Intraoperatives Neuromonitoring zur Prävention neurologischer Komplikationen bei Aortenbogen- und thorakoabdomineller Aortenchirurgie

Zusammenfassung

Hintergrund: Schlaganfall und Paraplegie sind gefürchtete Komplikationen in der thorakalen und thorakoabdominellen Aortenchirurgie. Wir analysieren die Wertigkeit der intraoperativen Ableitung von transkranieller Doppler-Sonografie (TCD) und Elektroenzephalogramm (EEG) sowie die kontinuierliche Ableitung von motorisch evozierten Potenzialen (MEP) zur Prophylaxe perioperativer Hirn- und Rückenmarksschädigungen. Weiterhin werden das Prinzip des Neuromonitorings, die Technologie und das chirurgische Protokoll dargestellt. Patienten / Material und Methoden: In 2009 wurden insgesamt 22 Patienten (4 Frauen / 18 Männer) durch offenen thorakalen oder thorakoabdominellen Aortenersatz operativ versorgt. Hier­bei wurden 2 × Bogen- mit Descendens-Ersatz, 5 × Bogen- mit TAAA-Repair, 2 × Typ II-, 9 × Typ III-, 3 × Typ IV- und 1 × ein Typ V-Repair durchgeführt. In 6 Fällen erfolgte das Neuromonitoring mit ­einer Dreifachüberwachung mittels TCD und EEG und MEPs, in 15 Fällen lediglich mit MEPs. Ein Notfallpatient wurde ohne Neuromonitoring versorgt. Der operative Zugang erfolgte via linker Thorakotomie (n = 3) oder Thorakolaparotomie (n = 19). Zum chirurgischen Protokoll gehörten Liquor­dränage (n = 22), moderate (n = 19) oder tiefe (n = 2) Hypothermie und extrakorporale Zirkula­tion (n = 21) mit retrograder Aortenperfusion und selektiver Organperfusion. Ergebnisse: In 21 Patienten konnte das vorgesehene Neuromonitoring erfolgreich durchgeführt werden. Durch die TCD- und EEG-Messungen konnte bei proximalen Ausklemmungen im Bogenbereich oder Ausklemmung von supraaortischen Ästen eine relevante zerebrale Ischämie ausgeschlossen werden, intra- und perioperative Schlaganfälle traten nicht auf. Bei einem mittleren distalen arteriellen Druck von 60 mmHg waren die MEPs in 68,2 % der Patienten (n = 15) adäquat. Eine Erhöhung des Mitteldrucks führte zu einer Normalisierung der MEPs in einem Fall. In den verbliebenen 5 Fällen (22,7 %) wurden aufgrund der pathologischen MEPs 4 × Seg­ment­arterien und 1 × die linke A. subclavia replantiert. Alle Patienten hatten zum OP-Ende regelrechte MEPs. Eine Patientin zeigte nach Extubation am 5. post-OP Tag eine Paraparese, ein Patient entwickelte eine verzögerte Paraparese aufgrund einer hämo­dynamischen Instabilität im postoperativen Verlauf. Paraplegien wurden nicht beobachtet. Schlussfolgerung: TCD, EEG und MEPs sind zuverlässige Techniken, um zerebrale und spinale Ischämien während der Operation zu detektieren. Sie ermöglichen kurzfristige intraoperative therapeutische Maßnahmen zur Verhinderung von schwerwiegenden Folgeschäden. Neuromonitoring reduziert neurologische Komplikationen im Rahmen von großen Aorteneingriffen.

Abstract

Aim: Stroke and paraplegia are devasting complications of thoracic and thoracoabdominal aortic surgery. The aim of this study was to analyse the value of transcranial Doppler ultrasound (TCD), electroen­ceph­alogram (EEG) and motor-evoked poten­tials (MEP) in preventing neurological complica­tions. Moreover, the principles, technology and surgical protocols are described. Patients and Methods: In 2009, 22 patients (4 females, 18 males) underwent thoracic or thoraco­abdominal open aortic repair. We performed 2 arches with descending aortic replacement, 5 arches with TAAA repair, 2 type II, 9 type III, 3 type IV and one type V TAAA aortic repair. In 6 patients, the neuromonitoring included TCD, EEG and MEPs. In 15 patients only MEP monitor­ing was necessary. In one patient who was operated on in an emergency setting, neuromonitoring was not per­formed. The surgical approach was a left thoracotomy in 3 and a left thoracolaparotomy in 19 pa­tients. The surgical protocol in­clud­ed cerebrospinal fluid drainage (n = 22), mod­erate (n = 19) or deep hypothermia (n = 2), and extracorporeal circulation (n = 21) with retro­grade aortic perfusion and selective cerebral and / or viscerorenal perfusion. Results: In 21 patients, the neuromonitoring could be established successfully. Using TCD and EEG, a relevant cerebral ischaemia during supraaortic clamping was excluded. With a mean distal arterial pressure of 60 mmHg, the MEPs remained adequate in 15 patients (68.2 %). Increasing of the blood pressure restored the MEPs in one patient. In 5 patients (22.7 %), a reimplantation of segmental arteries (n = 4) or of the left subclavian artery (n = 1) re-established spinal cord perfusion, as indicated by restored MEPs. We had no absent MEPs at the end of the procedures. Delayed paraparesis developed in 2 patients with a haemo­dynamic instability during the postoperative course. Paraplegia was not observed. Conclusion: TCD, EEG and MEPs are reliable techniques to unmask cerebral or spinal cord ischaemia during aortic surgery. ­Immediate operative strategies based on neuromonitoring information prevent neurological complications in aortic surgery.

Schlüsselwörter

Aortenaneurysma - Aortenchirurgie - Neuromonitoring

Key words

aortic aneurysm - aortic surgery - neuromonitoring

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