Inhalt
1.
Struktur der Leitlinie e6
2.
Definitionen e8
3.
Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung e9
4.
Erregerspektrum e9
5.
Resistenzsituation e10
6.
Mikrobiologische Diagnostik e12
7.
Antiinfektiva zur Behandlung tiefer Atemwegsinfektionen e16
8.
Symptomatik und Befunde bei unteren Atemwegsinfektionen e21
9.
Behandlung Non-CAP: akute Bronchitis, Influenzainfektion, andere
respiratorische Virusinfektionen e22
10.
Akute Exazerbation der COPD (AECOPD) e24
11.
Risikostratifizierung der CAP e30
12.
Ambulantes Management der CAP e32
13.
Management bei hospitalisierten CAP-Patienten e35
14.
Management der schweren ambulant erworbenen Pneumonie (schwere CAP)
e40
15.Therapieversagen bei CAP e45
16.
Besondere Verlaufsformen der CAP e46
17.
Besonderheiten der Therapie der CAP bei bekanntem Erreger
e48
18.
Prävention der CAP e50
19.
Pharmakoökonomische Bewertung der Evidenzlage zur CAP e51
20. CAP
als terminales Ereignis bei hohem Lebensalter und/oder schwerer
fortgeschrittener Komorbidität e52
21.
Anhang e55
22.
Literaturverzeichnise57
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Definition: Inhalt der Leitlinie sind
Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management von akuten unteren
Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen
Bronchitis, akute virale Atemwegsinfektionen durch Influenza- und
Non-Influenzaviren) mit Schwerpunkt der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP
– englisch: community-acquired pneumonia), definiert als akute
mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms des erwachsenen Patienten ohne
Abwehrschwäche und unter Ausschluss einer im Krankenhaus bzw. innerhalb
der ersten vier Wochen nach Entlassung erworbenen Pneumonie (Kap. 2).
Epidemiologie: Die Daten des Bundesinstituts
für Qualitätssicherung dokumentieren jährlich etwa
200 000 Patienten, die wegen einer CAP in Deutschland im Krankenhaus
behandelt werden. Die Gesamthäufigkeit der CAP in Deutschland kann auf
400 000 bis 600 000 Patienten pro Jahr geschätzt werden. Die
Letalität liegt bei stationär behandelten Patenten bei
13 – 14 %, bei ambulant behandelten Patienten
ist sie mit < 1 % dagegen gering (Kap. 3).
Erregerspektrum: Das Erregerspektrum der CAP
weist in Abhängigkeit regionaler, saisonaler, epidemiologischer und
demografischer Faktoren große Variationen auf, die durch klinische und
pathophysiologische Parameter zusätzlich modifiziert werden. In
Deutschland wurde durch die Daten von CAPNETZ die herausragende Bedeutung von
S. pneumoniae als Haupterreger der CAP bestätigt.
Deutlich seltener sind Infektionen durch M.
pneumoniae , H. influenzae, Enterobacteriaceae ,
Legionella spp., S. aureus
oder respiratorische Viren (Kap. 4).
Erregerspezifische Variable: In der Regel ist
die Antibiotikatherapie der CAP empirisch. Faktoren wie Grunderkrankung, Alter,
Antibiotikavortherapie u. a. sind mit einem gehäuften Auftreten
bestimmter Erreger bzw. mit einem besonderen Erregerspektrum assoziiert, die
bei der Auswahl geeigneter Antibiotika berücksichtigt werden sollten. Die
Spezifität dieser Assoziation ist gering. Unter therapeutischen Aspekten
ist die Definition von Risikofaktoren für eine Pneumonie durch
P. aeruginosa von Bedeutung, dieser Erreger ist jedoch
in Deutschland bei CAP sehr selten und nur bei wenigen Patienten mit schwerer
CAP empirisch zu berücksichtigen (Kap. 4).
Resistenz: Antibiotikaresistenzen haben in
den letzten Jahren bei den klassischen Erregern von unteren Atemwegsinfektionen
wie S. pneumoniae oder H.
influenzae sowohl in Deutschland, Europa als auch weltweit zugenommen. In
Deutschland spielt die Penicillin-Resistenz der Pneumokokken zur Zeit eine
untergeordnete Rolle. Die Makrolidresistenz der Pneumokokken hat dagegen eine
höhere klinische Relevanz. Infektiologische Überwachungs- und
Verlaufsuntersuchungen sind notwendig, um die Bedeutung der
Resistenzentwicklung abschätzen zu können (Kap. 5).
Mikrobiologische Diagnostik: Ausmaß und
Intensität der Diagnostik bzw. Ausbeute und klinische Relevanz
mikrobiologischer Befunde orientieren sich am klinischen Schweregrad der CAP.
Die Daten bestimmen die lokale Kleinraumepidemiologie und bilden zusammen mit
überregional aus epidemiologischen Studien erhobenen Befunden die Basis
zur rationalen Formulierung empirischer Therapieempfehlungen. Die
Durchführung von epidemiologischen Untersuchungen wird dringend empfohlen
(Kap. 6).
Klinische Symptome und Befunde einer unteren
Atemwegsinfektion: Es gibt keine Symptom- bzw. Befundkonstellation mit
einer ausreichenden Aussagekraft, um die Diagnose CAP klinisch stellen zu
können. Der Anfertigung einer Röntgenthorax-Aufnahme kommt bei einem
lokalisierten Auskultationsbefund, bei Vorliegen von Begleiterkrankungen bzw.
Vitalfunktionsstörungen oder aus differenzialdiagnostischen und klinischen
Erwägungen eine wichtige Steuerungsfunktion zur Differenzierung von zwei
Krankheitsentitäten zu: Vorliegen einer CAP bzw. einer akuten unteren
Atemwegsinfektion (Non-CAP). Bei Patienten mit Non-CAP werden folgende
Erkrankungen unterschieden: akute Bronchitis, akute Exazerbation einer
chronischen Bronchitis (AECOPD) sowie andere virale Infektionen (z. B.
Influenzainfektion (Kap. 8) (Empfehlungsgrad B).
Management bei akuten unteren
Atemwegsinfektionen: Bei Patienten mit akuter Bronchitis ohne chronisch
obstruktive Lungenerkrankung sollte symptomatisch ohne antimikrobielle
Substanzen behandelt werden (Empfehlungsgrad A). Interventionsstrategien zur
Vermeidung unnötiger Antibiotikaverordnungen werden empfohlen (Kap.
9).
Bei Vorliegen einer Influenzainfektion sind antivirale Substanzen
nicht generell zu empfehlen, da die Diagnose nur bei einer aktuellen
Influenzaepidemie mit ausreichender Sicherheit klinisch zu stellen ist und den
nicht unbeträchtlichen Therapiekosten und der Möglichkeit einer
Resistenzselektion eine Verkürzung der Krankheitsdauer um höchstens
1,5 Tage gegenübersteht. Bei Hochrisikopatienten und bei schwerem Verlauf
kann die Gabe eines geeigneten Virustatikums erwogen werden (Kap. 9)
(Empfehlungsgrad D).
Für die Therapie einer Varizellen-Zoster-Virus- oder
Herpes-simplex-Virus-Infektion steht Aciclovir zur Verfügung.
Akute Exazerbation der chronischen Bronchitis
(AECOPD): Schwerpunkt dieser Leitlinie ist die antibakterielle Behandlung
der AECOPD. Annähernd die Hälfte aller AECOPD werden durch
infektiöse Ursachen ausgelöst, wobei nach neueren Untersuchungen
Viren die führende Ursache sind. Die häufigsten bakteriellen Erreger
sind H. influenzae, S . pneumoniae , M. catarrhalis ,
Enterobacteriaceae und P.
aeruginosa (Kap. 10.2).
Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung wird nur bei Patienten mit
schwerem Verlauf, mit häufigen (> 2) Exazerbationen pro Jahr
oder bei Verdacht auf multiresistente Erreger empfohlen (Kap. 10.4)
(Empfehlungsgrad C).
Die Indikation zur Antibiotikatherapie bei AECOPD ist umstritten.
Bei Patienten mit leichter AECOPD, die ambulant behandelt werden können,
wird sie nur empfohlen bei zu Grunde liegender schwerer COPD und Vorliegen von
purulentem Sputum. Hospitalisierte Patienten sollten ebenfalls bei Vorliegen
von purulentem Sputum behandelt werden. Wurde die Serumkonzentration von
Procalcitonin bestimmt, kann bei einem Wert < 0,1 ng/ml auf
eine Antibiotikagabe verzichtet werden. Patienten mit einer schweren AECOPD,
die auf einer ITS behandelt werden, sollten generell eine antimikrobielle
Therapie erhalten (Kap. 10.5) (Empfehlungsgrad B).
Für Patienten mit leichter AECOPD (ambulante Behandlung) ist
ein Aminopenicillin ohne Betalaktamaseinhibitor das Mittel der Wahl.
Alternativen sind Makrolide und Doxycyclin (Empfehlungsgrad C).
Bei mittelschwerer oder schwerer AECOPD (hospitalisierte Patienten)
wird ein Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor oder ein parenterales
Cephalosporin der Gruppe II oder III empfohlen. Alternativen bestehen mit den
pneumokokkenwirksamen Fluorchinolonen (Empfehlungsgrad C).
Patienten mit bekannter Kolonisation durch P.
aeruginosa , Bronchiektasen oder maschineller Beatmung sollten eine
pseudomonaswirksame Therapie (Acylureidopenicillin plus Betalaktamaseinhibitor,
pseudomonaswirksames Carbapenem, pseudomonaswirksames Cephalosporin oder
pseudomonaswirksames Fluorchinolon) erhalten (Kap. 10.6) (Empfehlungsgrad
C).
Die Therapiedauer sollte 7 Tage betragen, für neuere Substanzen
sind kürzere Therapiezeiten möglich (Kap. 10.7) (Empfehlungsgrad
C).
