Eodem vadit Endokrine Chirurgie: Zertifizierte Kompetenzzentren weisen in die Zukunft

Die „endokrine Chirurgie“ wurde neben der Chirurgie des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes, des hepatobiliären Systems und des Pankreas, der Transplantationschirurgie und der minimalinvasiven Chirurgie als eine der Schwerpunkte der Viszeralchirurgie definiert. Im Gegensatz zu den überwiegend organbezogenen Schwerpunkten umfasst sie ein breites operatives Spektrum, welches sowohl Eingriffe an Schilddrüse und Nebenschilddrüse umfasst als auch Eingriffe an der Nebenniere, dem Grenzstrang, dem endokrinen Pankreas sowie bei neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltraktes inklusive auftretender Metastasen im Bereich der Leber. Schilddrüsen- und Nebenschilddrüseneingriffe bei benignen Erkrankungen gehören zu den häufigsten Operationen in Deutschland, welche auch aufgrund ihrer Anzahl an vielen Krankenhäusern durchgeführt werden müssen. Die Inzidenz maligner Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse ist dagegen sehr gering, so dass nur wenige spezialisierte Kliniken kontinuierlich eine größere Anzahl entsprechender Operationen durchführen. Auch Erkrankungen der Nebenniere, der sympathischen und parasympathischen Ganglien, des endokrinen Pankreas sowie des neuroendokrinen Systems des Gastrointestinaltraktes sind selten.

Endokrin-chirurgische Krankheitsbilder sind aufgrund der beteiligten Hormonsysteme – mit ihren vielfältigen physiologischen und pathologischen Regulationsmechanismen sowie prä- und/oder postoperativen Fehlfunktionen – und der nicht selten zugrundeliegenden hereditären Erkrankungen mit Beteiligung unterschiedlicher Organsysteme sehr komplex. Das ständig zu aktualisierende Fachwissen über neue Erkenntnisse zur Pathogenese, das biologische Verhalten und die zu erwartende Prognose bei Tumorerkrankungen ermöglicht darüber hinaus ein individualisiertes Vorgehen, welches im Sinne eines interdisziplinär konsentrierten Therapiekonzeptes mit den Kollegen aus Partnerdisziplinen abgestimmt werden muss. Der endokrine Chirurg bedarf daher einer über die „Allgemeinchirurgie“ hinausgehende „Spezielle“ Qualifikation.

Dieses Schwerpunktheft verdeutlicht mit seinen von anerkannten endokrinen Chirurgen verfassten Beiträgen den Facettenreichtum der zugrundeliegenden Krankheitsbilder, welche neben einer besonderen chirurgisch-technischen Erfahrung die Notwendigkeit einer interdisziplinären Indikationsstellung zur Erlangung optimaler Behandlungsergebnisse erfordern.

In der klinischen Realität hat sich in Deutschland die endokrine Chirurgie in den letzten 35 Jahren als Schwerpunkt etabliert und ist zumindest hierzulande fester Bestandteil der Viszeralchirurgie. Gleichzeitig wurde erkannt, dass das Fach mit seiner ausgesprochenen Diversität und der damit notwendigen umfassenden chirurgischen Ausbildung nicht losgelöst von einer Allgemein- und Viszeralchirurgischen Klinik überlebensfähig ist. Nur die Reduktion auf die häufigeren zervikalen chirurgischen Eingriffe erlaubte an wenigen Kliniken die Etablierung unabhängiger klinischer Einheiten mit eingeschränkten Weiterbildungsmöglichkeiten. Vielerorts werden Zentren für neuroendokrine Tumore gebildet, ohne dass für den Außenstehenden in jedem Fall die besondere Qualifikation auch der beteiligten Chirurgen nachvollziehbar ist.

