und Mortalität bei Dialysepatienten führt. Denn während die Low-Flux-Hämodialyse per Diffusion fast ausschließlich kleinmolekulare Substanzen entfernen kann, bietet die High-Flux-Hämodialyse mit den Mechanismen der Diffusion und geringen Konvektion eine gute Entfernung kleinmolekularer und eine mittelmäßige Entfernung höhermolekularer Substanzen ("gut" bis 1000 Da, "befriedigend" bis 12 000 Da). Die Hämodiafiltration dagegen, die Diffusion und Konvektion kombiniert, besitzt eine hohe Effizienz bei der Elimination von Klein- und Mittelmolekülen sowie proteingebundenen Molekülen. "Eine Dialyse ist umso besser, je höher der konvektive Anteil ist", betonte Bahner.
In diesem Zusammenhang soll eine optimale, hochvolumige HDF eine Filtrationsfraktion (FF) von 25–30 % aufweisen, wobei sich die FF aus dem Quotienten von konvektivem Gesamtvolumen geteilt durch das kumulative Blutvolumen errechnet. Wie gezeigt werden konnte, liegt bei der hochvolumigen HDF die Volumenschwelle zur Erreichung eines Überlebensvorteils bei über 23 l konvektivem Gesamtvolumen pro Behandlung [
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].
Voraussetzungen für eine optimale hochvolumige HDF mit dem Ziel von 23 l sind laut Bahner seitens des Patienten ein guter Gefäßzugang und geeignete hämorrheologische Bedingungen, seitens des Pflegepersonals die Überwachung des Patienten und der Maschine und seitens des Arztes die Festlegung der Dialysedauer sowie der konvektiven Dosis.
Ökonomischer Nutzen der HDF
Die hochvolumige HDF ist im Vergleich zur Hämodialyse in der Praxis ökonomisch sinnvoll umsetzbar, wie Bahner anhand seiner persönlichen Erfahrungen vorrechnete. So liegen die anfänglichen Investitionen in moderne Gerätetechnik nur im Centbereich pro Behandlung, wenn man sie auf die innerhalb der Gerätelaufzeit erreichten Behandlungszahlen umrechnet. Dagegen seien die Instandhaltungskosten bedingt durch das geringe Gerätealter deutlich niedriger.
Mehrkosten für HDF-Behandlungen entstehen zwar durch Schlauchsysteme, Sterilfilter und Hämodiafilter, dagegen kommt es zu Einsparungen, weil bedingt durch die neue Gerätetechnik unter anderem kein Kochsalz zum Füllen der Systeme, zur Bolusgabe und zur Reinfusion mehr notwendig ist. Des Weiteren entstehen Einsparungen durch einen geringeren Dialysatverbrauch durch Verwendung der Auto-Flow- (berechnet den optimalen Dialysatfluss in Abhängigkeit vom Blutfluss) und der Eco-Flow-Funktion (Reduktion des Dialysatflusses in der Vorbereitungsphase). Bedingt durch den geringeren Dialysatverbrauch sinken die Stromkosten (Aufheizen des Dialysates).
Zudem konnten im KfH-Zentrum Würzburg die Heparinkosten gesenkt werden. Durch Einsatz der hochvolumigen HDF reduzierte sich der Heparinverbrauch gegenüber dem KfH-Durchschnitt um 17 %. Zu den weiteren Kosten-Nutzen-Überlegungen sagte Bahner, dass durch den HDF-Einsatz …
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… mehr Zentrumsdialysen möglich sind (geringere Hospitalisierungsrate),
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… weniger Epo und Phosphatbinder verbraucht werden, also ein wichtiger Kostenfaktor reduziert wird, und
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… weniger Sekundärkomplikationen auftreten.
Dr. Ralph Hausmann, Frankfurt am Main
Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.
Die Beitragsinhalte stammen vom Symposium "HDF – Die neue Standardtherapie?", 06.10.2013, veranstaltet von der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg, auf der 5. Jahrestagung der DGfN, Berlin.
Der Autor ist freier Journalist.