Management der CAP: Das Management der CAP
umfasst die Einschätzung des individuellen Risikos eines Patienten
für krankheitsbedingte Komplikationen und der Pneumonie-assoziierten
Sterblichkeit, die Beurteilung seiner sozialen Situation, die Erfassung
individueller Risikofaktoren für bestimmte Erreger bzw. Erregerspektren,
die Antibiotikatherapie, die Festsetzung von Verlaufsuntersuchungen und der
Dauer der Therapie, die Bestimmung der notwendigen Dauer des
Krankenhausaufenthaltes sowie das Vorgehen bei Therapieversagen und bei
besonderen Verlaufsformen.
Krankenhauseinweisung: Die
Krankenhauseinweisung beruht auf dem klinischen Urteil des Arztes. Diese
Entscheidung kann objektiviert werden durch die Verwendung des CRB-65-Index,
bei einem Wert über 0 sollte die Notwendigkeit einer Einweisung erwogen
werden (Kap. 11.1) (Empfehlungsgrad B).
Entscheidung zur Aufnahme auf eine Intensivstation
(ITS), Intermediärstation bzw. Station mit intensivierter
Überwachung: Wesentlich für die Entscheidung zu einer
intensivierten Überwachung (ITS, Intermediärstation oder
ähnliche Einrichtungen) ist die klinische Einschätzung durch den
behandelnden Arzt, modifiziert durch lokale strukturelle Gegebenheiten. Zur
Unterstützung und Absicherung dieser Entscheidung wird die Verwendung des
modifizierten ATS-Scores, evtl. des CRB-65-Scores empfohlen (Kap. 11.2)
(Empfehlungsgrad B).
Einteilung der CAP: Die Einteilung der CAP
erfolgt unter Zuhilfenahme der genannten Scoresysteme in die Risikogruppen
leichtgradige CAP mit und ohne Risikofaktoren (Management im ambulanten Bereich
möglich), mittelschwere CAP (Management im Krankenhaus auf Normalstation)
und schwergradige CAP mit und ohne Indikation für eine empirische
antipseudomonale Therapie (Management im Krankenhaus auf einer
Überwachungs- oder Intensivstation) (Kap. 11.3).
Ambulantes Management der CAP (aCAP): CAP-Patienten, bei denen eine Behandlung ambulant durchgeführt wird,
werden in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten ohne und Patienten mit den
Risikofaktoren Antibiotikavortherapie, chronische internistische und
neurologische Begleiterkrankungen oder Herkunft aus einem Pflegeheim, da diese
Faktoren Einfluss auf die Ätiologie und das diagnostische und
therapeutische Vorgehen besitzen (Kap. 12) (Empfehlungsgrad A).
Die Diagnostik bei aCAP-Patienten sollte sich auf eine
gründliche klinische Untersuchung, Anfertigen einer
Röntgenthorax-Aufnahme und einer Laboruntersuchung zur Erfassung wichtiger
biologischer Parameter begrenzen. Eine mikrobiologische Diagnostik wird nicht
empfohlen. Bei aCAP-Patienten mit Risikofaktoren sollte die Labordiagnostik
entsprechend der Risikokonstellation erweitert und eine mikrobiologische
Diagnostik (z. B. aus Sputum) erwogen werden (Kap. 12.1.2 und 12.2.2)
(Empfehlungsgrad A).
Als Therapie der Wahl für die unkomplizierte aCAP im ambulanten
Bereich bei Patienten ohne Risikofaktoren wird eine Monotherapie mit einem
hochdosierten Aminopenicillinpräparat empfohlen, bei
Penicillinunverträglichkeit kann mit einem neueren Makrolid oder
Doxycyclin behandelt werden. Fluorchinolone werden bei dieser Patientengruppe
nicht empfohlen (Kap. 12.1.3) (Empfehlungsgrad A).
Als Therapie der Wahl für die aCAP bei Patienten mit
Risikofaktoren wird eine Monotherapie mit einer hochdosierten
Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor-Kombination empfohlen. Bei
Therapieversagen oder Penicillinunverträglichkeit kann ein
pneumokokkenwirksames Fluorchinolonen eingesetzt werden. Bei Verdacht auf eine
Infektion durch Mykoplasmen, Chlamydien oder Legionellen kann auch eine
Kombinationstherapie in Form einer Betalaktam-Makrolid-Kombination
durchgeführt werden (Kap. 12.2.3) (Empfehlungsgrad A).
Die antibiotische Therapie kann 48 – 72 h
nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5 Tagen
beendet werden. Eine Therapiedauer von mehr als 7 Tagen ist im Regelfall nicht
erforderlich (Empfehlungsgrad A).
Eine gute häusliche Versorgung und engmaschige Überwachung
der aCAP-Patienten, die Gewährleistung einer ausreichenden Oxygenierung,
einer stabilen Kreislaufsituation und einer sicheren Medikamenteneinnahme und
-resorption sind Voraussetzungen für eine ambulante Therapie. Im
Zweifelsfall sollte eine kurzfristige Hospitalisierung erwogen werden. Eine
Reevaluation der Patienten nach 48 (– 72) h ist notwendig
(Kap. 12.2.4) (Empfehlungsgrad B).
Management der CAP im Krankenhaus: Die
Diagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten umfasst neben der Anamnese und
der körperlichen Untersuchung die konventionelle Röntgenaufnahme des
Thorax in zwei Ebenen, laborchemische und Blutbilduntersuchungen mit
Differenzialblutbild, Bestimmung des C-reaktiven Proteins oder des
Procalcitonins zur Verlaufsbeurteilung sowie die Analyse der arteriellen oder
kapillären Blutgase bzw. der Sauerstoffsättigung (Kap. 13.2)
(Empfehlungsgrad A).
Eine antimikrobielle Therapie sollte so früh wie möglich
eingeleitet werden. Diagnostische Maßnahmen dürfen den
Therapiebeginn nicht verzögern (Kap. 13.3) (Empfehlungsgrad B).
Als gesicherte adjuvante Behandlungsmaßnahmen bei
hospitalisierten CAP-Patienten gelten eine Thromboseprophylaxe und eine
frühzeitige Mobilisierung und Atemtherapie; empfohlen wird zusätzlich
die Verabreichung von Sauerstoff bei Patienten mit arterieller Hypoxämie
(Kap. 13.3) (Empfehlungsgrad A).
Kriterien zur Entlassung von CAP-Patienten nach klinischer
Stabilisierung sind konstant stabile Vitalzeichen, Fähigkeit zur oralen
Nahrungsaufnahme, sichere orale Medikamenteneinnahme, normaler
Bewusstseinszustand sowie das Fehlen anderer klinischer oder psychosozialer
Gründe für eine stationäre Behandlung. Zur Beurteilung des
klinischen Zustandes wird eine kurzfristige klinische Verlaufskontrolle 3 bis
7
Tage nach Entlassung empfohlen (Kap. 13.4) (Empfehlungsgrad B).
Eine radiologische Abschlussuntersuchung frühestens 2 Wochen
nach Ende der Antibiotikatherapie sollte insbesondere bei aktiven Rauchern und
älteren Patienten (> 65 Jahre) bzw. Patienten mit schweren
Begleiterkrankungen zum Ausschluss von nichtinfektiösen Lungeninfiltraten
(z. B. Lungenkarzinom) erwogen werden (Kap. 13.4) (Empfehlungsgrad
B).
Management der CAP im Krankenhaus auf einer
Normalstation: Die klinische Bedeutung mikrobiologischer Untersuchungen
bei CAP-Patienten auf einer Normalstation hinsichtlich Therapieentscheidung
bzw. Prognose ist ungesichert. Empfohlen werden die Entnahme von zwei
Blutkulturen (Empfehlungsgrad C), eine diagnostische Pleurapunktion
(Empfehlungsgrad B), die Durchführung des L.
pneumophila -Antigentest aus Urin (Empfehlungsgrad B) sowie eine
mikrobiologische Sputumuntersuchung bei nicht antibakteriell vorbehandeltem
Patienten mit purulentem Sputum und Gewährleistung der notwendigen
logistischen Voraussetzungen (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad B).
Bei CAP-Patienten, die auf einer Normalstation behandelt werden,
wird eine Kombinationstherapie bestehend aus einem nicht pseudomonasaktiven
Betalaktamantibiotikum plus einem Makrolid empfohlen. Eine Monotherapie mit
einem Betalaktamantibiotikum ist ebenfalls möglich. Eine Alternative
stellt die Therapie mit einem pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon dar (Kap.
13.3) (Empfehlungsgrad A).
In den ersten Tagen im Krankenhaus sollte die Verabreichung der
Antibiotika parenteral erfolgen. Ausnahmen bestehen – je nach klinischer
Konstellation – für Fluorchinolone aufgrund ihrer hohen oralen
Bioverfügbarkeit sowie für die orale Gabe von Makroliden im Rahmen
einer Kombinationstherapie mit gleichzeitiger parenteraler Verabreichung der
Betalaktamantibiotika (Kap. 13.3) (Empfehlungsgrad B).
Bei einer parenteralen Initialtherapie sollte eine frühe
Therapieumstellung auf eine orale Therapie angestrebt werden (Kap. 13.3)
(Empfehlungsgrad A).
Die antibiotische Therapie kann 48 – 72 h
nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5 Tagen
beendet werden. Eine Therapiedauer von mehr als 7 Tagen ist im Regelfall nicht
erforderlich (Kap. 13.3) (Empfehlungsgrad A).
Management der CAP im Krankenhaus auf einer
Intensivstation, Intermediärstation bzw. unter intensivierter
Überwachung (sCAP): Patienten mit sCAP werden in solche ohne und mit
Indikation für eine gegen P. aeruginosa wirksame
empirische Therapie unterteilt. Das Auftreten einer Pneumonie durch
P. aeruginosa ist in Deutschland selten und nur bei
Vorliegen von Risikofaktoren (insbesondere schwere strukturelle
Lungenerkrankung in Kombination mit Antibiotikavortherapien/vorangegangener
Hospitalisierung) anzunehmen. (Kap. 4, Kap. 14.1) (Empfehlungsgrad C).
