Pyoderma gangraenosum als Major-Komplikation bei einer Brustrekonstruktion mit freier Doppel-DIEP-Lappenplastik

Zusammenfassung

Hintergrund:

Das Pyoderma gangraenosum (PG) als idiopathische, ulzerös entzündliche Hauterkrankung mit variierenden klinischen Bildern hat eine geschätzte Inzidenz von 0,3/100 000 und ist aufgrund der unspezifischen Histologie vor allem eine klinische Ausschlussdiagnose. Die rasche Progredienz, sowie der durch das Pathergiephänomen oft fatale Verlauf nach chirurgischen Interventionen bedeuten eine therapeutische Herausforderung. Am Beispiel eines durch ein PG komplikationsreichen Verlaufs bei einer 47-jährigen Patientin mit freier DIEP-Lappenplastik zur beidseitigen Mammarekonstruktion möchten wir auf diese oft unterschätzte Erkrankung aufmerksam machen.

Patienten:

Zur beidseitigen Mammarekon­struktion erhielt eine 47-jährige Patientin eine freie Doppel-DIEP-Lappenplastik, welche rechts aufgrund rezidivierender arterieller Thrombosen revidiert und schließlich reseziert werden musste. Innerhalb von 48 Stunden entwickelte sich eine expandierende entzündliche Hautveränderung mit Nekrosenbildung. Bei Verdacht auf ein PG wurde eine i. v. Steroidtherapie begonnen. Nach 13 Tagen erfolgten ein erneutes Débridement und eine Spalthauttransplantation. Erst in dieser histologischen Untersuchung war der Befund mit der klinischen Verdachtsdiagnose eines Pyoderma gangraenosum vereinbar. Unter der eingeleiteten Steroidbehandlung konnten die Wunden stabilisiert und restdefektgedeckt werden. Nach 6-wöchigem Aufenthalt konnte die Patientin schließlich mit abgeheilten Wundverhältnissen aber unbefriedigendem ästhetischen Ergebnis entlassen werden.

Schlussfolgerung:

Bei unklaren, rasch progredienten Hautulzerationen im Rahmen chirurgischer Eingriffe sollte immer auch an ein Pyoderma gangraenosum gedacht werden. Insbesondere, da chirurgische Interventionen im akuten Stadium durch das Pathergiephänomen zu einer unkontrollierten Exazerbation führen können. Laborparameter und Histologie sind nicht spezifisch. Unter einer systemischen immunmodulierenden Therapie kann ein sequentielles chirurgisches Wundmanagement die Heilung jedoch beschleunigen.

Abstract

Background:

Pyoderma gangraenosum (PG) as an idiopathic, ulcerative inflammatory skin disease with varying clinical pictures has an estimated incidence of 0.3/100 000 and is due to the non-specific histology primarily a clinical exclusion diagnosis. The rapid progression, as well as the often fatal course of the pathergy phenomenon after surgical intervention is a therapeutic challenge. With the example of the complicated course of a 47-year-old patient with free DIEP flap for bilateral breast reconstruction due to PG, we want to direct attention to this often underrated disease.

Patients:

For bilateral breast reconstruction, a 47-year-old patient received a double free DIEP flap, which had to be resected on the right due to multiple arterial thromboses. The clinical presumptive diagnosis of a PG arose and an IV steroid therapy was started immediately. After 13 days a further debridement and mesh graft transplantation were performed. Now, the histological examination was for the first time compatible with PG. Under the initiated steroid treatment the wounds could be stabilised and the remaining defects could be covered. After 6-week stay, the patient was finally discharged with healed wound conditions, but an unsatisfactory aesthetic result.

Conclusions:

If unclear, rapidly progressive ulcers occur in surgical interventions one should always think of pyoderma gangraenosum. In particular, since a surgical intervention can result in an uncontrolled exacerbation due to the pathergy phenomenon. Laboratory parameters and histology are not specific. Under a systemic immunomodulatory therapy, a sequential surgical wound management may accelerate wound healing.

Schlüsselwörter

Mammarekonstruktion - Pyoderma gangraenosum - Komplikationen Brust­chirurgie - Differenzialdiagnose Infekt

Key words

breast reconstruction - pyoderma gangraenosum - complications in breast surgery - differential diagnosis of infections

• Literatur

• 1 Brunsting L, Goeckermann U, O‘Learly P. Pyoderma (ecthyma) gangrenosum and rheumatoid arthritis. Arch Dermatol Syph 1930; 22: 655-680
• 2 Altmeyer P. Enzyklopädie Dermatologie. Berlin-Heidelberg: Springer; 2010
• 3 Wollina U, Haroske G. Pyoderma gangraenosum. Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 50-56
• 4 Wollina U, Karamfilov T. Treatment of recalcitrant ulcers in pyoderma gangrenosum with mycophenolate mofetil and autologous keratinocyte transplantation on a hyaluronic acid matrix. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 187-190
• 5 Wollina U. Pyoderma gangrenosum – a review. Orphanet J Rare Dis 2007; 15 (02) 19
• 6 Wollina U. Clinical management of pyoderma gangrenosum. Am J Clin Dermatol 2002; 3: 149-158
• 7 Mansur A, Balaban D, Göktay F et al. Pyoderma gangrenosum on the breast: a case presentation and review of the published work. J Dermatol 2010; 37: 107-110
• 8 Trémezagues L, Schmaltz R, Vogt T et al. Management of pyoderma gangraenosum. An update on clinical features, diagnosis and therapy. Hautarzt 2010; 61: 345-355
• 9 Wenzel J, Gerdsen R, Phillipp-Dormston W. Topical treatment of pyoderma gangrenosum. Dermatology 2005; 25: 221-223
• 10 Hasselmann DO, Bens G, Tilgen W et al. Pyoderma gangrenosum: Clinical presentation and outcome in 18 cases and review of the literature“. JDDG 2007; 5: 560-564