Commentaire de travail de W. Y. Cho et al., pp. 134

W. Y. Cho, Y. J. Kim, J. Y. Cho, G. H. Bok, S. Y. Jin, T. H. Lee, H. G. Kim, J. O. Kim, J. S. Lee. Hybrid NOTES: résection pariétale complète per endoscopique et curage ganglionnaire laparoscopique pour cancer gastrique superficiel: étude de 14 cas humains

Bien que plus de 300 cas humains de NOTES aient été publiés, peu ont été réalisés par NOTES pure. Dans la majorité des cas les NOTES ont été associées à un abord laparoscopique ombilical de type single port. Les problèmes de triangulation, d’exposition, et de suture endoscopique n’ont toujours pas été résolus de façon fiable même si de nombreux travaux de recherche sont en cours. Ces auteurs Coréens se sont intéressés à la résection transpariétale endoscopique de cancers superficiels gastriques associés à un curage ganglionnaire laparoscopique.

14 patients présentant un cancer superficiel de l’estomac ont été inclus dans ce travail. Ces patients présentaient un ulcéro-cancer entre 3 et 5 cm bien différencié et entre 2 et 3 cm peu différencié. Ils étaient donc tous considérés comme présentant un risque d’atteinte ganglionnaire. Seules les lésion situées au dessus du tiers inférieur de l’estomac ont été incluses en raison d’un risque de sténose post-opératoire. La technique consistait à la création d’un sillon périlésionnel comme dans la dissection sous-muqueuse puis d’une résection transpariétale sous contrôle laparosocopique à l’aide d’un bistouri protégé. La suture était ensuite réalisée par voie laparoscopique, et un curage ganglionnaire laparoscopique était effectué. En histologie, 4 cancers étaient intramuqueux, 10 étaient sous muqueux. La taille moyenne des lésions était 26 mm. 4 embols lymphatiques étaient notés mais sans ganglion positif. Le nombre moyen de ganglion enlevés était de 18 et un seul cas de ganglion métastatique était observé. Il s’agissait d’un cas de cancer sous-muqueux indifférencié sans embol lymphatique ou vasculaire. Le temps moyen opératoire était de 143 mn avec une perte sanguine moyenne de 16 ml. La durée d’hospitalisation était de 6 jours mais 5 cas ont été convertis en gastrectomie subtotale.

Cette technique hybride, élégante, n’est pas nouvelle puisque plusieurs cas ont été publiés pour la prise en charge de GIST ou de tumeurs endocrines. Plusieurs leçons peuvent être tirées de ce travail même s’il s’agit d’une série pilote, de caractère expérimental … La première est que les NOTES pures ne sont pas encore prêtes à voir le jour puisque les auteurs ont préféré réaliser la suture après résection par voie laparoscopique et que le curage ganglionnaire ne peut être effectué par voie endoscopique, la progression de l’endoscope étant limitée. La deuxième est que les indications de dissection sous-muqueuse risquent de diminuer au profit de cette technique qui a l’avantage d’être à la fois plus complète (toujours monobloc, paroi complète, curage ganglionnaire) et plus rapide avec un temps opératoire moyen de 2heures versus plus de 3 heures pour des dissections sous-muqueuses courantes. A terme, il faudra répartir les indications respectives de mucosectomie, dissection sous muqueuse, Hybrid NOTES. On pourrait imaginer de réserver la mucosectomie aux lésions bien différenciés intra-muqueuses, la dissection sous muqueuse aux lésions intramuqueuses de résection techniquement difficile, et la technique Hybrid NOTES à toutes les lésions à risque ganglionnaire potentiel, c'est-à-dire sous-muqueuses ou peu différenciées. Tout ce paysage mouvant de la chirurgie endoscopique ne manquera pas de poser le problème de la formation des endoscopistes à la chirurgie ou des chirurgiens à l’endoscopie …