Der mikrobiologischen Diagnostik kommt bei sCAP-Patienten eine
größere Bedeutung zu, da sowohl die diagnostische Ausbeute als auch
die klinische Relevanz höher ist. Folgende mikrobiologische Diagnostik
wird empfohlen: Blutkulturen, Sputum oder Trachealsekret, Pleurapunktion,
L. pneumophila -Antigentest aus Urin, Bronchoskopie
(BAL, geschützte Bürste) bei Verdacht auf Vorliegen eines seltenen
Erregers oder einer Bronchusstenose. Eine Verbesserung der Prognose der sCAP
durch routinemäßige bronchoskopische Diagnostik konnte bis jetzt
nicht nachgewiesen werden (Kap. 14.2) (Empfehlungsgrad B).
Da das Risiko eines ungünstigen Ausgangs durch eine
inadäquate Therapie wegen Vorliegen einer Resistenz bei sCAP besonders
hoch ist, sCAP-Patienten unter einer Monotherapie in einzelnen Studien eine
höhere Letalität aufwiesen, sowie zur Erfassung des breiten
bakteriellen Erregerspektrums der sCAP sollte grundsätzlich am Konzept der
Kombination von Betalaktamantibiotika mit Nicht-Betalaktamantibiotika
festgehalten werden (Empfehlungsgrad B).
Bei sCAP ohne Indikation für eine empirische Therapie gegen
P. aeruginosa wird eine Kombinationstherapie mit einem
Breitspektrum-Betalaktamantibiotikum und einem Makrolid empfohlen. Die
Monotherapie mit einem pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon ist eine
mögliche Alternative für Patienten ohne septischen Schock bzw. ohne
invasive Beatmung (Kap. 14.3) (Empfehlungsgrad B).
Bei Patienten mit Indikation für eine empirische Therapie gegen
P. aeruginosa wird eine Kombinationstherapie mit einem
pseudomonaswirksamen Betalaktamantibiotikum und einem pseudomonaswirksamen
Fluorchinolon empfohlen. Die Kombination aus einem pseudomonaswirksamen
Betalaktamantibiotikum mit einem Aminoglykosid (für 3 Tage) und einem
Makrolid ist eine mögliche Alternative. Nach klinischer Besserung und/oder
Erregernachweis mit Empfindlichkeitsprüfung soll im Regelfall eine
Deeskalation auf eine Monotherapie erfolgen (Kap. 14.3) (Empfehlungsgrad
B).
Eine Therapiedauer von 8 – 10 Tagen bzw. 5 Tagen
nach Entfieberung wird bei Patienten ohne Komplikationen empfohlen. Bei
nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa sollte
die Therapiedauer 8 – 15 Tage betragen (Empfehlungsgrad
B).
Therapieversagen: Aus prognostischer und
therapeutischer Sicht ist die Unterteilung des primären Therapieversagens
in die progrediente Pneumonie und die klinisch verzögert ansprechende
Verlaufsform sinnvoll. Eine progrediente Pneumonie ist definiert als klinische
Zustandsverschlechterung mit Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz
und/oder einer schweren Sepsis oder eines septischen Schockes trotz empirischer
antimikrobieller Therapie, sie entwickelt sich bei
5 – 10 % aller hospitalisierten Patienten.
Eine verzögert ansprechende Pneumonie ist definiert als fehlendes
Erreichen klinischer Stabilität nach 72 h antimikrobieller
Therapie. Die möglichen Ursachen für ein Therapieversagen können
infektiöser oder nicht-infektiöser Natur sein, wobei in ⅔
infektiologische Probleme vorliegen (Kap. 15).
Das diagnostische Vorgehen bei Therapieversagen ist komplex und
beinhaltet neben einer gründlichen Anamnese, körperlichen
Untersuchung, Berücksichtigung epidemiologischer Daten und
Überprüfung der bisherigen Antibiotikaauswahl und -dosierung den
Ausschluss nichtinfektiologischer Ursachen durch geeignete bildgebende
Verfahren bzw. den Ausschluss einer Immunsuppression und von extrapulmonalen
Infektionen. Ferner können mikrobiologische Untersuchungen aus Sputum,
Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Blut, Urin, Pleurapunktat bzw.
Lungenbiopsat notwendig werden – in Abhängigkeit von der klinischen
Konstellation auch auf seltene Erreger wie Mykobakterien und Pilze (Kap. 15.2)
(Empfehlungsgrad B).
Bei der progredienten Pneumonie stehen die Überwachung und
rasche Stabilisierung der Organfunktionen sowie die prompte parenterale
Verabreichung einer adäquaten empirischen antibiotischen
Kombinationstherapie entsprechend der Empfehlungen für eine sCAP im
Vordergrund. Als Therapieoptionen bei Therapieversagen kommen in
Abhängigkeit von der Klinik eine Umstellung auf eine Antibiotikatherapie
gemäß den Empfehlungen dieser Leitlinie im Falle einer nicht
Leitlinien-gerechten initialen kalkulierten Behandlung, die
Überprüfung der Antibiotikatherapie auf bestehende Erregerlücken
im antimikrobiellen Spektrum, eine parenterale Verabreichung bzw. eine
Kombinationstherapie in Betracht. Eine Wirksamkeit gegen S.
pneumoniae sollte auf jeden Fall auch nach der Umstellung beibehalten und
Antibiotika-Kombinationen mit einem breiten antimikrobiellen Spektrum unter
Einschluss von P. aeruginosa , S.
aureus (MRSA), Legionella spp. und Anaerobiern
verabreicht werden (Kap. 15.3) (Empfehlungsgrad B).
Pleuraerguss: Die Risikostratifizierung
erfolgt anhand der Kriterien Ergussmenge, Bakteriologie und pH der
Ergussflüssigkeit. Folgende Optionen stehen in Abhängigkeit hiervon
zur Verfügung: Keine Intervention, Entlastungspunktion, Anlage einer
Thoraxsaugdrainage ohne lokale Fibrinolyse, Anlage einer Thoraxsaugdrainage mit
lokaler Fibrinolyse, Video-assistierte Thorakoskopie sowie Thorakotomie (Kap.
16.1) (Empfehlungsgrad C).
Aspirationspneumonie: Die Aspiration stellt
einen Risikofaktor für Enterobacteriaceae dar,
sodass eine kalkulierte Therapie diese Erreger berücksichtigen muss. Da
eine ätiologische Rolle von anaeroben Bakterien nicht grundsätzlich
ausgeschlossen ist, sollte ein Betalaktam-Antibiotikum mit einem
Betalaktamaseinhibitor kombiniert werden. Alternativ können eine
Kombination aus einem Cephalosporin mit Clindamycin, das Fluorchinolon
Moxifloxacin oder ein Carbapenem eingesetzt werden (Kap. 16.2) (Empfehlungsgrad
D).
Lungenabszess: Bakterielle Mischinfektionen
sind bei Lungenabszessen häufig, in
20 – 90 % werden obligate Anaerobier
nachgewiesen. Andere Ätiologien wie Pilze (z. B. nekrotisierende
Aspergillose) und Echinococcus spp. müssen jedoch
in Betracht gezogen werden.
Die Bronchoskopie ist bei Verdacht auf Lungenabszess
unerlässlich, um eine bronchiale Obstruktion auszuschließen und ggf.
auch zu beseitigen. Eine Ableitung des Sekretes ist notwendig. Die
Durchführung eines CT-Thorax wird empfohlen (Empfehlungsgrad C).
Zur Therapie des Lungenabszesses wird ein Aminopenicillin zusammen
mit einem Betalaktamasehemmer bzw. die Kombination eines Cephalosporins der
Gruppe 2 oder 3 mit Clindamycin empfohlen (Kap. 16.4) (Empfehlungsgrad B).
Besondere Erreger: Fluorchinolone sind Mittel
der Wahl bei der Legionellenpneumonie (Kap. 17.1).
Gegenüber Mykoplasmen und Chlamydien sind Makrolide,
Fluorchinolone und Tetracycline wirksam (Kap. 17.2).
Beim Nachweis von MRSA aus respiratorischen Sekreten von Patienten
mit CAP ist zwischen den häufigen nosokomial erworbenen Erregern und den
in Deutschland bisher sehr seltenen, „echten” ambulant erworbenen
MRSA (c-MRSA) zu unterscheiden. Bei nachgewiesener MRSA-Pneumonie sollte bei
intakter Nierenfunktion mit Vancomycin (bei
MHK < 2 mg/l), alternativ mit dem Oxazolidinon
Linezolid behandelt werden. Bei CAP durch Methicillin-sensible
S. aureus (MSSA) besitzt das Flucloxacillin als
Therapie die höchste Wirksamkeit (Kap. 17.3).
Bei einer gesicherten Pneumonie durch P.
aeruginosa wird zur Vermeidung einer inadäquaten empirischen Therapie
bei Infektion durch resistente Erreger bis zum Vorliegen des Resistogramms eine
Kombinationstherapie aus zwei pseudomonaswirksamen Antibiotika empfohlen. Als
Alternativen stehen Kombinationen von einem pseudomonaswirksamen
Betalaktamantibiotikum mit einem pseudomonaswirksamen Fluorchinolon oder einem
Aminoglykosid zur Verfügung (Kap. 17.4) (Empfehlungsgrad D).
Die empfohlenen Antiinfektiva bei Pneumonie durch
Coxiella burnetii (Q-Fieber) sind Tetracycline (Kap.
17.5).
Prävention der CAP: Studien und
Metaanalysen zeigen eine ausreichende Schutzwirkung der Influenza-Vakzine
für respiratorische Erkrankungen, für Pneumonien, für
Hospitalisation und für einen tödlichen Ausgang. Die absolute
Risikoreduktion ist dabei zwei- bis fünfmal höher bei
Hochrisiko-Gruppen als bei gesunden älteren Personen. Es wird in
Übereinstimmung mit der STIKO eine jährliche Influenza-Impfung im
Herbst für alle Personen mit einem erhöhten Risiko für
Influenza-Komplikationen empfohlen (Kap. 18.1) (Empfehlungsgrad A).
