Zusammenfassung
Einleitung: In Abhängigkeit von Größe und Befundausdehnung kann eine Papillenresektion endoskopisch
oder offen-chirurgisch durchgeführt werden. Im Folgenden wird die offene transduodenale
Resektion dargestellt.
Indikation: Die chirurgische Papillenresektion ist für sämtliche benigne Läsionen indiziert.
Vor allem bei fehlender Möglichkeit einer endoskopischen Abtragung, aber auch bei
Malignitätsverdacht oder in palliativer Intention ist das offene Vorgehen eine gute
Option.
Operationsverfahren: Das Duodenum wird mittels Kocher-Manöver mobilisiert. Eine simultane Cholezystektomie
kann das Aufsuchen der Papille durch antegrade Sondierung des Gallengangs erleichtern.
Das Duodenum wird mittels Längsduodenotomie eröffnet. Nach Identifikation der Papille
und des Tumors folgt die Instillation von Epinephrinlösung zur Exposition von Tumor
und Schleimhaut. Die Schleimhaut wird zirkumferenziell in einem Abstand von 5–10 mm
um den Tumor inzidiert. Das Ausmaß der Resektion richtet sich nach der präoperativen
und intraoperativen Ausdehnung des Befundes; es kann sowohl eine submukosale als auch
eine Vollwandresektion (für transmurale Tumoren) durchgeführt werden. Nach submukosaler
Resektion wird die duodenale Schleimhaut an die Papille readaptiert. In Fällen einer
Vollwandresektion ist zunächst die Vereinigung des Pankreas- und Gallengangs notwendig,
anschließend wird dieser ganze Komplex mit der Duodenalwand anastomasiert. In einigen
Fällen ist die separate Einnaht von Pankreas- und Gallengang notwendig. Eine abschließende
Kontrolle der Gangdurchgängigkeit sollte erfolgen. Die Duodenotomie wird verschlossen
und eine lokale Drainage platziert.
Zusammenfassung: Die transduodenale Papillenresektion stellt eine adäquate und stadiengerechte Therapie
von benignen und prämalignen Läsionen dar. Je nach Befundausdehnung und Anatomie kann
das Verfahren technisch anspruchsvoll sein.
Abstract
Objective: Whether the treatment of benign ampullary tumors should be performed as transduodenal
surgical excision or endoscopic ampullectomy depends on the size and spread of the
tumor. In this videopaper we report technical hints on the surgical resection.
Indications: Surgical resection is indicated for benign ampullary lesions if endoscopic resection
is not possible. In addition, local resection can be performed in cases with high
risk of malignancy or in a palliative intention.
Procedure: The duodenum is mobilized by the Kocher maneuver. It is recommendable to perform
a cholecystectomy to introduce a flexible catheter antegrade into the common bile
duct through the cystic duct for identification of the papilla of Vater by digital
palpation. An anterolateral oblique duodenotomy is made and thereby the tumor of the
papilla is exposed, followed by a submucosal injection of epinephrine to elevate the
tumor. Afterwards a 5–10 mm margin is scored circumferentially in the mucosa around
the adenoma. The extent of the excision is based on the preoperative and intraoperative
assessment; a submucosal or full thickness (for transmural lesions) excision can be
performed. After submucosal excision the mucosa of the ampulla is approximated to
the mucosa of the duodenum. In cases with full thickness ampullectomy the borders
of the pancreatic and bile duct are approximated and then the entire complex is sutured
to the full wall of the duodenum. Furthermore in some cases with extensive resection
a separate reconstruction of the pancreatic and bile duct may be required. A terminal
assessment of the ductal patency is imperative. The duodenectomy is closed and a paraduodenal
drain is placed.
Conclusion: Transduodenal resection of periampullary tumors can be technically demanding, but
provides a stage-adapted treatment modality for benign and premalignant lesions of
the papilla of Vater.