Arbeitsgemeinschaften wie die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) und Gesellschaften wie die American Association of Endocrine Surgeons (AAES), die European Society of Endocrine Surgeons (ESES), die British Association of Endocrine Surgeons (BAES) und die International Association of Endocrine Surgeons (IAES) sind größtenteils seit Jahrzehnten anerkannte Fachgesellschaften, welche die endokrine Chirurgie wissenschaftlich vertreten sowie Empfehlungen und Leitlinien zur Behandlung endokrin-chirurgischer Krankheitsbilder erarbeiten. Auf europäischer Ebene wird durch die Division of Endocrine Surgery der Union Européenne des Médicins Spécialistes (UEMS) nach Vorlage eines entsprechenden Curriculums und bestandener Prüfung mit definierten Prüfungsbestandteilen das Zertifikat „Endokrine Chirurgie“ sowie seit 2008 das Zertifikat „Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie“ verliehen. Fellowships bzw. zweijährige Curricula mit definiertem Ausbildungsinhalt im Anschluss an eine Facharztanerkennung als Chirurg werden in Großbritannien, den USA und Australien als Weiterbildung zum endokrinen Chirurgen angeboten [1]. Aber auch in diesen Ländern bestehen durch die teilweise berufspolitisch erzwungene Reduktion des operativen Spektrums an Kopf-Hals-Zentren strukturelle Probleme, so dass nicht selten ein Erfahrungsdefizit der Fellows im Bereich der Nebenniere und des Pankreas besteht [1]. Eine Begrenzung des Eingriffsspektrums allein auf Schilddrüse und Nebenschilddrüse kann daher nicht wünschenswert sein.

Obwohl die Endokrine Chirurgie als chirurgischer Schwerpunkt etabliert ist und diese Spezialisierung von kooperierenden klinischen Disziplinen gefordert wird, ist sie national bisher weder durch ein spezielles Curriculum noch durch eine besondere Berücksichtigung im Ausbildungskatalog der Allgemein- (25 Halseingriffe) oder Viszeralchirurgie (jeweils 10 Schilddrüsen- und Nebenschilddrüseneingriffe) definiert. Eine Zusatzweiterbildung vergleichbar z. B. mit der Handchirurgie, der speziellen chirurgischen Intensivmedizin oder der Proktologie existiert nicht und eine Weiterbildung als Pendant zur „Fellowship“ erscheint aufgrund der Systemunterschiede zu den anglo-amerikanischen Verhältnissen nicht realisierbar. Hinzu kommt, dass die spezielle Qualifikation innerhalb und außerhalb der chirurgischen Standesvertretung häufig nicht anerkannt wird. Vorhandene endokrin-chirurgische Schwerpunkte sehen sich zudem einem Konkurrenzkampf mit Allgemeinchirurgen, Urologen und HNO-Ärzten ausgesetzt [2]. Ein durch diese Entwicklungen verursachter Verlust der Expertise und schließlich der Patientenklientel droht, wenn nicht der endokrin-chirurgisch interessierte Nachwuchs gefördert und ein hohes Maß an chirurgischer Qualität gesichert sowie nach außen dokumentiert werden kann.

Im Sinne der Qualitätssicherung in der Krankenversorgung, welche der de-facto bestehenden Spezialisierung Rechnung trägt, hat die DGAV nun die Zertifizierung von Zentren mit spezieller chirurgischer Expertise etabliert. Seit wenigen Monaten werden analog zur Anerkennung anderer Schwerpunkte auch Anträge zur Zertifizierung als Kompetenzzentrum für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie sowie als Kompetenzzentrum für Endokrine Chirurgie angenommen und bearbeitet. Die Grundlagen hierzu wurden von einer Kommission der CAEK im Auftrag der DGAV erarbeitet und sind auf der Internetseite der CAEK verfügbar. Sind ausreichende Erfahrungen zu diesen Zertifizierungen von Kompetenzzentren in Deutschland gesammelt, kann die Zertifizierung von Referenzzentren Endokrine Chirurgie mit weiter gesteigerten Ansprüchen an die Qualität der Versorgung folgen.