Studien zeigen, dass der 23-valente kapsuläre
Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff wirksam invasive Pneumokokkenerkrankungen
verhindert. Es wird in Übereinstimmung mit der STIKO eine
Pneumokokkenschutzimpfung für alle Personen mit einem erhöhten Risiko
für eine Pneumokokkenerkrankung empfohlen (Kap. 18.2) (Empfehlungsgrad
A).
Inhalatives Zigarettenrauchen ist als Risikofaktor bekannt. Aufgabe
des inhalativen Tabakkonsums sollte daher angestrebt werden (Kap. 18.3)
(Empfehlungsgrad A).
Pharmakoökonomie: Die aktuell
vorhandenen pharmakoökonomischen Untersuchungen können die Erstellung
einer Empfehlung nur bedingt unterstützen, da nur eine kleine Menge
relevanter Therapieszenarien abgebildet werden, kaum Head-to-Head-Vergleiche
von in Deutschland konkurrierenden Therapien vorliegen, die Therapiebedingungen
nicht auf deutsche Verhältnisse übertragbar sind, die untersuchten
Patientengruppen keine validen Schlussfolgerungen für die Praxis zulassen
oder die gewählte Methodik intransparent oder im Sinne des Auftraggebers
der Studie ausgerichtet ist (Kap. 19).
CAP als terminales Ereignis bei hohem Lebensalter
und/oder schwerer fortgeschrittener Komorbidität: Eine Änderung
des Therapiezieles im Sinne eines palliativen Behandlungskonzeptes kann auf
vielen Ebenen, zum Beispiel durch Verzicht oder durch Initiierung bestimmter
medizinischer und pflegerischer Maßnahmen, erfolgen. Zur Identifizierung
der Patienten, bei denen eine palliative Behandlung als ärztlich und
medizinisch sinnvoll betrachtet wird, ist der Wille des Patienten entscheidend.
Eine gewissenhafte klinische und apparative Dokumentation des Zustands des
Patienten sowie der Entscheidung zu einer palliativen Behandlung wird
empfohlen. Für eine angemessene palliative medizinische und pflegerische
Versorgung des Patienten ist neben der Berücksichtigung der
psychologischen, spirituellen und sozialen Dimension des Leidens im Bereich der
physischen Beschwerden eine optimale Symptomenkontrolle wesentlich. Als
häufigste Symptome sind Dyspnoe, Fieber, Husten, Schwäche, Schmerzen
und neuropsychiatrische Beschwerden mit Verwirrtheit, Agitation und Unruhe zu
nennen (Kap. 20).
Planmäßige Überarbeitung: Die
Leitlinie hat eine Gültigkeit bis 31.12.2012. Bei neuen, relevanten und
anerkannten Erkenntnissen, die im Gegensatz zu Aussagen der Leitlinie stehen,
sind umgehende Berichtigungen in den Fachzeitschriften vorgesehen.
1. Struktur der Leitlinie
1. Struktur der Leitlinie
1.1.Vorwort
Im Namen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie
e. V. (PEG), der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin e. V. (DGP), der Deutschen Gesellschaft für
Infektiologie e. V. (DGI) sowie des Kompetenz-Netzwerkes CAPNETZ
Deutschland wurde im Jahr 2005 eine gemeinsame Leitlinie über
„Ambulant erworbene Pneumonie/untere Atemwegsinfektionen”
publiziert. Die Leitlinien-Arbeitsgruppe setzte sich aus Vertretern der drei
beteiligten Fachgesellschaften sowie je einem Vertreter von CAPNETZ und der
Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF)
zusammen (s. Kapitel 21.1). Fachlich repräsentierten die Mitglieder die
Disziplinen Pneumologie, Infektiologie, Klinische Mikrobiologie, Epidemiologie,
Pharmakoökonomie sowie Internistische Intensivmedizin. Die personell
identische Arbeitsgruppe war für die geplante und routinemäßige
Aktualisierung der Leitlinie verantwortlich.
1.2. Ziele der Leitlinie
Ziel der S3-Leitlinie ist die Etablierung von Standards in
Diagnostik und Therapie von ambulant erworbenen Pneumonien/unteren
Atemwegsinfektionen zum rationalen Einsatz der antimikrobiellen und antiviralen
Substanzen, zur Reduktion des Gebrauchs von Antibiotika bei fehlender
Indikation und zur Vermeidung eines extensiven Einsatzes von Antibiotika bzw.
eines einseitigen Einsatzes von bestimmten Antibiotikaklassen und damit die
Vermeidung der Entwicklung von Resistenzen. Dies beinhaltet eine kritische
Würdigung der klinischen, radiologischen, mikrobiologischen und
virologischen Diagnostik, eine transparente Stadieneinteilung und
Risikostratifizierung und die Empfehlung einer risikoadaptierten
antimikrobiellen Therapie mit dem Ziel, einen bestmöglichen
Behandlungserfolg in Verbindung mit einem auf Wirtschaftlichkeit ausgerichteten
Management der Patienten zu ermöglichen. Die Erstellung erfolgte nach den
Kriterien der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer
Fachgesellschaften e. V. (AWMF) für die Entwicklung einer
S3-Leitlinie, um eine nach Evidenz-basierten Kriterien orientierte, hochwertige
medizinische Versorgung und gutes ärztliches Handeln im Management
ambulant erworbener tiefer Atemwegsinfektionen zu ermöglichen sowie um
medizinische Entscheidungen in diesem Kontext auf eine rationale Basis zu
stellen.
Die Leitlinie soll dem behandelnden Arzt eine rationale und
evidenzbasierte Handlungsanweisung geben, um eine ausreichende, angemessene und
wirtschaftliche Therapie dieser Erkrankungen sicherzustellen. Die Leitlinie
fokussiert den „Standard”-Patienten und kann daher nicht auf alle
Möglichkeiten und spezifischen Fragen eine Antwort geben; sie ist als eine
strukturierte Matrix zu verstehen, unter deren Zuhilfenahme medizinische
Probleme und Fragen sachgerecht gelöst werden können.
Sie wendet sich an alle niedergelassenen und am Krankenhaus
tätigen Ärzte, an Krankenpflegekräfte sowie an Mitarbeiter von
Organisationen als auch an alle Akteure, die im Bereich des Gesundheitswesens
tätig sind bzw. in direkter oder indirekter Weise in die Behandlung und
Betreuung von Patienten mit akuten Atemwegsinfektionen eingebunden sind.
Gleichzeitig bildet die Leitlinie eine Grundlage zur Definition und
Fortschreibung der externen Qualitätssicherung für die ambulant
erworbene Pneumonie nach §137 SGB V.
1.3. Erstellung der Leitlinie
Die Entwicklung der Leitlinie wurde in zwei Stufen
durchgeführt. Das Resultat des Entwicklungsprozesses ist eine Leitlinie
der Stufe 3 im Kontext des Drei-Stufen-Konzeptes der Arbeitsgemeinschaft
Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften e. V. (s.
[Tab. 1
1.3.1. Literaturrecherche
Nach Auswahl und Definition des Leitlinienthemas und Gliederung
des Arbeitsprogramms wurden den Autoren Aufgabenbereiche mit einem Koreferenten
zugeordnet. Die Literaturrecherche wurde mittels Datenbanken, z. B.
Cochrane Library, DIMDI- Literaturdatenbanken-Superbases, Medline, NHS-Database
PubMed sowie mit der eigenen Handbibliothek, über Internetsuchmaschinen
und individueller Suche bei in Frage kommenden Einrichtungen und Organisationen
(Universitätsklinika, Forschungseinrichtungen, pharmazeutische Industrie)
durchgeführt. Die in Frage kommende Literatur wurde systematisch
gesammelt, gesichtet und nach einem einheitlichen Klassifikationsschema
bewertet.
Der vorliegenden Aktualisierung liegt eine systematische
Literaturrecherche zugrunde, die die neu erschienene Literatur im Zeitraum
02 / 2004 – 12 / 2007 erfasste.
Folgende Suchwörter (deutsch und englisch) wurden verwendet:
„Bronchitis, Pneumonia, Bronchiectasis, Whooping Cough, Influenza,
Legionellosis, Common Cold, Cough, Sputum, Community-Acquired Infections,
English, guideline, practice guideline, health planning guidelines, consensus
development conference, consensus development conference, nih consensus
development conferences, consensus development conferences, nih guidelines,
practice guidelines, consensus, statement, meta-analysis, quantitative review,
quantitative overview, systematic review, systematic overview, methodologic
review, methodologic overview, review, cohort studies, risk, odds ratio, case
control, case-control studies, relative risk, incidence, mortality, follow-up
studies, mortality, prognosis, predictive course, sensitivity and specificity,
sensitivity, diagnosis, diagnostic use, specificity, randomized controlled
trial, drug therapy, therapeutic use, randomization.”
Die Klassifizierung der Evidenz und des Empfehlungsgrades
erfolgte nach dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine (1999) (
http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp ).
[Tab. 2
1.3.2. Formulierung der Empfehlungen
Die vorliegende Aktualisierung der Leitlinie wurde am
9. 1. 2008 begonnen und am 17. 7. 2009 formal
abgeschlossen.
