Der stenosierende Aortenprozess als Coral Reef Aorta – Erfahrungen in 80 Patienten

Zusammenfassung

Hintergrund: Eine durch steinharte und zer­klüftete Kalkmassen im viszeralen Segment fast okkludierte Aorta wird seit 1984 als Coral Reef Aorta (CRA) bezeichnet und stellt eine seltene, aber operativ herausfordernde Entität einer vaskulären Erkrankung dar. Patienten / Methoden: Von 1 / 1984 bis 11 / 2008 wurden in der Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation der Universität Düsseldorf 80 Patienten (m = 26, 32 %; w = 54, 67,5 %) mit einer CRA stationär behandelt, die bei einem Mittelwert von 61,6 zwischen 14 und 86 Jahre alt waren. Ergebnisse: In Abhängigkeit von den mitbetei­ligten Nieren-, Becken- und Viszeralgefäßen bestand als Leitsymptom bei 41,3 % (n = 33) eine ­arterielle Hypertonie bei Nierenarterienstenose, bei 43,7 % (n = 35) eine Claudicatio intermittens und bei 18,8 % (n = 15) eine chronisch viszerale Ischä­mie. 79 Patienten (98,7 %) wurden operativ therapiert, wobei mit 93,7 % der aortalen Thrombendarteriektomie der größte Stellenwert zukommt (suprarenal n = 7, 9,3 %; infrarenal n = 21, 26,6 % supra- und infrarenal n = 45, 60,0 %). Eine Desobliteration der Nierenarterien war bei 47 (einseitig n = 8, 10,1 %; beidseitig n = 39, 49,4 %), der Aortenbifurkation bei 37 (46,8 %) und der Iliakalarterien bei 29 Patienten (einseitig n = 4, 5,1 %; beidseitig n = 25, 31,6 %) durchgeführt worden. Thrombendarteriektomiert wurde zudem in 43 % (n = 34) der Truncus coeliacus, in 44,3 % (n = 35) die A. mesenterica superior und in 20,3 % (n = 16) die A. mesenterica inferior. Bei 15 Patienten war zudem eine weitere Gefäßrekonstruktion (Inter­ponat, Bypass, Transposition) notwendig. Zur Exposition der Gefäße wurde in 56,4 % ein thorako­abdominaler Zugang und in 41,8 % eine mediane Laparotomie gewählt. Ein Patient wurde über ­einen extraperitonealen Zugang operiert. Die ­perioperative Mortalität lag bei 8,7 % (n = 7), 2 Patienten ver­starben intraoperativ als Zeichen der schweren Begleiterkrankung durch die generalisierte schwere Atherosklerose. Die Morbidität lag bei 27,8 % (n = 22). 19 Patienten (38 %) konnten nach einer Nachbeobachtungszeit von 3 bis 215 Monaten (Mittelwert 52,6 Monaten) klinisch und apparativ nachuntersucht werden. Bei 16 davon (84,2 %) wurde eine Verbesserung des zur Operation führenden Leitsymptoms fest­gestellt und bei 3 keine Veränderung zur präoperativen Situation (15,8 %). Schlussfolgerung: Trotz guter chirurgischer Therapiemöglichkeit ist die Chirurgie äußerst anspruchsvoll, weshalb sie an Zentren mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden sollte.

