Regress – wem nützt er?

Ziel eines Regresses ist vorrangig, einen Schaden, der den Kassen entstanden ist, auszugleichen, heißt es aus den Reihen der Politik und der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Aber stimmt das auch? Außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jedenfalls ist ein Schaden „jeder Nachteil, den jemand durch ein bestimmtes Ereignis erleidet“. Allerdings fallen die in umfangreichen, unscharf formulierten Gesetzen des 5. Sozialgesetzbuches (§ 106 SGB V) genannten Schadensereignisse, wie zum Beispiel die Richtgrößenüberschreitung, nicht unter die Legaldefinition des Schadens. Die Berechnung der Richtgrößen hat letztendlich nichts mit Logik oder gar medizinischer Wissenschaft gemein. Eine geeignete Messgröße wären Leitlinien. Derzeit gewinnt man jedoch den Eindruck, dass Leitlinien für Juristen von deutlich größerer Bedeutung sind (z. B. in Zivilprozessen) als für den Arzt in seiner Angst vor Regressen.

In der Praxis läuft die Festlegung von Richtgrößen so: Nach einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wird dem Vertragsarzt im Verfahren eine mehr willkürlich als sachlich erhobene Summe genannt, begründet wird dies mit dem Sachverstand der Kommissionsmitglieder. Danach feilscht man mit dem Arzt um das Endergebnis. Die Summe solle zunächst hoch angesetzt sein, war es aus den Reihen der KV Hannover zu hören, weil der Vertragsarzt als Ergebnis eine um 80  % gesenkte Summe eher akzeptiere. Spielball dieser Methode sind die Praxisbesonderheiten, feinsinnig als „individuelle Richtgröße“ umschrieben. Schließlich ist Widerspruch zeitaufwendig und teuer, das Verfahren selbst ist darüber hinaus bewusst sehr kompliziert gehalten.

Dies beweisen zahllose Urteile, beispielsweise das Urteil mit dem Aktenzeichen S 24 Ka 439/02: „Nach der ständigen Rechtsprechung des Sozialgerichts Hannover kommt es auch nicht darauf an, ob und inwieweit den Kassen ein Schaden entstanden ist ...“

Die Patienten wiederum haben nach dem Behandlungsvertrag einen Anspruch auf eine Therapie „nach dem Stand der Wissenschaft“. Das Haftungsrecht nimmt dabei allerdings keine Rücksicht auf die Vorgaben des Sozialgesetzbuchs, welche die Therapiefreiheit einschränken und Verfehlungen mit empfindlichen Sanktionen belegen. Auch der Schutz der Patientendaten gilt nicht, wenn die Wirtschaftlichkeit geprüft werden soll (BSG 1985). Weil der Beurteilungsspielraum der Prüfgremien groß und gerichtlich kaum überprüfbar sei (BSG 1988), forderte das Bundessozialgericht (BSG) schließlich eine „intellektuelle Prüfung und Entscheidung“ (1994) – für die Prüfgremien eine schier unerfüllbare Aufgabe!

Regresse sind demnach vor allem ein Instrument zur Disziplinierung der Ärzte. Für Verordnungen über dem Durchschnitt erhalten sie eine Geldstrafe. Im Schnitt werden Patienten also ausreichend behandelt. Bei den Ärzten allerdings, die unter dem Durchschnitt liegen, scheinen die Patienten damit nicht ausreichend therapiert. Dies jedoch hat regelhaft keine Konsequenzen. Begriffe wie Wirtschaftlichkeit und Schaden verschleiern damit nur die Wahrheit. Die Mehrzahl der Juristen denkt wohl, allein durch ihre Tätigkeit hätten Ärzte einen ungehinderten Zugriff auf das Vermögen der gesetzlichen Krankenversicherung – und dieser müsse mit Einzelstrafen oder auch kollektiv scharf reglementiert werden. Auch damit wird die Verantwortung für die finanzielle Lage der gesetzlichen Krankenversicherung den Ärzten aufgebürdet, ohne dass sie auf das politisch gewollte Leistungsspektrum einen Einfluss hätten.