Zusammenfassung
Hintergrund: Intestinale Durchblutungsstörungen spielen im Ensemble der kardiovaskulären Erkrankungen
eine untergeordnete Rolle, werden jedoch zunehmend häufiger diagnostiziert. Das Ziel
dieser selektiven, aber repräsentativen Kurzübersicht besteht in der Einordnung des
zunehmenden Stellenwertes intestinaler Durchblutungsstörungen sowohl in der Gefäß-
als auch Viszeralmedizin aus gefäßchirurgischer Sicht. Material und Methode: Streng limitiert-relevante Literaturauswahl einschlägiger Suchmaschinen der medizinisch-wissenschaftlichen
Literatur, insbesondere der letzten Dekade zum kompetenten Management intestinaler
Durchblutungsstörungen in Kombination mit dem klinischen Erfahrungswert in der täglichen
gefäßchirurgischen Praxis einschließlich didaktisch aufgearbeiteter, demonstrabler
Fallbeispiele, bezogen auf typische / spezifische Problemkonstellationen. Ergebnisse und Diskussion: Obwohl fast immer die A. mesenterica superior das klinisch führende Gefäß darstellt,
sind gewöhnlich 2 der 3 intestinalen Hauptarterien für eine relevante klinische Symptomatik
erkrankt. Die wesentliche Ursache ist die progrediente Arteriosklerose. Im chronischen
Krankheitsverlauf entwickeln sich klassische Kollateralwege, die jedoch keine vollständige
Kompensation erreichen können. Bei Überschreiten eines Stenosegrades von 70 % kennzeichnen
Angina abdominalis, körperlicher Verfall bis hin zu Siechtum den Beschwerdekomplex.
Der Endpunkt einer chronisch-progredienten Darmischämie ist der Mesenterialinfarkt
mit einer Letalität von 60–80 %. Dringliches fachkompetent-ärztliches Handeln ist
deshalb zwingend erforderlich. Diagnostisch ist die rekonstruierte CT-Angiografie
die Methode der Wahl. Die klassische Katheterangiografie bleibt besonderen Fragestellungen
und zunehmend spezifischen therapeutischen Intentionen vorbehalten. Die Duplexsonografie
dient dem prä- und postoperativen Screening. Behandlungsindikationen ergeben sich
vor allem in symptomatischen Erkrankungsstadien. Wegen der beträchtlichen Morbidität
der meisten Patienten und der Invasivität der offen chirurgischen Sanierung sollten
primär endovaskuläre Techniken zur Gefäßrekonstruktion angewandt werden, obwohl hier
weitere Qualitätsverbesserungen zu fordern sind. Die chirurgischen Verfahren sind
standardisiert und sollten eine Operationsletalität unter 3 % erreichen. Eine 2-Gefäß-Rekonstruktion
ist anzustreben. Hämodynamisch am günstigsten sind antegrade suprazöliakale Rekonstruktionsverfahren.
Unter (drohend) septischen Bedingungen sind autologe Techniken anzuwenden. Die wesentliche
Komplikation aller Rekonstruktionsversuche an den Intestinalarterien stellt die enterale
Ischämie dar. Bei Rezidivverschlussprozessen ist ein Verfahrenswechsel die Methode
der Wahl. 76 % der Patienten werden langfristig beschwerdefrei. Die Nachkontrolle
schließt „Second-look“-Operationen ebenso wie klinische und bildgebende Kontrollen
ein. Eine antithrombotische Therapie ist einzuleiten. Das weitere Screening erfolgt
mittels Duplexsonografie. Zusammenfassung: Die chronisch-progrediente Durchblutungsstörungen der Darmarterien stellen ein komplexes
Krankheitsbild dar mit anspruchsvollem diagnostischen und therapeutischen Management,
wo zunehmend interdisziplinäre, teils befund- und stadienadaptiert als auch hinsichtlich
der lokalisierten Erkrankungshäufigkeit sequenziell abzustimmende therapeutische Herangehensweisen
(z. B. endovaskulär vs. offen, Interventionalist / endovaskulärer Spezialist / Gefäßchirurg)
eines kompetenten gefäßmedizinischen Zentrums erforderlich werden.
Abstract
Background: Intestinal ischaemia is quite rare among the cardiovascular diseases. However, it
is increasingly diagnosed. The aim of this selective but representative short overview
is to assess the impact of intestinal ischaemia in vascular and visceral medicine
from a vascularsurgical perspective. Material and Methods: A literature search and selection in relevant online services of the medical scientific
literature was performed, in particular, of the last decade on the competent management
of intestinal ischaemia combined with the clinical expertise obtained in daily vascular
surgical practice including didactically prepared demonstrable cases / case reports
related to typical / specific clinical problems and situations. Results and Discussion: Although the superior mesenteric artery (SMA) is most frequently responsible for
the clinical presentation, usually 2 or 3 major arterial trunks are involved for a
relevant clinical symptomatology. These disorders of the intestinal circulation are
most frequently caused by progressive atherosclerotic occlusive disease. In chronic
progressive disease, the visceral arteries show the ability to enlarge typical collateral
circulation pathways, which may not always lead to a complete compensation. With a
degree of stenosis of more than 70 %, mesenteric ischaemic pain and physical prostration
are the major clinical findings. Intestinal infarction with a mortality rate of 60–80 %
is the endpoint of the chronically progressive intestinal ischaemia. Therefore, an
urgent medical treatment is highly required. CT angiography is the diagnostic procedure
of choice in patients with suspected chronic intestinal ischaemia. Mesenteric angiography
is subject to specific questions and / or to endovascular arteriographic treatment.
Duplex scanning has been advocated as a non-invasive method of pre- and post-interventional
screening. Treatment is indicated in symptomatic intestinal vascular disease. Due
to the high morbidity of the majority of patients and the enormous invasivity associated
with conventional surgery, arteriographic intervention is the treatment of choice,
even though quality improvement is required. Surgical reconstructions are highly
standardised and should be associated with perioperative mortality less than 3 %.
We recommended the reconstruction of 2 vessels, for which antegrade supracoeliacal
revascularisation techniques are favourable. In (threatening) septic conditions, autologous
reconstructions are required. Intestinal infarction is the most serious complication
of all visceral revascularisations. In recurrent occlusions of visceral arteries,
it is recommended to favour and finally use a different therapeutic modality. Post-therapeutic
care includes second-look operation as well as clinical examination and diagnostic
imaging. Antithrombotic therapy should be initiated. The further screening of patients
after intestinal revascularisation should be performed by duplex scanning. Conclusion: Chronically progressive occlusive disease of intestinal arteries is considered as
a complex disease with challenging diagnostic and therapeutic management, in which
an interdisciplinary, partly finding- and stage-dependent (also with regard to the
frequency and recurrency of the specific local finding) sequential therapeutic approach
(e. g., endovascular vs. open procedure; interventionalist / endovascular specialist / vascular
surgeon) becomes more and more relevant requiring a competent center of vascular medicine.
Schlüsselwörter
intestinale Ischämie - chronisch-progrediente Arteriopathie - endovaskuläre Therapie
- Gefäßchirurgie - Komplikationen
Key words
intestinal ischaemia - chronic progressive arteriopathy - endovascular therapy - vascular
surgery - complications
Literatur
bernd.luther@helios-kliniken.de