Die aktualisierte Fassung der Leitlinie ambulant erworbene
Pneumonie wurde nach Literaturrecherche zunächst von den Vertretern der
vier beteiligten Fachgesellschaften DGP, PEG, DGI und CAPNETZ Stiftung
vorformuliert und die neu eingearbeitete Literatur nach Evidenzlevel und
Empfehlungsgrad ([Tab. 2
Dieses Manuskript wurde unter Zurverfügungstellung der
relevanten Literatur in einer Konsensuskonferenz am 9. 12. 2008
(s. Anhang 21.2.) unter Beteiligung aller an der ursprünglichen Leitlinie
mitwirkenden Fachgesellschaften überarbeitet, verändert und
ergänzt. Mitglieder der Konsensuskonferenz waren Experten auf den Gebieten
der Infektiologie, Pneumologie, Intensivmedizin, Anästhesiologie,
Allgemeinmedizin, Pharmakologie, Mikrobiologie, Virologie, antibakteriellen
Chemotherapie, Epidemiologie, Pharmakoökonomie sowie
Qualitätsmanagement. Änderungen und Korrekturen erfolgten in einem
sich der Konsensuskonferenz anschließenden Delphi-Verfahren. Nach
Überprüfung und Begutachtung der Leitlinie durch die
federführenden Fachgesellschaften wurde die Leitlinie von den
Vorständen der vier federführenden sowie allen auf der
Konsensuskonferenz vertretenen Fachgesellschaften als offizielle Verlautbarung
autorisiert.
1.4. Finanzierung
Die Finanzierung der Leitlinien-Erstellung erfolgte über die
beteiligten Fachgesellschaften und die CAPNETZ-Stiftung sowie durch Verkauf
einer Kurzversion der Leitlinie an einen wissenschaftlichen Verlag. Alle
Mitglieder der Arbeitsgruppe arbeiteten ehrenamtlich, eine Vergütung
erfolgte nicht. Reisekosten und anderweitige Auslagen wurden entsprechend dem
Bundes-Dienstreisegesetz bzw. nach den im Hochschulbereich üblichen
Richtlinien abgerechnet. Themen und Inhalte der Leitlinie wurden in keiner
Weise beeinflusst. Um eine größtmögliche Unabhängigkeit zu
erreichen, wurde ausdrücklich auf eine Finanzierung durch die
pharmazeutische Industrie verzichtet.
1.5. Implementierung/Publikation
Die Leitlinie „Ambulant erworbene Pneumonie/untere
Atemwegsinfektionen” wird in den Fachzeitschriften
„Chemotherapie-Journal”, „Pneumologie” und als
englische Version in einer europäischen Zeitschrift der
Fachöffentlichkeit zur Kenntnis gebracht. Eine Kurzversion wird über
einen wissenschaftlichen Verlag in den Handel kommen. Eine englische Version
und Publikation wird angestrebt, um den wissenschaftlichen Dialog mit den
europäischen Fachgesellschaften zu gewährleisten. Die Leitlinie wird
im Internet auf den Seiten der AWMF (
http://awmf.org ) einsehbar
sein.
1.6. Planmäßige Überarbeitung
Die aktualisierte Leitlinie hat eine Gültigkeit bis
31. 12. 2012. Bei neuen, relevanten und anerkannten
Erkenntnissen, die im Gegensatz zu Aussagen der Leitlinie stehen, sind
umgehende Berichtigungen in den Fachzeitschriften vorgesehen.
1.7. Prozessqualität
Untersuchungen über die Bedeutung von Leitlinien in der
Medizin weisen darauf hin, dass die Implementierung von Leitlinien die Prognose
der Patienten verbessern kann [1 2 1 3 1 4 5
Tab. 1 Drei-Stufen-Konzept
der Leitlinienentwicklung der AWMF.
1.
Stufe (S1):
Eine repräsentativ
zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften erarbeitet im formellen Konsens eine Leitlinie, die vom
Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird.
2.
Stufe (S2):
Vorhandene Leitlinien
der Stufe 1 werden in einem der bewährten formalen Konsensusverfahren
beraten und als Leitlinien der Stufe 2 verabschiedet. Formale
Konsensusfindungsmethoden sind nominaler Gruppenprozess, Delphimethode und
Konsensuskonferenz. Sie enthalten eine Diskussion der Evidenz für die
verabschiedeten Statements. Für die Durchführung ist die Mitarbeit
von Methodikern hilfreich.
3.
Stufe (S3):
Der
formale Konsensusprozess wird durch folgende systematische Elemente
erweitert: – logische Analyse (klinischer
Algorithmus)
Tab. 2 Klassifizierung der
Evidenz: Evidenzlevel (1 – 5) und Empfehlungsgrade
(A – D) nach Oxford Centre of Evidence Based Medicine
(1999) [6
Empfehlungsgrad
Evidenzgrad
Beschreibung
A
1a
Evidenz durch
systematisches Review randomisierter kontrollierter Studien (RCT)
1b
Evidenz durch eine
geeignet geplante RCT
1c
Alle-oder-Keiner-Prinzip
B
2a
Evidenz durch
systematisches Review gut geplanter Kohortenstudien
2b
Evidenz durch eine gut
geplante Kohortenstudie/RCT mäßiger Qualität (z. B.
< 80 % Follow-up)
2c
Evidenz durch
Outcome-Research-Studien
3a
Evidenz durch
systematisches Review gut geplanter Fall-Kontrollstudien
3b
Evidenz durch eine
Fall-Kontrollstudie
C
4
Evidenz durch
Fallserien/Kohorten- und Fall-Kontrollstudien mäßiger Qualität
D
5
Expertenmeinung ohne
explizite kritische Bewertung oder basierend auf physiologischen Modellen,
Laborforschungsresultaten oder „first principles”
2. Definitionen
2. Definitionen
Schwerpunkt der Leitlinie ist die Epidemiologie, Diagnostik,
Therapie und das Management der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP –
englisch: community-acquired pneumonia) des erwachsenen Patienten, definiert
als eine akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms und angrenzender
Organe. Der Ausdruck „ambulant erworben” grenzt sich von einer im
Krankenhaus erworbenen Pneumonie in der Weise ab, dass die Infektion im
privaten oder beruflichen Umfeld „zu Hause” erworben wurde,
während sich die klinische Symptomatik bei Vorliegen einer nosokomial
erworbenen Pneumonie nach stationärer Aufnahme im Krankenhaus entwickelt
haben muss [7 8 9 10
Die Leitlinie gilt hingegen für Patienten mit CAP in Alten- und
Pflegeeinrichtungen. Für die Einführung einer eigenen Subgruppe
für Pneumoniepatienten mit regelmäßigem Kontakt zum
Gesundheitssystem, der sogenannten „health care-associated
pneumonia” (HCAP), wie sie die aktuellen Leitlinien aus den USA
vornehmen (Kriterien: stationärer Aufenthalt > 2 Tage in den
vorausgegangenen 90 Tagen; Bewohner eines Pflegeheimes; häusliche
Antibiotika-Infusionstherapie oder Chemotherapie oder Wundpflege innerhalb der
letzten 30 Tage vor Auftreten der akuten Erkrankung; chronische
Hämodialyse) [8 11 S. pneumoniae als dominierendem Erreger. Bei HCAP
fanden sich jedoch häufiger resistente Pneumokokken, Staphylokokken,
gramnegative Erreger und Aspirationspneumonien sowie ein höheres Risiko,
mit einer inadäquaten antibiotischen Initialtherapie behandelt zu werden
[12
Risikofaktoren für das Auftreten multiresistenter Erreger bei
Patienten aus Alten- und Pflegeeinrichtungen sind ein eingeschränkter
funktioneller Status (z. B. chronische Bettlägerigkeit) und eine
antibiotische Vortherapie [13 14
Da in der Praxis nicht routinemäßig eine Differenzierung
zwischen akuter tiefer Atemwegsinfektion und Pneumonie erfolgt, wurde die
Leitlinie auf akute Infektionen im Bereich der unteren Atemwege mit Betonung
der antimikrobiellen Therapie erweitert. Für alle nichtinfektiologischen
Aspekte wird auf die Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen
Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und
Therapie von Patienten mit chronisch-obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem
verwiesen [15 16
Die Leitlinie bezieht sich auf Patienten ohne Abwehrschwäche.
Patienten mit primären oder sekundären Immundefekten nach
Organtransplantation, mit Neutropenie < 1.0/nl, HIV-Infektion,
hämatologischen Systemerkrankungen bzw. unter medikamentöser
Immunsuppression sind ausdrücklich ausgenommen. Es wird auf die
Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin sowie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und
Onkologie verwiesen [17
3. Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung
3. Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung
Die CAP ist die häufigste registrierte Infektionserkrankung
weltweit [18 19 20
Verlässliche epidemiologische Daten zur akuten Exazerbation
(AECOPD) einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (englisch:
„chronic obstructive pulmonary disease”, COPD) aus Deutschland
sind wegen der unterschiedlich verwendeten Definitionen nur eingeschränkt
vorhanden. Zudem ist von einer hohen Dunkelziffer von Patienten, die noch nicht
diagnostiziert wurden, auszugehen. Neuere Untersuchungen aus Deutschland
belegen bei über 40-Jährigen eine COPD-Prävalenz von
13,3 % (5,9 % mit mittelschwerer bis schwerer
Obstruktion GOLD II – IV), was die volkswirtschaftliche
Bedeutung dieser Erkrankung unterstreicht [21 22
4. Erregerspektrum
4. Erregerspektrum
Das Erregerspektrum der CAP weist erhebliche Variationen auf, die
auf geografische und saisonale Unterschiede, die lokale epidemiologische
Situation sowie auf Unterschiede hinsichtlich der untersuchten
Patientenpopulationen (Alter, Begleiterkrankungen, Art der häuslichen
Unterbringung), Einsatz diagnostischer Verfahren bzw. Schweregrad und Ort der
Behandlung zurückzuführen sind. Die meisten publizierten Daten zur
Ätiologie der CAP wurden in Untersuchungen in den USA [23 24 25 S. pneumoniae
(25 – 45 % aller gesicherten Fälle) ist
der wichtigste Erreger. Bei jüngeren Patienten kommt M. pneumoniae eine nennenswerte Bedeutung zu.
Für Deutschland bestätigen die Daten von CAPNETZ die
herausragende Bedeutung von S. pneumoniae als
Haupterreger der CAP für ambulante und stationäre Patienten, sie sind
für bis zu 50 % der Fälle verantwortlich. Wesentlich
seltener werden M. pneumoniae , H.
influenzae, Enterobacteriaceae oder S. aureus
nachgewiesen [26 26 27 28 29 30 P. aeruginosa als
Erreger einer CAP in Deutschland keine größere Bedeutung zu
[26 Tab. 5 29 30 31
[Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 P.
aeruginosa wirksame empirische antimikrobielle Therapie bei CAP auf.