Abstract

Background: Coral reef aorta (CRA) is described as rock-hard calcifications in the visceral part of the aorta. These heavily calcified plaques grow into the lumen and can cause significant stenoses, leading to malperfusion of the lower limbs, vis­ceral ischaemia or hypertension due to renal ischaemia. Patients / Methods: From 1 / 1984 to 11 / 2008, 80 patients (26 m, 54 f, mean age 61.6, range 14 to 86 years) underwent treatment in the Department of Vascular Surgery and Kidney Transplantation, Heinrich-Heine-University Hospital for CRA. The present study is based on a review of ­patient records and prospective follow-up in our outpatient clinic. Results: The most frequent finding was renovascular hypertension (n = 33, 41.3 %) causing head­ache, vertigo and visual symptoms. Intermittent claudication due to peripheral arterial occlusive disease was found in 35 cases (43.8 %). 15 patients (18.8 %) presented with chronic visceral ischaemia causing diarrhoea, weight loss and abdominal pain. 79 patients (98.7 %) underwent surgery; in 73 (93.7 %) aortic reconstruction was achieved with thromboendarterectomy, on an isolated suprarenal segment in 7 (9.3 %), an infrarenal segment in 21 (26.6 %), and the supra- and infrarenal aorta in 45 cases (60 %). Desobliteration of renal arteries was performed in 47 (one-sided n = 8, 10.1 %; both arteries n = 39, 49.4 %); the aortic ­bifurcation was desobliterated in 37 (46.8 %), extension into iliac arteries was necessary in 29 cases (one-sided n = 4, 5.1 %; both arteries n = 25, 31.6 %). The coeliac trunk was desobliterated in 43 % (n = 34), the superior mesenteric artery in 44.3 % (n = 35) and the inferior mesenteric artery in 20.3 % (n = 16). In 15 cases additional revascu­lar­isation (bypass, transposition, graft interposi­tion) was necessary. Surgical access was via a left-sided thoracoabdominal incision in 56.4 % (n = 45) and via laparotomy in 41.8 % (n = 33). The 30-day lethality was 8.7 % (n = 7). Postoperative complications requiring correc­tive surgery occurred in 11 patients (13.9 %). Almost ⅓ of the ­patients (n = 19, 27.5 %) returned for follow-up after a mean of 52.6 months (range 3 to 215 months). Of these, there was sig­nificant clinical and diagnostic improvement in 16 (84.2 %) and 3 (15.8 %) were unchanged. Impairment was not observed. Conclusion: In spite of the existing and improving surgical techniques for the treatment of CRA, procedures are challenging and should be performed in centres with expertise.

