Stellenwert der CT-Angiografie der Bauchwand für die Planung und Operation von DIEP-, TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

Zusammenfassung

Muskel- und fasziensparende TRAM- sowie DIEP-Lappenplastiken sind Standardverfahren in der Rekonstruktion der weiblichen Brust. In den letzten Jahren hat sich die CT-Angiografie als präoperative Untersuchung zur Darstellung der A. epigastrica inferior und ihrer Perforans-Gefäße etabliert. Die CT-Angiografie wurde 2009 in unserer Klinik eingeführt. 20 Patientinnen (mit 22 Lappenplastiken) vor Einführung der Technik und die der ersten 20 Patientinnen (ebenfalls 22 Lappenplastiken), die eine CT-Angiografie erhielten, wurden retrospektiv ausgewertet in Bezug auf das Verhältnis von TRAM- zu DIEP-Lappenplastiken, und die Lappenhebezeit vor und nach der Einführung. Alle Lappen wurden von einem Operateur gehoben. Da die Präparation der Anschlussgefäße, die Anastomosen und Lappenformung von verschiedenen Operateuren durchgeführt wurden, und unter den Patientinnen sowohl primäre (auch mit Sentinel- oder kompletter Lymphadenektomie) als auch sekundäre Rekonstruktionen waren, wurde lediglich die dokumentierte Hebezeit verwendet, nicht die Gesamt-OP-Dauer. DIEP-Lappenplastiken wurden grundsätzlich nur an einem Perforatorgefäß gehoben. War über ein Perforans-Gefäß keine ausreichende Perfusion bzw. Abstrom möglich, so wurde ein ms2-TRAM gewählt. Die CT-Angiografie erfolgte mit einem 64-zeiligen Computertomografen. Durch die CT-Angiografie wurde nicht häufiger die Indikation zum DIEP im Vergleich zum muskelsparenden TRAM-Lappen gestellt. Die Hebezeit aller Lappen betrug nach CT-Angiografie im Durchschnitt 121 min, ohne CT-Angiografie 135 min, und unterscheidet sich damit nicht signifikant. Analysiert man die DIEP und ms2-TRAM-Lappen getrennt, so zeigt sich, dass die DIEP-Hebung mit CT-Angiografie signifikant schneller ist als ohne (26 min): mit CT-Angiografie 101 min im Durchschnitt; ohne CT-Angiografie 127 min; p<0,028. Für die ms2-TRAM-Lappen finden sich keine signifikanten Veränderungen. In allen Untersuchungen konnte die A. epigastrica inferior in Verlauf und Kaliber bestimmt werden. Bei gutem Kaliber wurde die A. epigastrica inferior superficialis markiert. Die Kontrastierung war in allen Fällen ausreichend. Die Dosis betrug von 292 mGy–606 mGy×cm in Abhängigkeit vom Körpergewicht. Der CTDI betrug zwischen 6,8–14,7 mGy. In unserem Patientengut führte die CT-Angiografie-Einführung nicht zu einer Veränderung des DIEP- und ms2-TRAM-Lappenverhältnisses. Die CT-Angiografie ist bisher das erste Verfahren, dass eine untersucherunabhängige, reproduzierbare Darstellung der A. epigastrica inferior und ihrer Perforans-Gefäße erlaubt. Zudem ist es möglich, die A. epigastrica inferior superficialis darzustellen. Mit einer Sensitivität von 99,6% ist die CT-Angiografie ein gutes Verfahren zur präoperativen Gefäß-Evaluation. Es kann somit bereits präoperativ der Verlauf der Arterie dargestellt werden. Mit der CT-Angiografie verkürzt sich in unserem Patientengut die Hebezeit der DIEP-Lappenplastik signifikant (um 26 min). Dies gilt allerdings nicht für den ms2-TRAM-Lappen. Es bleibt abzuwarten ob der Zeitvorteil wirklich essentiell ist für diese OP. Die präoperative Darstellung der Perforans-Gefäße erlaubt aber einen detaillierten, für alle sichtbaren und nachvollziehbaren Plan der Operation. Das ist insbesondere für die Ausbildung und beim Erlernen der Perforatorpräparation eine wertvolle Unterstützung.

Abstract

Muscle sparing TRAM flaps and DIEA perforator flaps are standard procedures for breast reconstruction. Recently CT-angiography has been established to evaluate perforator vessels pre-operatively. CT-angiography was introduced to our department in July 2009. In a retrospective analysis data of the last 20 patients (altogether 22 flaps) before CT-angiography introduction and the following 20 (also 22 flaps) patients after introduction of CT-angiography were analysed with regard to the ratio of TRAM to DIEP flaps, and the time required to raise the flaps. The same surgeon raised all flaps. As different surgeons performed dissection of the recipient site, anastomoses, and insertion of flaps, and patients received primary (with sentinel or complete lymphadenctomy) or secondary reconstructions, only the time required harvesting the flap was compared. Thus other influences on raising the flap were eliminated. DIEP flaps were harvested with one single perforator. If perfusion or was considered not to be safe via one single perforator a muscle sparing TRAM flap (ms2) was raised. Angiography was performed using a 64-slice multi-detector CT scanner. CT-angiography did not lead to an increased rate of DIEP flaps in relation to ms2-TRAM flaps. Harvesting time of all flap types with CT-angiography on average was 121 min, without CT-angiography 135 min. This was not significantly different. However, separate analysis of DIEP flaps and ms2-TRAM flaps revealed a significant advantage of CT-angiography based harvesting of DIEP flaps of 26 min: with CT-angiography 101 min vs. 127 min without CT-angiography (p<0.028). There were no significant differences for ms2-TRAM flaps. All scans showed course and branching, diameter and size of the inferior epigastric artery. If evident the superficial inferior epigastric artery (SIEA) was marked. Dosage was 292 mGy–606 mGy×cm dependent on body weight. CTDI was 6.8–14.7 mGy. CT-angiography is a reproducible and observer independent procedure that reliably demonstrates the inferior epigastric artery and its perforating branches. Sensitivity is considered to be 99,6%. Additionally the superficial inferior epigastric artery can be evaluated. In our patients the ratio of ms2-TRAM flaps to DIEP flaps was not affected by introducing CT-angiography. However, DIEP flap harvesting was significantly accelerated. Harvesting of ms2-TRAM flaps was not affected. It remains to be seen whether the observed time advantage is really essential for this operation. Preoperative imaging of the perforators allows establishing a detailed, observable and comprehensible operation strategy, which particularly facilitates surgical training and learning of perforator dissection.

Schlüsselwörter

Mammarekonstruktion - Mamma - freie Lappenplastiken - Perforans-Lappenplastiken - bildgebende Verfahren

Key words

reconstruction - breast - free flaps - perforator flaps - imaging

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