Unzulässige Rechnungskürzungen

Die Honorarbewertung eines Gutachtens richtet sich nicht nur nach dem Schwierigkeitsgrad einer Kausalitätsbeurteilung, sondern auch nach der Komplexität der medizinischen Problematik.

Zunehmend häufiger sind in den letzten Jahren Rechnungskürzungen zu medizinischen Gutachten bei Sozialgerichten zu verzeichnen; so sollen offenbar die durch vermehrte Klagen ausgelösten Kostensteigerungen begrenzt werden. Dies geschieht nicht zuletzt auf der Grundlage eines Beschlusses des Hessischen Landessozialgerichts (HLSG) vom 11. April 2005 (L 2/9 SF 82/04) zur Rückstufung eines Gutachtens von M-3 nach M-2, der aus medizinischer Sicht nicht nachvollziehbar ist. Der Beschluss erscheint in seinen Begründungen inkonsequent, was im Folgenden gezeigt werden soll.

Die Ausarbeitung eines medizinischen Gutachtens folgt einer Systematik, die dem Außenstehenden wenig bekannt ist und von ihm kaum zutreffend bewertet werden kann. So werden Gutachten-passagen in ihren Schwierigkeiten verkannt und nicht adäquat berücksichtigt. Dies ist auch in dem oben angeführten richtungsweisenden Urteil ersichtlich. Generell ist festzustellen, dass die eigentliche Schwierigkeit oft in der Fassung einer aussagekräftigen Diagnose und weniger in der Kausalität liegt.

Nach dem Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG) vom 5. Mai 2004 (BGBl. I S. 718, 776) sind für die medizinische Vergütung in der Anlage 1 zu § 10 drei Niveaustufen ausgewiesen:

• M-1: einfache gutachtliche Beurteilungen, insbesondere zur Minderung der Erwerbsfähigkeit nach einer Monoverletzung (Fachkenntnis erforderlich, aber einfache ohne Zweifel zu erstellende Diagnostik ohne Kausalitätsfragen)

• M-2: beschreibende (Ist-Zustands-)Begutachtung (Aufzählung von Fakten, bereits erarbeitete Diagnosen und/oder Funktionsbeeinträchtigungen, vorgegebene Bewertungen)

  • nach standardisiertem Schema (zum Beispiel einfache logische Schlussfolgerungen: Wenn-dann-Zusammenhang),

  • ohne Erörterung spezieller Kausalzusammenhänge (allgemein bekannte Bewertungskriterien, keine individuellen oder gar strittigen Besonderheiten; somit keine eingehende

  • wenngleich möglicherweise umfangreiche – Ausarbeitung vorhandener Daten),

  • mit einfacher medizinischer Verlaufsprognose und mit durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad.

Es handelt sich hierbei insbesondere um Gutachten in Verfahren nach Sozialgesetzbuch IX und um Gutachten zur Minderung der Erwerbsfähigkeit und zur Invalidität. Dieser klaren Definition ist zu folgen, nicht aber der vom HLSG eingeführten Erweiterung einer eingehenden Zusammenhangsüberlegung.

Es ist eine allgemeine Zusammenhangsüberlegung (abgestellt auf den vorliegenden Fall), nicht aber eine speziell auf den Fall eingehende Überlegung gefordert. Somit sind (Renten-)Gutachten – zumindest in Widerspruchsverfahren, wenn es sich um individuelle medizinische Belange handelt – entgegen dem HLSG-Urteil nach M-3 einzustufen. Das Gleiche gilt für Begutachtungen mit einfacher Kausalität, aber schwieriger Ausarbeitung von Diagnosen und abzuleitenden Funktionsbeeinträchtigungen.

Ebenso nicht zu folgen ist der gerichtlichen Interpretation zu M-2, die darunter auch Gutachten mit „eingehenderen Überlegungen zum Leistungsvermögen“ und zu Fragen des Zusammenhangs versteht, als auch Auseinandersetzungen mit Vorgutachten fordert. In diesen Fällen gehen die Ausarbeitungen eindeutig über das gesetzlich vorgegebene Niveau hinaus; sie sind nach M-3 einzustufen.

Die Bewertung eines Gebäudes nach weitgehend starren Berechnungsformeln ist mit 95 Euro höher angesetzt als die medizinische Bewertung der dynamischen Körperfunktionen mit ihren komplexen Verhältnissen.

• M-3: Gutachten mit hohem Schwierigkeitsgrad (Begutachtungen spezieller Kausalzusammenhänge und/oder differenzialdiagnostischer Probleme und/oder Beurteilung der Prognose und/oder Beurteilung strittiger Kausalitätsfragen), insbesondere Gutachten

  • zum Kausalzusammenhang bei problematischen Verletzungs-folgen und

  • zu ärztlichen Behandlungsfehlern.

Gutachten werden nicht mehr nach der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet. Anzugeben ist die jeweils „objektiv“ benötigte Zeit für Vorbereitung, Aktenstudium, Untersuchung, Gutachten-abfassung et cetera. Die Autoren sind dazu übergegangen, für größere Gutachten die einzelnen Schritte gesondert zu dokumentieren (orientierende Aktendurchsicht, Briefe, Aktenstudium und Auszüge, Klinikakten, Untersuchungszeiten, Auswertung von Befunden und Bildern, Befunddiktat, gegebenenfalls Stellungnahmen zu Vorgutachten, Gutachtenabfassung und Endbearbeitung). Es ist erstaunlich, welche Zeiten dabei zusammenkommen. Dieses Arbeitsblatt wird dem Abrechnungsformblatt zur Transparenz beigelegt.

Die Wertung M-2 (60 Euro Honorar pro Stunde) oder M-3 (85 Euro) richtet sich nicht nur nach dem Schwierigkeitsgrad einer Kausalitätsbeurteilung, sondern zumindest in gleicher Weise nach der Komplexität der medizinischen Problematik. Für die Zuordnung ist es wesentlich zu wissen, dass nach der Original-vorgabe für M-2 keine „vertiefende“, sondern eine standardisierte Beurteilung ausgewiesen ist. Weitergehende Aus- arbeitungen sind demnach M-3 zuzuordnen. Auf aufschlussreiche Vergleiche mit anderen Sachgebieten wird verzichtet, doch sei angemerkt, dass die Bewertung eines Gebäudes nach weitgehend starren Berechnungsformeln mit 95 Euro höher angesetzt ist als die medizinische Bewertung der dynamischen Körperfunktionen mit ihren komplexen Verhältnissen.

Dr. Michael Janusz Koss

Dr. Harald Burggraf

QUELLE

Der Artikel wurde im Deutschen Ärzteblatt 2012; 109(39): A-1951/ B-1587/ C-1559 erstveröffentlicht. Nachdruck mit freund- licher Genehmigung.

ZUM WEITERLESEN

Weitere Ausführungen und eingehende Begründungen finden Sie auf: www.aerzteblatt.de/121951