Ein Überblick über das Erregerspektrum der anderen in
dieser Leitlinie behandelten unteren Atemwegsinfektionen ist in den einzelnen
Kapiteln angeführt.
Tab. 3 Häufigkeit von
Erregern der ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland im Rahmen des CAPNETZ
[26
Häufigkeit
Erreger
sehr häufig
(40 – 50 %)
S.
pneumoniae
gelegentlich
(5 – 10 %)
H.
influenzae Respiratorische Viren:
RS-Viren, Adenoviren, Influenzaviren
selten
(< 5 %)
Legionella spp.
S.
aureus
C. pneumoniae
ca.
20 – 25 %
Erreger ungeklärt
Tab. 4 Zusammenhang zwischen
Erregerspektrum und anamnestischen Angaben.
Antibiotika-Vortherapie: Der sorgfältigen Evaluation
vorausgegangener Antibiotikatherapien kommt in der Anamnese eine besondere
Bedeutung zu. Eine Antibiotika-Vortherapie innerhalb der letzten 3 Monate
prädisponiert zu Infektionen durch resistente Erreger besonders
gegenüber der verwendeten Substanzgruppe, dieser Zusammenhang ist für
Betalaktam-, Makrolid- und Fluorchinolonantibiotika belegt [32 33 34 34 35 36 37 38
Reiseanamnese: Bei Reiseanamnese in Länder mit hoher
Legionellose-Prävalenz und/oder Exposition gegenüber Wasser aus
speziellen Aufbereitungsanlagen ist eine Infektion durch Legionella spp. differenzialdiagnostisch zu
berücksichtigen [39
Alter: Bei älteren Patienten über 65 Jahren werden
vermehrt gramnegative Erreger gefunden, wobei diese Assoziation nicht konstant
in allen Untersuchungen beobachtet wird [40 41 42 43 30 44
Alten-
und Pflegeeinrichtungen bzw. Krankenhausvorbehandlung: Bei Patienten aus
einem Pflegeheim/Altersheim ist vermehrt mit Infektionen durch resistente
bzw.
multiresistente Enterobacteriaceae und S. aureus sowie
mit Aspirationspneumonien zu rechnen [11 12 45 46 13 46
Chronische Lungenerkrankungen: Bei strukturellen
Lungenerkrankungen wie chronisch-obstruktiver Bronchitis sind vermehrt
Infektionen durch H. influenzae und bei
fortgeschrittener Erkrankung der COPD, Mukoviszidose oder Bronchiektasen
S. aureus und P. aeruginosa
zu berücksichtigen [29 30 47 48 Tab. 5 P. aeruginosa
wird in Deutschland nur sehr selten als Erreger einer CAP nachgewiesen
[26
Tierkontakte: Bei Kontakten zu Vögeln ist
C. psittaci , bei Kontakt zu Schafen
C. burnetii zu berücksichtigen
[49
Steroid-Vortherapie: Bei Patienten mit einer vorbestehenden
Steroidtherapie von mindestens 10 mg/d Prednisolonäquivalent
über eine Dauer von mindestens vier Wochen ist ein gehäuftes
Auftreten von P. aeruginosa und Legionella spp. beschrieben worden [50 51
Tab. 5 Indikationen für
eine empirische Therapie mit gegenüber Pseudomonas
aeruginosa wirksamen antimikrobiellen Substanzen bei CAP in Deutschland
[25 26 29 30 52 53
schwere strukturelle
chronische Lungenerkrankungen wie schwere COPD mit Antibiotikavortherapie
oder
vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten 3 Monaten
bekannte Kolonisation
durch P. aeruginosa
Bronchiektasen
Mukoviszidose
Sowohl mit serologischen Methoden als auch durch Direktnachweis oder
Nukleinsäure-Amplifikations-Techniken (NAT) konnte in einer Vielzahl von
Studien in ca. 10 – 34 % aller Fälle ein
Virusnachweis geführt werden [54 55 24 54 55 56 57 S. pneumoniae und S. aureus
im Vordergrund stehen [56 58
Für aktuelle Informationen zur Influenza wird auf die
Internetadresse des Robert-Koch-Institutes (
www.RKI.de ) der World Health
Organization (
www.who.org ) und der Centers for
Disease Control and Prevention (
www.cdc.gov ) verwiesen.
5. Resistenzsituation
5. Resistenzsituation
Antibiotikaresistenzen haben in den letzten zehn Jahren bei den
klassischen Erregern von unteren Atemwegsinfektionen wie S.
pneumoniae, H. influenzae und M. catarrhalis
regional und weltweit zugenommen.
5.1. Resistenzsituation bei Streptococcus
pneumoniae
5.1.1. Resistenz gegenüber Penicillin G
Die verminderte Empfindlichkeit (minimale Hemmkonzentration
[MHK] – mit Grenzwerten des Clinical and Laboratory Standards
Institute [CLSI] der USA zwischen 0,125 und 1 mg/l) und die
Penicillinresistenz (definiert ab MHK: ≥ 2,0 mg/l) von
S. pneumoniae hat eine geringe klinische Relevanz bei
respiratorischen Infektionen [59 60 61 62 63 64 65
Sowohl Penicillin G als auch Aminopenicilline und Cephalosporine
der Gruppe 3a (Cefotaxim und Ceftriaxon) sind auf Grund ihrer günstigen
pharmakokinetischen und -dynamischen Eigenschaften in der Lage, Infektionen
der
Atemwege durch S. pneumoniae mit verminderter
Penicillin- und Cephalosporin-Empfindlichkeit effektiv zu sanieren. Das trifft
für Cephalosporine der Gruppen 1 und 2 wegen der schlechteren
In-vitro-Aktivität und ungünstigerer pharmakodynamischer
Eigenschaften nicht zu.
Insgesamt ist die Rate von S.
pneumoniae mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Penicillin in
Deutschland nach derzeitiger CLSI-Definition im Vergleich zu anderen
europäischen Ländern (z. B. Frankreich und Spanien) mit einem
Anteil von 6,3 % niedrig, Isolate mit Penicillinhochresistenz
(MHK > 2 mg/l) kommen praktisch nicht vor (s.
[Tab. 6 66 67
Tab. 6 Resistenzsituation
bei S. pneumoniae gegenüber
Betalaktamantibiotika, Makroliden und Tetracyclinen in Deutschland.
Zeitraum
Isolate
Penicillin
G
Makrolide
Tetracycline
Invasiv/noninvasiv
Kinder/Erwachsene
Studie (Autor)
S (%)
I (%)
R* (%)
R (%)
R (%)
2001 – 2003
530
94
?
I + R
10,6
11,3
invasiv/noninvasiv
Erwachsene
PneumoWorld Study
[68
2005 – 2006
82
95,1
2,5
2,5
13,6
9,9
CAP
Erwachsene
CAPNETZ (Reinert
pers. Mitteilung)
2005 – 2006
1208
93,7
4,6
1,7
18,4
7,2
invasiv
Erwachsene
Jahresbericht des NRZ
für Pneumokokken
* keine Isolate mit Penicillin-Hochresistenz
(MHK> 2 mg/l); S = sensibel;
I = intermediär; R = resistent.
5.1.2. Resistenz gegenüber Makroliden
Die Resistenz von S. pneumoniae
gegenüber Erythromycin und parallel dazu gegenüber den neueren
Makroliden (Roxythromycin, Clarithromycin, Azithromycin) hat in Deutschland
deutlich zugenommen (siehe [Tab. 6 69 70
Die Makrolidresistenz von S. pneumoniae
hat bei respiratorischen Infektionen vermutlich eine höhere klinische
Relevanz als die Penicillin-Resistenz. Verschiedene Autoren berichteten
über einen therapeutischen Misserfolg im Zusammenhang mit einer
Makrolidtherapie bei CAP durch Makrolid-resistente S.
pneumoniae -Stämme [71 72 73 74 75 76 77 78
Die vorausgegangene Makrolidtherapie ist der wichtigste
Risikofaktor für den Nachweis resistenter S.
pneumoniae [33 S. pneumoniae in der oropharyngealen Flora
[33 79
Bei 430 S. pneumoniae -Isolaten aus der
deutschen NRZ-Langzeitstudie wurde in 35,6 % das Resistenzgen
erm (B) nachgewiesen, 63,5 % waren
mef positiv [69 erm (B)-Gen kodiert für eine 23S rRNA-Methylase
und führt zu high-level-Resistenzen gegenüber allen Makroliden,
Lincosamiden (Clindamycin) und Streptograminen (sog.
MLSB -Resistenz). Die mef (A)- bzw.
mef (E)-Gene kodieren für einen
Effluxmechanismus, d. h. das Makrolid wird aus der Pneumokokkenzelle
herausgepumpt. Stämme mit diesem Resistenzmechanismus weisen häufig
eine low-level-Resistenz (MHK unter 16 mg/l) auf [80 S.
pneumoniae -Stämmen, die Durchbruchbakteriämien verursachen, kann
es sich sowohl um S. pneumoniae mit
erm (B) als auch mit mef
handeln [76 78
5.1.3. Resistenz gegenüber Fluorchinolonen
Fluorchinolone der Gruppe 2 (z. B. Ciprofloxacin) haben
eine geringe In-vitro-Aktivität bei S. pneumoniae
und sind aus diesem Grund bei Patienten mit CAP ohne Risikofaktoren für
P. aeruginosa oder Enterobacteriaceae nicht indiziert.
Der Fluorchinolon-Resistenz liegt bei S.
pneumoniae häufig eine Doppelmutation im par C-Gen (kodiert für die Topoisomerase IV) und
gyr A-Gen (kodiert für die Subeinheit A der
DNA-Gyrase) zu Grunde.
