Falsch positiver Befund bei der Kolonkapselendoskopie oder falsch negative konventionelle Koloskopie?

Sehr geehrter Herr, 

wir haben das interessante Paper von R. Eliakim et al. [1] mit dem ersten Bericht zur Genauigkeit der Erfassung kolorektaler Polypen mit der zweiten Generation der PillCam Kolonkapselendoskopie gelesen. Die Autoren erzielten eine Sensitivität und Spezifität von 89 % bzw. 76 % für Polypen von 6 mm oder größer sowie von 88 bzw. 89 % für Polypen von 10 mm oder größer. Obwohl die Sensitivität substanziell im Vergleich zur ersten Generation der Kapselendoskopie verbessert scheint, bleibt die Spezifität enttäuschend niedrig. Im Hinblick auf eine niedrige Prävalenz signifikanter Polypen unter Screening Bedingung würde diese niedrige Spezifität in unnötigen Post-CCE-Koloskopien für Personen mit falsch positiven Befunden resultieren mit der Folge einer Belastung für ökononomische und medizinische Ressourcen. 

Dies wäre einzigartig für eine endoskopische Prozedur mit direkter Visualisierung der gastrointestinalen Mukosa und einer suboptimalen Spezifität, da die konventionelle Endoskopie im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt eine Spezifität von nahezu 100 % erreicht. 

Es gibt zwei mögliche Erklärungen für die offensichtlich niedrige Spezifität der zweiten Generation der Kapselendoskopie: Suboptimale Sensitivität der Referenzstandardkoloskopie oder ein ungenügender Algorithmus für das Polypenmatching. 

In der Studie von R. Eliakim et al. wurde die konventionelle Koloskopie als Goldstandard betrachtet und Patienten mit positiven Befunden bei der CCE aber negativen Befunde bei der konventionellen Koloskopie wurden als falsch positive Befunde der CCE eingeordnet. Das Studiendesign beinhaltet, dass eine wiederholte, nicht verblindete Koloskopie allen Patienten angeboten wurde mit einem Polypen ≥ 10 mm Größe, die bei der CCE detektiert, aber bei der ersten verblindeten Koloskopie übersehen worden waren. Es ist zu erwarten, dass bei der CCE detektierten Polypen > als 10 mm zur Reklassifikation dieser Befunde als richtig positiv bei der CCE führen würden, was die Spezifität der CCE verbessert. Überraschenderweise klassifizieren die Autoren sie als falsch positiv, ohne Nutzung eines verbesserten Referenzstandards wie CT-Kolonografiestudien nahe legen [7]. Zweitens basierte das Polypenmatching augenscheinlich auf der Polypengröße. Obwohl die zweite Kolonkapselgeneration ein System zur Abschätzung der Polypengröße aufweist, ist dieses System nicht validiert worden. Ebenso können auch Polypenmessungen bei der konventionellen Koloskopie nicht als genau betrachtet werden. So liefern sowohl die CCE als auch die Koloskopie möglicherweise ungenaue Angaben zur Polypengröße, sodass es sein kann, dass zwei Techniken den selben Typen beschreiben, aber die Ungenauigkeit der Messungen ein adäquates Matching verhindert, was zu falschen „falsch positiven“ CCE-Resultaten führt. 

Die Analyse der Untersuchung von R. Eliakim et al. zeigt, dass beide dieser limitierenden Faktoren vorgelegen haben können. Die CCE diagnostizierte Polypen von 10 mm oder größer, die nicht oder unterschiedlich bei der konventionellen Koloskopie bei 10 Patienten erfasst wurden [1] [8] . Bei drei dieser 10 Patienten identifizierte die Koloskopie Befunde, die different beschrieben wurden: Bei 2 Patienten waren die in der CCE detektierten Polypen bei der Koloskopie kleiner (6–9 mm), wo hingegen bei den übrigen Fällen die CCE-Polypen detektierte, die bei der konventionellen Koloskopie als Hämangiome beschrieben worden waren. Bei den verbliebenen 7 Patienten wurde eine zweite Koloskopie angeboten. Fünf Patienten erhielten eine zweite Koloskopie. Die CCE-Befunde wurden in einem Fall bestätigt. Bei einem Patienten wurde der CCE-Befund bestätigt, obwohl die Koloskopie einen 8-mm-Polypen zeigte. Bei 3 Patienten konnten die CCE-Befunde nicht bestätigt werden. Die übrigen 2 Patienten wurden zu einer zweiten Koloskopie eingeladen, die noch nicht erfolgt war. Deshalb war die CCE bei 5 von 8 Patienten in der Lage, Polypen, die bei der initialen Koloskopie übersehen oder im Vergleich zur Koloskopie nur eine unterschiedliche Größenbewertung erfahren hatten, korrekt zu diagnostizieren. Wenn diese 5 Patienten als richtig positive statt als falsch positive Fälle eingeordnet würden, betrüge die Sensitivität und Spezifität der zweiten Generation der Kolonkapselendoskopie für Kolonpolypen > 10 mm, 92 bzw. 94 %. 