Für die Kompetenzzentren basieren die zugrunde gelegten Mindestzahlen operativer Eingriffe bzw. Diagnosen auf einer Analyse der in Deutschland durchgeführten endokrin-chirurgischen Eingriffe sowie publizierter Volume-outcome-Relationen. Ebenso sind überprüfbare Wissensinhalte zur Pathophysiologie, Klinik und Therapie der endokrinen Krankheitsbilder in Anlehnung an den Prüfungskatalog der UEMS formuliert worden; Chirurgen der Zentren sollten an regelmäßigen Fortbildungen und Studien teilnehmen. Kooperationen und interdisziplinäre Konferenzen sollen eine ausreichende Abwägung der Therapieoptionen sicherstellen. Dem Patienten wird hierdurch ein hohes Maß an chirurgischer bzw. interdisziplinärer Expertise signalisiert und seinem Wunsch nach einer bestmöglichen Versorgung Rechnung getragen.

Der Sinn der Zertifizierung von Kompetenzzentren in der endokrinen Chirurgie besteht darin, die Qualität verschiedener Kliniken für den Patienten transparenter und überprüfbar werden zu lassen. Sie bedeutet damit für die einzelne Klinik ggf. einen Wettbewerbsvorteil bzw. das Fehlen einer Zertifizierung einen Wettbewerbsnachteil. Die durch Politik und Medien erzwungenen Klinikbewertungen (z. B. in der Tagespresse oder im Internet) sind oft fehlerhaft, verzerrt und statistisch sowie wissenschaftlich inkorrekt, beeinflussen aber den Wettbewerb. Diese Laienbewertungen müssen dringend von fachchirurgischer Seite durch ein kompetentes und von den Chirurgen selbst gesteuertes Zertifizierungsmodell ersetzt bzw. kompensiert werden.

Natürlich sind Forderungen nach einer Reduktion der bereits geringen Mindestzahlen oder der Herausnahme verschiedener Krankheitsbilder seitens derjenigen Kliniken zu erwarten, welche die festgelegten Voraussetzungen nicht erfüllen. Es ergibt sich damit die Frage der wünschenswerten oder notwendigen Anzahl zertifizierter Zentren zur Sicherung der Patientenversorgung sowie auch die Frage nach den innerhalb der Versorgungsstruktur realisierbaren Qualitätsstandards. Sollten die Qualitätsstandards dem Ist-Zustand einer zu definierenden Anzahl von Kliniken angepasst werden oder aber als anzustrebendes Ziel definiert werden, welches nach heutigem medizinischen Standard erreichbar sein sollte? Aus der Sicht des Patienten sowie des endokrinen Chirurgen muss Letzteres gefordert werden.

Die Endokrine Chirurgie wird als nicht organ-spezifischer Schwerpunkt innerhalb der Viszeralchirurgie nur in seiner Gesamtheit eine Existenzberechtigung behalten und dadurch einen Verlust einzelner Bereiche an andere operative Disziplinen wie HNO und Urologie verhindern können. Die Zertifizierung von Kompetenzzentren für Endokrine Chirurgie und Schilddrüsen-/Nebenschilddrüsenchirurgie durch die DGAV ist ein zukunftsweisender Schritt: Der endokrin-chirurgisch interessierte Nachwuchs wird gefördert, ein hohes Maß an chirurgischer Qualität wird gesichert und nach außen dokumentiert. Die Einrichtung von zertifizierten Kompetenzzentren fördert die Anerkennung der endokrinen Chirurgie als Bestandteil der Viszeralchirurgie und ist daher eine der Antworten auf die Frage „Endokrine Chirurgie: quo vadis?“ [2].

Literatur

• 1 Solorzano C C, Sosa J A, Lechner S C et al. Endocrine surgery: where are we today? A national survey of young endocrine surgeons.  Surgery. 2010;  147(4) 536-541
• 2 Dralle H. Endokrine Chirurgie: Quo vadis?.  Chirurg. 2009;  80 85-87