Sepsis – Update und Kontroversen der adjunktiven Therapie bei Sepsis

Zusammenfassung

Die Einführung der Bündelmaßnahmen hat zur Reduktion der Letalität in der Therapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks beigetragen. Der Zeitfaktor ist entscheidend für die Reduktion der Letalität, aber es sind durchaus nicht alle Maßnahmen der adjunktiven Sepsistherapie geeignet, zur verminderten Letalität beizutragen.

Einige bislang angenommene Innovationen halten auch nach Übernahme in die klinische Routine einer Überprüfung in randomisierten kontrollierten Studien nicht immer stand. Aktuelle Empfehlungen relativieren bisherige Annahmen und führen in der Therapie zu weiterer Anpassung an die aktuelle Datenlage.

Abstract

The implementation of the sepsis bundles have led to a remarkable reduction of mortality. The early treatment is one key factor, but there are differences in the effectiveness of single bundle measures to contribute to decreased mortality.

The validation of newly introduced management or therapeutic interventions like tight glucose control in randomized controlled trials is not completely successful for patients suffering from severe sepsis or septic shock. Recently published guidelines attenuate implemented treatment strategies and lead to further adjustment taking into account actual data on adjunctive sepsis therapy.

Schlüsselwörter:

Sepsis - adjunktive Therapie - Insulintherapie - Hydrokortison - aktiviertes Protein C

Keywords:

Sepsis - adjunctive therapy - intensive insulin therapy - hydrocortisone - activated protein C

Kernaussagen

• Die Durchführung der “management bundles” trägt zur Reduktion der Letalität bei. Bemerkenswert ist, dass nicht alle Komponenten der Sepsisbündel gleichermaßen mit einem verbesserten Überleben assoziiert sind.

• Die Gesamtheit der Maßnahmen ist entscheidend für die erfolgreiche Therapie der Sepsis.

• Kritisch kranke Patienten weisen eine höhere Letalität durch Hyperglykämien auf. Die moderate Insulintherapie soll die Blutglukose unter einem Schwellenwert von 150 mg/dl (8,3 mmol/l) halten.

• In einem therapierefraktären septischen Schock, der sich trotz Volumen- und Vasopressortherapie nicht stabilisieren lässt, kann die Therapie mit 200–300 mg Hydrokortison pro Tag erwogen werden.

• Die Therapie mit aktiviertem Protein C soll additiv zur Standardtherapie erfolgen und innerhalb der ersten 24 Stunden nach Diagnose der schweren Sepsis begonnen werden.

• Die Erstellung von Standard Operating Procedures (SOPs) ist hilfreich, um das Management der Sepsistherapie zu optimieren.

• Die Aktualisierung auf Basis neuer Ergebnisse darf nicht zu einer Verunsicherung führen, die eine standardisierte, flächendeckende Behandlung der Sepsis verzögert.

Literatur

• 1 Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG et al.. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study.  Intensive Care Med. 2007;  33 606-618
• 2 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.  Crit Care Med. 2001;  29 1303-1310
• 3 Woodward B, Cartwright M. Safety of drotrecogin alfa (activated) in severe sepsis: data from adult clinical trials and observational studies.  J Crit Care. 2009;  24 595-602
• 4 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al.. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.  Crit Care Med. 2008;  36 296-327
• 5 DSG and DIVI. Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis.  AWMF-Leitlinien-Register 079/001. 2010
• 6 Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR et al.. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis.  Intensive Care Med. 2010;  36 222-231
• 7 Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, D'Alessio DA, Render ML. Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis.  Crit Care Med. 2009;  37 3001-3009
• 8 van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al.. Intensive insulin therapy in the critically ill patients.  N Engl J Med. 2001;  345 1359-1367
• 9 Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G et al.. Intensive insulin therapy in the medical ICU.  N Engl J Med. 2006;  354 449-461
• 10 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al.. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.  N Engl J Med. 2008;  358 125-139
• 11 Arabi YM, Dabbagh OC, Tamim HM et al.. Intensive versus conventional insulin therapy: a randomized controlled trial in medical and surgical critically ill patients.  Crit Care Med. 2008;  36 3190-3197
• 12 Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis.  JAMA. 2008;  300 933-944
• 13 Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S et al.. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study.  Intensive Care Med. 2009;  35 1738-1748
• 14 Finfer S, Chittock DR, Su SY et al.. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.  N Engl J Med. 2009;  360 1283-1297
• 15 Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH et al.. The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock. A prospective, controlled study.  N Engl J Med. 1984;  311 1137-1143
• 16 Bone RC, Fisher Jr CJ, Clemmer TP et al.. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock.  N Engl J Med. 1987;  317 653-658
• 17 Annane D, Sebille V, Charpentier C et al.. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.  Jama. 2002;  288 862-871
• 18 Sprung CL, Annane D, Keh D et al.. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.  N Engl J Med. 2008;  358 111-124
• 19 Annane D, Bellissant E, Bollaert PE et al.. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review.  JAMA. 2009;  301 2362-2375
• 20 Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al.. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis.  N Engl J Med. 2001;  344 699-709
• 21 Vincent JL, Bernard GR, Beale R et al.. Drotrecogin alfa (activated) treatment in severe sepsis from the global open-label trial ENHANCE: further evidence for survival and safety and implications for early treatment.  Crit Care Med. 2005;  33 2266-2277
• 22 Levi M, Levy M, Williams MD et al.. Prophylactic heparin in patients with severe sepsis treated with drotrecogin alfa (activated).  Am J Respir Crit Care Med. 2007;  176 483-490
• 23 Abraham E, Laterre PF, Garg R et al.. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death.  N Engl J Med. 2005;  353 1332-1341
• 24 Nadel S, Goldstein B, Williams MD et al.. Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a multicentre phase III randomised controlled trial.  Lancet. 2007;  369 836-843
• 25 Marti-Carvajal A, Salanti G, Cardona AF. Human recombinant activated protein C for severe sepsis.  Cochrane Database Syst Rev. CD 004388 2007;