Antwort des Autors

Gerne möchte ich mich bei den Kollegen H. Winsauer und J. Vlachojannis für den Kommentar zum obengenannten Artikel bedanken.

Die Verlustrate der Minischrauben ist im Unterkiefer lingual am größten, labial im Unterkiefer etwas kleiner und im Oberkiefer palatinal am kleinsten. Als Praktiker realisiert man im Rahmen der klinischen Anwendung sehr bald, dass die Misserfolge im Oberkiefer viel kleiner sind. Die Indikation passt jeder Kliniker automatisch den Stärken seines Systems an, weshalb die Misserfolgsraten immer kleiner werden, da die Minischrauben dort eingesetzt werden, wo sie halten, was einleuchtet. Minischrauben braucht es im Normalfall mehrere, weshalb die Misserfolgsrate nicht pro Schraube, aber pro Patient steigt. Der große Unterschied zwischen Minischrauben und Gaumenimplantat liegt in der Biomechanik. Das Gaumenimplantat ist rotationsstabil und wird über Hilfsarme dort belastet, wo die Belastungsrichtung für die Behandlung Sinn macht. Diese Zug- oder Stoßrichtung ändert sich oft im Verlauf der Behandlung und kann mit kleinem Aufwand angepasst werden. Bei der Minischraube, die nicht rotationsstabil ist, gibt es nur einen Belastungsvektor in Richtung der Schraube.

Der Beitrag wollte sicherlich die Stärken des Gaumenimplantates hervorheben, wie Stabilität in Sachen Migration und Rotation, multifunktionellen Einsatz und große Belastbarkeit, ohne aber den Eindruck geben zu wollen, dass Minischrauben keine Indikationen im klinischen Alltag hätten. Winsauer zeigt sehr schöne Beispiele, wie mit Hilfsteilen (TopJet) Minischrauben belastet werden können.

Skelettale Verankerungselemente, egal welcher Art, sollten aber nicht als kompetitiv, sondern vielmehr als komplementär betrachtet werden. Die Auswahl des jeweiligen Verankerungsmittels erfolgt in der Regel indikationsspezifisch mit dem Ziel, ein zuverlässiges und sicheres Konzept zu wählen, das mit möglichst wenigen skelettalen Verankerungselementen und einer geringen Anzahl von chirurgischen Eingriffen während der aktiven orthodontischen Behandlung auskommt. Als Praktiker wähle ich daher nicht ein Konzept, das für jede erforderliche Kraftwirkungslinie eine zusätzliche Schraube benötigt, oder vertrete das Konzept „je mehr Schrauben desto besser“. Als Praktiker wähle ich für den Patienten, bei dem eine skelettale Verankerung erforderlich ist, ein auf die jeweilige Indikation abgestimmtes und sinnvolles Verankerungselement, mit dem ich die individuellen Behandlungsziele sicher erreichen kann. Jede zusätzliche Schraube bedeutet ein zusätzliches Risiko und eine zusätzliche Belastung für den Patienten.

Bei beiden Systemen gibt es Komplikationen und für die Anwendung am Gaumen sind die Risiken ähnlich; was die Verletzung der Zahnwurzeln betrifft, ist das Risiko bei Schrauben mit Längen von 8 oder 9 mm je nach Position sicherlich größer. In der Regel aber sind Komplikationen bei beiden Systemen ausgesprochen selten, Verletzungen der Zahnwurzeln sind lediglich das Ergebnis von Planungsfehlern.

Zudem ist das Phänomen der „Migration“ nicht nur von mir beobachtet worden, sondern auch andere Autoren, beispielsweise Liou [1] und Kinzinger [2] berichten darüber. Im Gegensatz dazu konnte Wehrbein in einer im Jahr 2009 [3] veröffentlichten Studie zeigen, dass Gaumenimplantate nach erfolgreicher Osseointegration absolut positionsstabil bleiben und keine „Migration“ zeigen.

Als Praktiker wähle ich daher bei umfangreichen Behandlungsaufgaben im Oberkiefer lieber das Gaumenimplantat. Warum soll ich eine Minischraube bzw. mehrere Minischrauben wählen, wenn ich weiß, dass Schrauben lediglich geringe Kräfte von bis zu maximal 200 g aushalten können, oder wenn ich weiß, dass sie für die Dauer der Gesamtbehandlung nicht absolut positionsstabil bleiben und darum wieder ein Teil der Nebenwirkungen desmodontal kompensiert werden muss.

Jedes System hat Nachteile, wie von Winsauer / Vlachojannis zum Gaumenimplantat bemerkt, wie das Kosten-Nutzenverhältnis oder der zweiteilige chirurgische Eingriff.  In vielen Fällen ist die Minischraube günstiger, dafür beschränkter in der Indikation und nicht einer neuen Situation anpassbar, was oft auch nicht nötig ist. Grundsätzlich spricht aber auch nichts dagegen, das Gaumenimplantat als Kieferorthopäde selbst zu inserieren oder zu explantieren. Als Praktiker explantiere ich beispielsweise selbst regelmäßig die Gaumenimplantate meiner Patienten nach Abschluss der Behandlung.

Die Explantation des Gaumenimplantates ist sicherlich um einiges aufwendiger als das der Minischraube. Als Praktiker verlasse ich mich aber lieber auf eine positionsstabile Verankerung, die trotz der sehr kurzen Länge stark hält, vor allem auch bei Patienten mit einem kritischen Knochenlager, als auf ein System, das ich ohne Anästhesie von Hand entfernen kann und mit dem ich Kompromisse eingehen muss. 

Literatur

Den Leserbrief hierzu finden Sie unter Leserbrief: Göllner P. Minischrauben oder Gaumenimplantat. Inf Orthod Kieferorthop 2010; 42: 131–137

• 1 Liou E J, Pai B C, Lin J C. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces?.  Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;  126 42-47
• 2 Kinzinger G, Gülden N, Yildizhan F et al. Anchorage efficacy of palatally-inserted miniscrews in molar distalization with a periodontally / miniscrew-anchored distal jet.  J Orofac Orthop. 2008;  69 110-120
• 3 Wehrbein H, Göllner P. Do palatal implants remain positionally stable under orthodontic load? A clinical radiologic study.  Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;  136 695-659