Supravesikale Harnableitung mit kontinentem Stoma

Indikation

Indikationen

• Kontinente Harnableitung nach radikaler Zystektomie (alternativ zu Neoblase oder Sigma-Rektum-Pouch),

• kontinente Harnableitung für Patienten mit neurogenen Blasen- und Sphinkterfunktionsstörungen,

• kontinente Harnableitung nach irreparabler traumatischer Zerstörung des unteren Harntraktes.

Kontraindikationen

• Präoperativ bereits bestehender langstreckiger Darmverlust mit ausgeprägtem Kurzdarmsyndrom,

• schwere entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn),

• ausgeprägte, primär nichtrekonstruierbare Hernien der Bauchwand,

• eingeschränkte Nierenfunktion: Hierfür lassen sich keine allgemein gültigen Grenzwerte angeben, man kann beispielsweise auch bei terminaler oder präterminaler Niereninsuffizienz in Vorbereitung auf eine Transplantation eine kontinente supravesikale Harnableitung planen. Inwieweit eine reduzierte Nierenfunktion die Anlage einer kontinenten Harnableitung ausschließt, bleibt individuell zu entscheiden (z. B. Wunsch und Compliance des Patienten, Erfahrung des Operateurs).

Differenzialindikation und kritische Wertung

Bei Patienten ohne frühere Bestrahlungstherapie des Bauchraumes sehen die Autoren bei nichtvoroperiertem Darm die Anlage eines Ileozökal-Pouches mit Appendix-Stoma (Mainz-Pouch I) als Standard an [5]. 

Eine Reihe von Patienten hat jedoch eine komplexe und lange Krankheitsgeschichte (Z. n. Radiatio, frühere Darmresektionen, inkontinente Harnableitung). Hier muss individuell die operative Technik den anatomischen Gegebenheiten angepasst werden. Besonders zu berücksichtigen sind Länge und Lokalisation des zu verwendenden Darmes, Zustand des oberen Harntraktes, Länge der Ureteren und Narbenverhältnisse der vorderen Bauchwand. 

Es stehen eine Reihe von operativen Techniken für die 3 Bausteine der kontinenten supravesikalen Harnableitung zur Verfügung: 

• Darm für die Reservoirfunktion: Ileozökalsegment, Dünndarm, Dickdarm,

• Ureterimplantation: antirefluxiv, refluxiv, Implantation in nichtdetubularisierte Dünndarmsegmente (Refluxdämpfung),

• Bildung des efferenten Segmentes: Appendix, Invaginationsnippel, getaperte Dünn- und Dickdarmsegmente, submuköses Darmwand- und Seromuskularisrohr.

Der Operateur muss mit allen Techniken vertraut sein, um notfalls auch intraoperativ das Vorgehen den individuellen Gegebenheiten anpassen zu können. Neben Beherrschung der operativen Technik gehören dazu Kenntnisse um Vor- und Nachteile sowie mögliche Komplikationen der einzelnen Vorgehensweisen. 

Die Inkorporation von bestrahltem Darm oder Harnleiter in die Harnableitung sollte vermieden werden! Bei Erwachsenen zeigt sich auch nach refluxiver Implantation der Ureteren aufgrund des geringen Druckes im Reservoir nur selten ein Reflux. Verbunden mit der deutlich höheren Strukturrate nach antirefluxiver Implantation kann damit auf eine antirefluxive Implantationstechnik verzichtet werden 6. Bei Kindern dagegen ist eine antirefluxive Ureterimplantation notwendig.

Literatur

• 1 Abol-Enein H, Ghoneim M A. A novel uretero-ileal reimplantation technique: the serous lined extramural tunnel. A preliminary report.  J Urol. 1995;  151 1193-1197
• 2 Echtle D, Müller E, Kontaxis D et al. Why it really works so well – neue Ureterimplantation bei Ersatzblasen.  Akt Urol. 2000;  31 263-268
• 3 Fisch M, Abol-Enein H, Hohenfellner R. Ureterimplantation mittels serösem extramuralem Tunnel in Mainz-Pouch I und Sigma-Rektum-Pouch (Mainz-Pouch II).. In: Hohenfellner R, Ed. Ausgewählte urologische OP-Techniken.. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1997: 6.151-6.160
• 4 Grein U, Schreiter F. Verwendung von Staplern in der Urologie.. In: Hohenfellner R, Ed. Ausgewählte urologische OP-Techniken.. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1997: 7.43-7.54
• 5 Hohenfellner R, Fisch M, Stein R et al. The Mainz Pouch Procedure (Mixed Augmentation Ileum and Cecum) für Blasenaugmentation, -ersatz und kontinenten Harnableitung.. In: Hohenfellner R, Ed. Ausgewählte urologische OP-Techniken.. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1997: 6.57-6.79
• 6 Hohenfellner R, Black P, Leissner J et al. Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneous urinary diversion.  J Urol. 2002;  168 1013-1017
• 7 Kock N G, Nilson A E, Nilsson L O. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: Clinical results in 12 patients.  J Urol. 1982;  128 469-475
• 8 Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D et al. Submuköses Seromuskularis-Rohr: Eine neue Technik des kontinenten Stomas beim Mainz-Pouch.. In: Hohenfellner R, Ed. Ausgewählte urologische OP-Techniken.. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1997: 6.95-6.102
• 9 LeDuc A, Camey M, Teillac P. An original antireflux ureteroileal implantation technique: Long-term follow-up.  J Urol. 1987;  137 1156-1158
• 10 Leissner J, Black P, Fisch M et al. Colon pouch (Mainz-Pouch III) for continent urinary diversion after pelvic irradiation.  Urology. 2000;  56 798-802
• 11 Mitrofanoff P. Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le traitment des vessies neurologique.  Chir Pediatr. 1980;  21 297-305
• 12 Monti P R, Lara R C, Dutra M A. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitroffanoff principle.  Urology. 1997;  49 112-115
• 13 Olsson C A, Kirsch A J, Whang M. Rapid construction of right colon pouch.  Curr Tech Urol. 1993;  6 1-8
• 14 Roth S, Weining C, Hertle L. Simplified uretero-intestinal implantation in continent cutaneous urinary diversion using ileovulvar segment as afferent loop and appendix as continent outlet.  J Urol. 1996;  155 1200-1205
• 15 Roth S, Weining C, Hertle L. Continent cutaneous urinary diversion using the full-thickness bowel flap tube as continence mechanism: a simplified tunneling technique.  J Urol. 1996;  156 1922-1925
• 16 Stein J P, Lieskovsky G, Skinner D G. The double T Pouch: A novel continent cutaneaous ileal reservoir.  J Urol. 1999;  161 67