Zusammengefasst scheint die neue CCE-Generation eine substanziell bessere Genauigkeit als die erste Generation zu haben, obwohl keine definitive Schlussfolgerung gemacht werden kann. Diese Verbesserungen, insbesondere der Spezifität könnte nach einer sorgfältigen Reevaluation der konventionellen Koloskopie und des Polypenmatching Algorithmus größer sein. Deshalb sollten einige der als falsch positiv bei der CCE beschriebenen Fälle besser als falsch Negative der konventionellen Koloskopie klassifiziert werden ([Abb. 1]). 

Abb. 1 „Ein falsch positiver” CCE-Befund in unserem Krankengut. Der männliche Patient wurde in eine klinische Studie einbezogen und erhielt wegen einer peranalen Blutung eine Kolonkapselendoskopie der zweiten Generation. A Die Kolonkapsel detektiert einen 14 mm gestielten Polypen im linken Kolon. B Konventionelle Koloskopie bestätigt einen gestielten Sigmapolypen mit einer Größe von 11 mm. C Distal zum ersten Befund detektiert die Kolonkapsel einen anderen 7 mm Polypen, der bei der konventionellen Koloskopie nicht bestätigt werden konnte und der deshalb als ein „falsch positiver“ Kapselbefund eingeordnet wurde. Obwohl der Befund formal als ein falsch positiver Kapselendoskopiebefund klassifiziert wurde, wäre es besser ihn als falsch negativen bei der konventionellen Koloskopie einzuordnen.

Das Matching zwischen zwei Techniken allein auf der Basis der Polypengröße sollte mit Vorsicht betrachtet werden, da es die Genauigkeit der CCE unterschätzen könnte. Dies unterstreicht die Notwendigkeit für einen neuen CCE-Matching Algorithmus. 

Interessenkonflikte:  Guido Costamagna hat Vorträge für Given Imaging gehalten und Forschungsmittel von Given Imaging erhalten. Die anderen Autoren versichern, keine kommerziellen Verbindungen zu haben, die als Interessenkonflikt in Verbindung mit diesem Brief gesehen werden können. 

Literatur

• 1 Eliakim R, Yassin K, Niv Y et al. Prospective multicenter performance evaluation of the second-generation colon capsule compared with colonoscopy.  Endoscopy. 2009;  41 1026-1031
• 2 Eliakim R, Fireman Z, Gralnek I M et al. Evaluation of the PillCam Colon capsule in the detection of colonic pathology: results of the first multicenter, prospective, comparative study.  Endoscopy. 2006;  38 963-970
• 3 Schoofs N, Deviere J, Van Gossum A. PillCam colon capsule endoscopy compared with colonoscopy for colorectal tumor diagnosis: a prospective pilot study.  Endoscopy. 2006;  38 971-977
• 4 Sieg A, Friedrich K, Sieg U. Is PillCam COLON capsule endoscopy ready for colorectal cancer screening? A prospective feasibility study in a community gastroenterology practice.  Am J Gastroenterol. 2009;  104 848-854
• 5 Van Gossum A, Munoz-Navas M, Fernandez-Urien I et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer.  N Engl J Med. 2009;  361 264-270
• 6 Gay G, Delvaux M, Frederic M et al. Could the colonic capsule PillCam Colon be clinically useful for selecting patients who deserve a complete colonoscopy?: results of clinical comparison with colonoscopy in the perspective of colorectal cancer screening.  Am J Gastroenterol. 2009;  [Epub ahead of print]
• 7 Johnson C D, Chen M H, Toledano A Y et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers.  N Engl J Med. 2008;  359 1207-1217
• 8 Eliakim R. Capsule endoscopy: from top to bottom. New perspectives. Proceedings of the United European Gastroenterology Federation 2009 Congress. London, 21–25 November 2009