Lungenembolie – Rivaroxaban wirksam und sicher in Akut- und Langzeittherapie

Die Kombination aus subkutanem Heparin und oralem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) war seit Jahrzehnten Standard der Antikoagulation in der Behandlung und Rezidivprophylaxe der Lungenembolie. Mit Rivaroxaban (Xarelto^®) steht jetzt eine Alternative zur Verfügung: Der direkte Faktor-Xa-Inhibitor hat sich in der EINSTEIN-PE-Studie [ 1 ] als ebenso wirksame und sichere Behandlungsoption erwiesen, reduziert im Vergleich zur Standardtherapie die Rate schwerer Blutungen aber signifikant.

Ebenso wirksam, aber signifikant weniger schwere Blutungen

Eingeschlossen in die Studie waren 4833 Patienten mit symptomatischer Lungenembolie. Sie erhielten entweder Rivaroxaban in der Dosis von 2-mal 15 mg/d über 3 Wochen gefolgt von 1-mal 20 mg/d als Standarddosis oder die Kombination Enoxaparin über mindestens 5 Tage plus Warfarin oder Acenocoumarol. Die vorab definierte Behandlungsdauer betrug 3, 6 oder 12 Monate mit anschließender Nachbeobachtung über 30 Tage. Die Inzidenz im primären Wirksamkeitsendpunkt (symptomatische rezidivierende venöse Thromboembolien) war in beiden Armen vergleichbar, so Prof. Rupert Bauersachs, Darmstadt: "Der Unterschied war mit 2,1 % unter Rivaroxaban gegenüber 1,8 % unter Standardtherapie statistisch nicht signifikant." Auch im primären Sicherheitsendpunkt mit klinisch relevanten schweren und nicht schweren Blutungen zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Schwere Blutungen waren unter dem direkten Faktor-Xa-Inhibitor mit 1,1 % dagegen nur halb so hoch wie in der Kontrollgruppe mit 2,2 %, erklärte Bauersachs den signifikanten Vorteil im sekundären Endpunkt.

Bei Niereninsuffizienz weniger limitiert

Die Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie war unabhängig von der Patientencharakteristik und Begleiterkrankungen wie Niereninsuffizienz, die bei knapp über einem Drittel der Patienten vorlag. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion haben ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko, das eine effektive Antikoagulation erfordert. Gleichzeitig ist aber auch das Blutungsrisiko unter der Therapie gesteigert, sodass viele Heparine und Vitamin-K-Antagonisten kontraindiziert sind oder nur vorsichtig eingesetzt werden dürfen. Rivaroxaban ist dagegen in der Anwendung bei Niereninsuffizienz weniger limitiert: Bei leichter Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 50–80 ml/min) ist keine Dosisanpassung erforderlich, bei mittelschwerer bis schwerer Störung (30–49 ml/min beziehungsweise 15–29 ml/min) wird von vornherein die Standarddosierung von 1-mal 20 mg/d empfohlen.

Michael Koczorek, Bremen

Quelle: Pressekonferenz "Therapie der Lungenembolie und Prävention rezidivierender Thrombosen: Neue Aussichten durch Xarelto^® (Rivaroxaban)" am 23. November 2012 in Köln. Veranstalter: Bayer Vital GmbH, Leverkusen.

• Literatur

• 1 The EINSTEIN-PE Investigators. N Engl J Med 2012; 366: 1287-97