Kritische Ereignisse in der Notfallmedizin

Kernaussagen

Fehler in der Medizin

• Medizin und im Speziellen die Notfallmedizin sind fehleranfällig. Behandlungsfehler gehören zu den häufigsten Todesursachen bei Patienten.

• Sowohl Arzt als auch Patient sind Opfer von Behandlungsfehlern. Diese sind in den meisten Fällen im System begründet und nicht das Verschulden einer einzelnen Person.

• Eine Vielzahl von Faktoren und das Versagen von Schutzmechanismen führen zum Auftreten eines Fehlers.

• Bevor es zu einem manifesten Fehler kommt, treten häufig Beinahezwischenfälle, sogenannte Critical Incidents, auf, die zu einer Schädigung des Patienten hätten führen können.

Critical Incident Reporting

• Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) bieten eine Möglichkeit, anonym, freiwillig, schnell und strukturiert über Zwischenfälle zu berichten.

• Mithilfe der Root Cause Analysis (RCA) versucht man, die dem Ereignis zugrunde liegenden Faktoren zu identifizieren. Im Rahmen der Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) lassen sich Fehler analysieren und ihre Auftretenswahrscheinlichkeit verringern. Wenn ein Schutzmechanismus das Auftreten eines Fehlers zu 100 % verhindert, spricht man vom Poka-Yoke-Prinzip.

• Aus der Datenbank www.cirs-nofallmedizin.de lassen sich wiederkehrende Fehlermuster ableiten und Vermeidungsvorschläge ableiten. Diese umfassen

  • einen strukturierten Ablauf bei Anamnese, Untersuchung und Therapie,

  • regelhafte Doppelkontrolle vor Medikamentenapplikation sowie

  • eine verbesserte und standardisierte Kommunikation zwischen allen Mitgliedern der Rettungskette.

Risikomanagement

• Das allgemeine Risikomanagement umfasst die 4 Schritte:

  • Identifikation,

  • Analyse,

  • Bewältigung und

  • Überwachung.

  Zur Umsetzung eines jeden Prozessschrittes stehen verschiedene Vorgehensweisen wie CIRS, FMEA, RCA, statistische Analysen etc. zur Verfügung.

• CIRS ist ein wichtiger Bestandteil der Risikoidentifizierung und des Risikomonitorings. Jedoch ist ein sinnvolles Risikomanagement nicht allein mithilfe eines CIRS durchzuführen.

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