Die Resistenz von S. pneumoniae gegenüber Fluorchinolonen der Gruppe 3 (Levofloxacin) und Gruppe 4
(Moxifloxacin) ist weltweit noch selten. Eine Selektion resistenter Stämme
nach Therapie mit Fluorchinolonen der Gruppe 2 ist aber möglich
[81
Kasuistiken über Therapiemisserfolge mit Levofloxacin bei
Infektionen durch Levofloxacin-resistente S.
pneumoniae sind mehrfach publiziert worden [82 83 84
In der PROTEKT-Studie (1999 und 2000) mit 3362 weltweit
gesammelten S. pneumoniae- Isolaten lag die
Fluorchinolon-Resistenzrate unter 1 % [85 86
Die Resistenz gegenüber Fluorchinolonen der Gruppe 3 und 4
ist derzeit in Deutschland sehr selten [87 68
5.1.4. Resistenz gegenüber Tetracyclinen
Zur Tetracyclin (Doxycyclin)-Resistenz liegen insgesamt weniger
Daten vor als zur Penicillin-G- bzw. Makrolid-Resistenz von S. pneumoniae , die Resistenz-Raten liegen in den neueren
Studien zwischen 10 und 15 % (s. [Tab. 6
5.2. Resistenzsituation bei Haemophilus
influenzae
Die Prävalenz Betalaktamase-produzierender
H. influenzae -Stämme liegt in Deutschland
(PROTEKT-Studie, Alexander-Projekt) unter 8 %, wobei regionale
Unterschiede bekannt sind. Der Anteil Betalaktamase-negativer,
Ampicillin-resistenter Isolate ist zu vernachlässigen; d. h.
Aminopenicilline sind bei > 90 % der Isolate wirksam
[87 88 H.
influenzae -Stämme aus Europa getestet. Der Anteil der
Betalaktamaseproduzenten betrug 16,2 %. 10,4 % der
Stämme waren gegenüber Clarithromycin, 3,0 %
gegenüber Tetracyclin und 1,7 % gegenüber Cefuroxim
resistent. Resistenzen gegenüber den Fluorchinolonen Levofloxacin und
Moxifloxacin wurden nicht nachgewiesen [89 H. influenzae -Stämme aus Deutschland getestet.
8,1 % waren gegenüber Ampicillin resistent, diese waren alle
β-Laktamase-positiv. Keine Resistenzen traten gegenüber Cefuroxim,
Ciprofloxacin und Levofloxacin auf. Gegenüber Clarithromycin waren
82,9 % der Stämme sensibel (0,5 % resistent)
[90
5.3. Resistenzsituation bei Moraxella
catarrhalis
Bei M. catarrhalis ist der Anteil der
Betalaktamase-bildenden Stämme (Penicillin- und Aminopenicillin-Resistenz)
weltweit sehr hoch, er beträgt zwischen 90 und 95 %,
d. h. Aminopenicilline sind für die kalkulierte Initialtherapie
nicht geeignet [87 88
Im Rahmen des SENTRY-Programms wurden 1068 M.
catarrhalis -Stämme aus Europa getestet. 2,2 % der
Isolate waren gegenüber Tetracyclin resistent. Resistenzen gegenüber
Cefuroxim, Amoxicillin/Clavulansäure, Erythromycin und Fluorchinolonen
wurden nicht nachgewiesen [89
5.4. Resistenzsituation bei Enterobacteriaceae und Pseudomonas
aeruginosa
Für Enterobacteriaceae und
P. aeruginosa wurden von der Arbeitsgemeinschaft
„Empfindlichkeitsprüfungen und Resistenz” der
Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. aus Mitteleuropa
(Deutschland, Schweiz und Österreich) 2006 Daten veröffentlicht, die
sich auf 6343 Bakterienstämme beziehen. Bei den Untersuchungsmaterialien
handelte es sich in 22 % um Atemwegsmaterialien und in
11 % um Blut, wobei nur 15 % der
Bakterienstämme aus dem ambulanten Bereich stammten [91 E.
coli- Stämmen aus Atemwegsmaterialien waren nach DIN 58940 nur noch
25,7 % gegenüber Ampicillin sensibel, 14,9 %
verhielten sich intermediär und 55,4 % waren resistent. Auch
gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure waren nur 20,3 %
der Stämme sensibel. Eine sehr gute in-vitro-Aktivität zeigten
Piperacillin/Tazobactam (Sensitivität von 91,9 %), die
Cephalosporine Ceftriaxon (94,6 %), Cefotaxim
(94,6 %), Ceftazidim (94,6 %) und Cefepim
(97,3 %) sowie Carbapeneme (Ertapenem- und
Meropenem-Sensibilität jeweils 100 %). Gegenüber
Cefuroxim war eine Resistenz der E. coli -Isolate von
16,2 % und gegenüber Ciprofloxacin von 21,6 %
(14,5 % in 2001 bezogen auf alle getesteten Stämme) zu
verzeichnen. Bei 5,1 % (im Vergleich zu 1,8 % 2001,
resp.) der Stämme traten Plasmid-kodierte Breitspektrum-Betalaktamasen
(sog. ESBL) auf. Bei Klebsiella spp. betrug der Anteil
der ESBL-Bildner zwischen 7,3 und 12,4 %. Von den 83 getesteten
K. pneumoniae Stämmen aus Atemwegsmaterialien
waren 94 % sensibel gegenüber Ciprofloxacin,
63,7 % gegenüber Ampicillin/Sulbactam, 83,1 %
gegenüber Piperacillin/Tazobactam und 100 % gegenüber
Ertapenem und Meropenem. Aktuelle Daten belegen die Bedeutung einer
vorausgegangenen Antibiotikatherapie als Risikofaktor für das Auftreten
resistenter Enterobacteriaceae . Insbesondere bei
Vortherapie mit Fluorchinolonen und Cephalosporinen wurde ein erhöhtes
Risiko für eine Infektion mit ESBL-Bildnern oder Ciprofloxacin-resistenten
P. aeruginosa beschrieben [34 35 38 P. aeruginosa -
Atemwegsisolaten s. [Tab. 7
5.5. Resistenzsituation bei Influenza-Viren und nicht
primär respiratorischen Viren
Bei Influenzaviren (Influenzavirus Typ A) wird unter einer
Amantadin-Behandlung eine rasche Resistenzentwicklung beobachtet, was die
Therapiemöglichkeit mit M2-Kanal-Inhibitoren deutlich begrenzt
[92 www.who.int ). Es wird daher notwendig
werden, zur Surveillance Resistenzbestimmungen durchzuführen
[92
Tab. 7 Resistenzraten von
P. aeruginosa aus Atemwegsmaterialien
(n = 266) in Deutschland, Schweiz und Österreich
[91
2004
Cefepim
8,3 %
Ceftazidim
11,3 %
Meropenem
6,0 %
Piperacillin/Tazobactam
10,2 %
Ciprofloxacin
16,2 %
Amikacin
b6,0 %
Gentamicin
15,8 %
Tobramycin
7,1 %
6. Mikrobiologische Diagnostik
6. Mikrobiologische Diagnostik
Die Indikationen für die mikrobiologische Diagnostik werden in
den jeweiligen Kapiteln beschrieben.
6.1. Diagnostik schnell wachsender Bakterien
Die mikrobiologische Diagnostik schnell wachsender Bakterien, die
als Erreger der CAP in Frage kommen, wie S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Klebsiella spp. und andere
Enterobacteriaceae oder P.
aeruginosa , erfolgt über die Mikroskopie und die Kultur.
Geeignete Proben sind Materialien aus den unteren Atemwegen,
Pleuraflüssigkeit oder Blutkulturen. Als respiratorisches Material kommt
Sputum als einfach gewinnbare Probe in Frage, aber auch invasiv gewonnenes
Material wie bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit (BAL) oder
Biopsien.
Sputumproben sind häufig mit der physiologischen Flora des
Mund-Rachenraums kontaminiert. Um die Untersuchung von Speichelproben zu
vermeiden, sollte nur makroskopisch eitriges Sputum für die Diagnostik
verwendet werden.
Die Proben sollten vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie
gewonnen werden und umgehend – möglichst innerhalb von 2 Stunden
– im Labor bearbeitet werden [93
Mikroskopie: Bei Sputumproben
ermöglicht die mikroskopisch-zytologische Begutachtung des Präparates
die Beurteilung der Untersuchungswürdigkeit der Probe [93 94 95 93
Die Sensitivität der Mikroskopie von Sputumproben für
die Pneumoniediagnostik wird in Studien mit
50 – 60 % angegeben, die Spezifität mit
mehr als 80 % [49 49 S.
pneumoniae bzw. H. influenzae betragen
95 % und 71 % (bzw. 93 % und
98 %) [96
Kultur: S.
pneumoniae , H. influenzae , M.
catarrhalis , S. aureus , Enterobacteriaceae und P.
aeruginosa lassen sich grundsätzlich aus Materialien des
Respirationstrakts, Blutkulturen und Pleuraflüssigkeit mittels
mikrobiologischer Standardverfahren anzüchten. Der Nachweis aus
Blutkulturen oder anderen Materialien aus primär sterilen Kompartimenten
ist diagnostisch beweisend. Der Nachweis aus respiratorischem Material per se
lässt hingegen keine Unterscheidung zwischen Infektion und Besiedelung zu.
Die Wertigkeit der (semi-) quantitativen Kultur für diese Differenzierung
ist umstritten.
Das Hauptproblem der Kultur liegt – neben der Dauer von
24 – 48 Stunden bis zum Vorliegen des Ergebnisses –
in der niedrigen Sensitivität.
Blutkulturen sind im Durchschnitt nur bei
0 – 16 % der Patienten mit CAP positiv
[97 98 99 100 S. pneumoniae . Sputumkulturen weisen bei
hospitalisierten Patienten je nach Studie in
29 – 90 % irgendeinen Erreger nach, bei
ambulanten Patienten in weniger als 20 % [49 101 49
Wesentliche Gründe für die niedrige Sensitivität
der Kultur liegen in einer nicht optimalen Entnahmetechnik, ungeeignetem
Probenmaterial, zu langer Transportzeit oder einer vorausgehenden
Antibiotikatherapie.