Schlüsselwörter

Aorta abdominalis - Aortenchirurgie - Endarteriektomie - Gefäßchirurgie

Key words

abdominal aorta - aortic surgery - endarteriectomy - vascular surgery

Literatur

1 * gleichberechtigte Erstautoren

• 1 Heberer G, van Dongen R JAM eds. Gefäßchirurgie. Heidelberg: Springer; 1987
• 2 Vollmar J. Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. 4th edn. Stuttgart: Thieme; 1996
• 3 Harbison S P. Arteriosclerotic occlusion of the aorta: A case presenting an unusual location.  Surgery. 1957;  41 488-490
• 4 De Bakey M E, Cullen S C. Year book of general surgery 1957–1958. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1958: 247
• 5 Sako Y. Arteriosclerotic occlusion of the midabdominal aorta.  Surgery. 1966;  59 709-712
• 6 Charnsangavej C. Intraluminal calcification and occlusion of the abdominal aorta above the renal arteries.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1981;  4 242-244
• 7 Lipchik E O, Rob C G, Schwartzberg S. Obstruction of the abdominal aorta above the level of the renal arteries.  Radiology. 1964;  82 443-446
• 8 Axilrod H D. Obstruction of the aortic isthmus by a calcified thrombus.  Arch Pathol. 1946;  41 63-65
• 9 Lande A. Takayasu’s arteritis and congenital coarctation of the descending thoracic and abdominal aorta: A critical review.  AJR Am J Roentgenol. 1976;  127 227-233
• 10 Sen P K, Kinare S G, Engineer S D et al. The middle aortic syndrome.  Br Heart J. 1963;  25 610-618
• 11 Bialkowski J, Szkutnik M, Bermúdez-Cañete R et al. Síndrome de la aorta media causado por enfermedad de Takayasu: Tratamiento con stents y seguimiento a medio plazo.  Rev Esp Cardiol. 2002;  55 682-685
• 12 Cooley D A, De Bakey M E. Resection of the thoracic aorta with replacement by homograft for aneurysms and constrictive lesions.  J Thorac Surg. 1955;  29 66-104
• 13 Flynn P J, Kattus A A. Coarctation of the aorta with proximal aortic dilatation and calcific atheromatous degeneration corrected by endarterectomy.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1959;  38 369-373
• 14 Qvarfordt P G, Reilly L M, Sedwitz M M et al. Coral reef atherosclerosis of the suprarenal aorta: A unique clinical entity.  J Vasc Surg. 1984;  1 903-999
• 15 Bergqvist D, Takolander R, Bergentz S E. Obstructive suprarenal aortic lesions.  VASA. 1985;  14 357-359
• 16 Patra P, Despins P, Duveau D et al. Maladie obstructive calcifiante de l’aorte thoracique descendante et de l’aorte abdominale sous-rénale. Deux observations.  Press Med. 1985;  14 209-211
• 17 Borgis K J, Ollrogge C, Gmelin E. Die suprarenale Aortensklerose – „Koral­lenriffarteriosklerose“. Fallstudie und Literaturübersicht.  ROFO Fortsch Röntgenstr Nuklearmed. 1986;  145 721-723
• 18 Peillon C, Morlet C, Laissy J P et al. Endoaortic calcific proliferation of the upper abdominal aorta.  Ann Vasc Surg. 1989;  3 181-186
• 19 Oberstein A, Zocholl G, Schmied W. Die „Korallenriff-Arteriosklerose“: Computertomographische und angiographische Befunde.  Röntgen-Bl. 1990;  43 536-538
• 20 Rosenberg G D, Killewich L A. Blue toe syndrome from a “coral reef” ­aorta.  Ann Vasc Surg. 1995;  9 561-564
• 21 Combe J, Huart J Y, Kantelip B et al. Amylose d’une aorte sous-rénale en pierre de corail.  J Mal Vasc. 1997;  22 43-47
• 22 Cappeller W A, Sutter T, Taute B M et al. „Korallenriffatherosklerose“: Kalzifizierte Stenose der thorako-abdominalen Aorta.  Gefässchir. 1998;  3 170-175
• 23 Minnee R C, Idu M M, Balm R. Coral reef aorta: case reports and review of the literature.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;  3 39-43
• 24 Dinis da Gama A, Pedro L M, Evangelista A et al. A new method of ostial revascularization of digestive and renal arteries in complex obstructive aortic pathology.  Rev Port Cir Cardiotorac Vasc. 2006;  13 159-165
• 25 Teebken O E, Pichlamaier M A, Kühn C et al. Severe obstructive calcifications affecting the descending and suprarenal abdominal aorta without coexisting peripheral atherosclerotic disease carol reef aorta.  Vasa. 2006;  35 206-208
• 26 Di Centa I, Coggia M, Javerliat I et al. Total laparoscopic suprarenal aortic coral reef removal.  J Vasc Surg. 2006;  44 194-197
• 27 Ranter B, Fraedrich G. Successful treatment of a patient with a severely calcified aorta by an ascending aorta to iliac artery graft – a case report.  Endovac Surg. 2008;  36 306-309
• 28 Hohlfeld J, Gottardi R, Zimpfer D et al. Treatment of symptomatic coral reef aorta by endovascular stent-graft placement.  Ann Thorac Surg. 2008;  85 1817-1819
• 29 Walter J F, Olcott C N, Mehigan J T. Calcified aortic plug syndrome.  J Canad Assoc Radiol. 1981;  32 155-158
• 30 Adovasio R, Canci U. Middle aortic syndrom: an atypical case.  Angiol­ogy. 2000;  51 525-528
• 31 Seki A, Ogawa H, Fujiu K et al. Middle Aortic Syndrome diagnosed at 54 years of age.  Angiology. 2002;  53 605-608
• 32 Bloor K, Williams R J. Neurofibromatosis and coarcation of the abdominal aorta with renal artery involvement.  Brit J Surg. 1963;  50 811-813
• 33 Fortuin N J, Morrow A G, Roberts W C. Late vascular manifestations of the rubella syndrom: a roentgenographic-pathologic study.  Am J Med. 1971;  51 134-140
• 34 Welborn Jr M B, Sawers J L. Acute abdominal aortic occlusion due to nonpenetrating trauma.  Am J Surg. 1969;  118 112-116
• 35 Schulte K M, Reiher L, Grabitz K et al. Coral reef aorta: A longterm study of 21 patients.  Ann Vasc Surg. 2000;  14 626-633
• 36 Schlieper G, Grotemeyer D, Aretz A et al. Analysis of calcifications in ­patients with Coral reef Aorta.  Ann Vasc Surg. 2010;  online DOI: 10.1016/j.avsg.2009.11.006