Zusammenfassung
Die hypoxische Enzephalopathie (HE) erfährt aufgrund des zunehmenden Anteils älterer
Menschen in der Bevölkerung und der besseren Reanimationserfolge nach Herz-Kreislauf-Stillstand
eine wachsende Bedeutung. Zunehmend mehr Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation
erreichen die Klinik. Bei Herz-Kreislauf-Stillstand gelten folgende Reanimationsregeln:
Der ungeübte Laie soll sich auf eine effektive Herzmassage konzentrieren, ein einheitliches
Kompressions-Beatmungs Verhältnis von 30:2 wird präklinisch vom geübten Helfer bei
Erwachsenen wie Kindern verwendet. Die Kompressionsfrequenz beträgt 100/min und empfohlen
wird die frühe Defibrillation bei Kammertachykardie/Kammerflimmern. Wird die Klinik
erreicht, sollte für die ersten 24 Stunden mit milder therapeutischer Hypothermie
(TH) (32–34 °C) behandelt werden. Hiermit wird eine deutlich bessere Prognose erreicht.
Ein wichtiger, neurologischer Aspekt der HE ist die Prognosestellung. Hierbei gilt:
Es gibt derzeit keinen einfachen Prognosealgorithmus für Patienten, die mit TH behandelt
wurden. In den ersten 24 Stunden nach Reanimation vermag keine klinische oder technische
Testung zuverlässig eine schlechte Prognose vorauszusagen, speziell kein Einzelparameter.
Unter den Voraussetzungen eines fehlenden Medikamenteneffekts und einer nicht durchgeführten
therapeutischen Hypothermie zeigt ein posthypoxisch tiefes Koma mit bis zum Tag 3
anhaltend erloschener Lichtreaktion der Pupille und erloschenem Kornealreflex die
schlechte Prognose wahrscheinlich sicher an. Der erloschene okulozephale Reflex nach
24 Stunden und ein GCS Motor-Punktwert unter 3 (d. h. ausgefallene Motorik oder Strecksynergismen)
nach 72 Stunden sind weniger verlässlich. Andere klinische Zeichen, einschließlich
des Myoklonus, sind ungeeignet. Der Nachweis des beidseitigen SEP Verlustes innerhalb
der Tage 2–3 nach Beginn einer HE spricht unter der Bedingung ausreichender Erfahrung
mit der Methode ohne TH für eine schlechte Prognose. Nach TH ist diese Sicherheit
allein aufgrund des kompletten SEP-Ausfalls innerhalb von 3 Tagen nicht gegeben. Die
Höhe der NSE-Werte im Serum ist mit dem Ausmaß der Hirnschädigung korreliert. Derzeit
können keine sicheren oberen Grenzwerte, bis zu denen eine Erholung noch möglich ist,
definiert werden. Die Zeitintervalle für die Prognosestellung nach TH müssen verlängert
werden und sowohl die klinischen, wie technischen Untersuchungen mit Vorsicht gewichtet
werden. In erster Linie wird auf Kongruenz der Untersuchungsergebnisse und Ausschluss
von Störfaktoren (z. B. Medikationsüberhang) zu achten sein. Die Konstellation „Ausfall
der Lichtreaktionen und der Kornealreflexe oder Motor GCS unter 3 kombiniert mit einem
Ausfall bei der N 20 bilateral im Medianus-SSEP oder einem areaktiven EEG nach 3 Tagen
weist deutlich auf eine schlechte Prognose hin. Eine überlebte Reanimation infolge
Kammertachykardie/Kammerflimmern stellt nach zerebraler Restitution bei Fehlen einer
selbst limitierenden Ursache eine ICD Indikation dar.
Abstract
The concept of global cerebral hypoxia and subsequent hypoxic encephalopathy (HE)
has become increasingly important due to the aging population as well as the growing
acceptance and use of resuscitation after cardiac arrest. Therefore, more patients
reach the hospital after cardiopulmonary resuscitation (CPR). The present review summarises
the current knowledge on HE. The actually valid rules for CPR are as follows: Untrained
bystanders should concentrate on cardiac compression (100/min). Trained or medical
personnel should use a 30:2 ratio of compression to ventilation in adults as well
as children. Early defibrillation is recommended. After hospital admission, a mild
therapeutic hypothermia (TH) treatment (32–34°C) is recommended for the first 24 h.
TH improves the prognosis significantly. From the neurological point of view, an important
part of HE is an evaluation of the prognosis. Unfortunately, there is no proven algorithm
for the prognostic evaluation of patients with HE after the use of TH. No clinical
or technical test is able to predict a poor prognosis within the first 24 h. Excluding
sedation and hypothermia, a deep coma with loss of pupillary reaction und corneal
reflexes for 3 days after HE is highly predictive of a poor prognosis. Loss of the
oculocephalic reflex after 24 h or a GCS motor score under 3, i. e., no motor reaction
or merely extensor posturing after 72 h, are less predictive. Validity has not been
shown for other clinical signs, including myoclonus. Proven loss of SEP on both sides
within 2–3 days following HE is a valid measure confirming a poor prognosis, if sufficient
experience with the method has been gained by the examiner. Blood NSE values correlate
with the amount of damage to brain structures. Nevertheless, no proven limits are
defined up to which a relevant recovery could still be possible. Using TH leads to
enlarged time intervals between HE onset and the clinical and technical evaluation
of prognosis. Clinical and technical findings have to be interpreted with great caution
in patients after TH. Great emphasis has to be given to the congruence of the findings,
i. e., that the clinical and technical results are in accordance and interfering parameters
can be fully excluded. The combination of loss of pupillary reaction and loss of corneal
reflexes together with a motor GCS under 3 and a complete loss of the N20 of the medianus-SEP
or an areactive EEG on day 3 after HE is a very strong indicator of a poor prognosis.
After successful resuscitation with documented ventricular fibrillation the implantation
of an ICD is mandatory, unless it is a rare case of a self-limiting heart disease.
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Schlüsselwörter
globale Hypoxie - Reanimation - Prognose
Keywords
global cerebral hypoxia - resuscitation - outcome