Die Kultur ist jedoch nach wie vor das einzige Verfahren, das
Isolate für die Empfindlichkeitsprüfung liefern kann, die wegen
zunehmender Resistenzprobleme bei Erregern von Atemwegsinfektionen immer
größere Bedeutung gewinnt.
Pneumokokken-Antigennachweis aus Urin
Verfahren: Bei dem Test handelt es sich
um einen immunchromatografischen Membrantest (ICT), der das
Pneumokokken-Zellwand-Polysaccharid nachweist, das bei allen Serotypen von
S. pneumoniae – und auch bei S. oralis und S. mitis –
vorhanden ist [102
Das Testergebnis liegt im Mittel nach 15 Minuten vor. Eine
Konzentrierung des Urins verlängert den Arbeitsablauf, verbessert nicht
wesentlich das Testergebnis und wird daher nicht empfohlen [103
Die Sensitivität des ICT betrug bei Erwachsenen,
verglichen mit konventionellen diagnostischen Methoden, 50 bis
80 %, die Spezifität wurde mit etwa 90 %
angegeben. In einer japanischen Studie an 349 Patienten wurde der positive
prädiktive Wert mit 91,3 % ermittelt, der negative
prädiktive Wert mit 82,6 % [103 104 105 106 107
Der Test kann auch bei Patienten, die zum Zeitpunkt der
Probenahme bereits eine Antibiotikatherapie erhalten, positiv ausfallen, sodass
bei einem Teil der Patienten, bei denen die Kultur keinen Erregernachweis
erbrachte, mittels des Antigen-Nachweises im Urin eine Pneumokokkenpneumonie
wahrscheinlich gemacht werden kann [103 105 108
Aufgrund der Daten zu Sensitivität und Spezifität
schließt ein negativer Test eine Pneumokokken-Pneumonie nicht sicher aus
und ein positiver Test kann auch ein falsch-positives Resultat bedeuten, sodass
der Antigen-Nachweis im Urin zum jetzigen Zeitpunkt nur als Ergänzung zu
den konventionellen Verfahren betrachtet werden kann. Er kann zur Erleichterung
von Entscheidungen zur Fokussierung der Therapie beitragen, wobei die
Möglichkeit polymikrobieller Infektionen zu bedenken ist (Evidenzgrad
5).
Die Arbeitsgruppe empfiehlt
(Empfehlungsgrad B) den Pneumokokken-Antigen-Nachweis im Urin derzeit
nicht als Routine-Diagnostik. Da S. pneumoniae im
antimikrobiellen Spektrum der initialen kalkulierten Antibiotikatherapie liegt,
ist der klinische Nutzen einer Antigenbestimmung im Urin begrenzt. Ein
positiver Ausfall des Antigentests kann zur Erleichterung von Entscheidungen
zur Fokussierung der Therapie beitragen, wobei die Möglichkeit
polymikrobieller Infektionen zu bedenken ist. Ein negativer Test schließt
eine Pneumokokken-Pneumonie nicht sicher aus.
6.2. Diagnostik spezieller Erreger
6.2.1. Diagnostik von Legionella
pneumophila
Diagnostische Verfahren
Kultur: Die Kultur muss auf einem
Spezialmedium mit Zusatz von Holzkohle und Hefeextrakt (BCYE-Agar)
durchgeführt werden. Durch Zusatz von Antibiotika (z. B. BMPA-Agar)
kann die störende Begleitflora unterdrückt werden. Zur Anzucht ist
eine 3- bis 7-tägige Bebrütung notwendig. Die Sensitivität
schwankt zwischen < 10 % und 80 %, die
Spezifität beträgt 100 % [109 L. pneumophila und für andere
Legionella spp. Angezüchtete Legionella -Stämme können durch Feintypisierung
mit Stämmen aus verdächtigen Wasserreservoiren verglichen werden.
Hierdurch kann eine Übertragung wahrscheinlich gemacht bzw. ausgeschlossen
werden.
Nachweis von L. pneumophila mit der direkten
Immunfluoreszenz (DIF) aus Materialien der unteren Atemwege: Die
Sensitivität der DIF verglichen mit der Serologie beträgt ca.
25 – 66 % [23 110 111 110 Legionella -Infektion
nicht ausreichend [112
Antigennachweise aus Urin: Seit einigen
Jahren stehen kommerzielle Test-Kits auf der Basis von Enzym-Immuno-Assays
(EIA) sowie ein immunchromatografischer Schnelltest (ICT) zur Verfügung.
Der Test weist ausschließlich L. pneumophila der
Serogruppe 1 nach.
Die Sensitivität im Vergleich zur Kultur liegt bei
Reise-assoziierten Legionella -Infektionen mit dem
Binax-EIA bei 93,7 % und dem Biotest-EIA bei
94,4 %, bei ambulant erworbenen Infektionen bei
86,5 % und 76,0 % [113 114
Die Spezifität liegt bei
99 – 100 %, d. h. ein positives
Testergebnis beweist das Vorliegen einer Legionella- Infektion [115
Für den immunchromatografischen Schnelltest (ICT) wurde
eine Sensitivität von ca. 80 % bestimmt, bei Vorliegen von
Stämmen der Serogruppe 1 sogar von 94 %, die Spezifität
lag bei 100 % [116 102 117 102 118 119
Nukleinsäureamplifikationsverfahren aus
Materialien der unteren Atemwege: Legionella spp.
sind nicht in der Lage, den Respirationstrakt zu besiedeln, d. h. bei
Nachweis des Erregers handelt es sich um eine Infektion. Diese Tatsache und
die
relativ schlechte Anzüchtbarkeit sind eine gute Voraussetzung für den
Einsatz von NAT wie der Polymerasekettenreaktion (PCR). Da Legionellen aber
häufig in der Umwelt bzw. im Wasser vorkommen, besteht eine erhöhte
Gefahr von Kontaminationen.
Konventionelle PCR-Techniken zum Nachweis aus Sputum, BAL,
Rachenabstrich, Trachealsekret, Urin und Leukozyten liefern eine vergleichbare
Sensitivität wie die kulturellen Verfahren [120 121 122 123
Im Vergleich zur konventionellen PCR liegen mit der real-time
PCR (Light-Cycler-Technik) die Testergebnisse mit Speziesidentifizierung und
Quantifizierung schon nach 1 – 2 Stunden vor
[124 125 126
Antikörpernachweise aus dem Serum: Aus dem Serum können IgG-, IgM- und IgA-Antikörper mit der indirekten
Immunfluoreszenztechnik bestimmt werden. Ein vierfacher Titeranstieg bei einem
Serumpaar im Abstand von 10 bis 14 Tagen ist beweisend für eine Infektion.
Der Nachweis von IgM-Antikörpern als Einzeltiter kann zwar zu einer
schnelleren Diagnose führen, allerdings ist dieser Test nicht ausreichend
validiert, IgM-Antikörper können zwei Jahre und länger
persistieren [127
Mit einer Antikörperbildung ist frühestens nach 10
Tagen zu rechnen und der Nachweis eines 4-fachen Titeranstieges gelingt oft
erst nach 3 bis 6 Wochen [128 111 129
Die Sensitivität der Antikörpernachweise von
L. pneumophila der Serogruppen
1 – 4 betrug verglichen mit der Kultur 75 %
[110 Legionella
spp. liegen keine aussagekräftigen Daten vor.
Mehrfach wurde über falsch-positive Ergebnisse durch
kreuzreaktive Antikörper nach Infektion durch andere Bakterienspezies
berichtet [130 131
Wegen der verzögert auftretenden Antikörperbildung,
der teilweise fehlenden Serokonversion sowie der niedrigen Sensitivität
bzw. Spezifität wird die Antikörper-Diagnostik bei CAP nicht
empfohlen [132
Die Arbeitsgruppe empfiehlt
(Empfehlungsgrad B) den Antigen-Nachweis aus Urin als diagnostische
Methode der Wahl bei Verdacht auf Legionelleninfektion. Für die
Klärung epidemiologischer Zusammenhänge ist die Kultur erforderlich,
während Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren bislang für den
Routine-Einsatz nicht ausreichend validiert und standardisiert sind. Der
Antikörper-Nachweis aus Serum und der direkte Immunfluoreszenztest aus
Materialien der unteren Atemwege werden nicht empfohlen.
6.2.2. Diagnostik von Mycoplasma
pneumoniae
Diagnostische Verfahren
Kultur: M.
pneumoniae ist ein zellwandloses, schwer anzüchtbares Bakterium. Die
Kultur von Rachen- oder Nasopharyngealabstrichen auf Spezialnährmedien
benötigt mindestens 10 bis 14 Tage und kann bis zu 5 Wochen dauern. Sie
wird nur in wenigen Speziallaboratorien durchgeführt. Die
Sensitivität ist relativ gering, da erst ab 105 CFU/ml der
Nachweis gelingt. Im Vergleich zur PCR beträgt die Sensitivität des
kulturellen Nachweises von M. pneumoniae aus Atemwegen
nur 61 % [133
Antikörpernachweise im Serum: Die
Komplement-Bindungs-Reaktion hat eine unzureichende Sensitivität und
Spezifität [134 135
Kälte-Agglutinin-Titer von
≥ 1 : 64 korrelieren zwar mit dem Schweregrad der
Erkrankung, sind aber nicht ausreichend sensitiv und spezifisch
[136
Mit der Enzymassay (EIA)-Technik sind IgG-, IgM- und
IgA-Antikörper-Nachweise entwickelt worden. Verschiedene kommerzielle
EIA-Kits stehen zur Verfügung, deren unterschiedliche cut offs
berücksichtigt werden müssen. IgM-Antikörper sind häufig
nur bei Kindern nach Erstkontakt mit M. pneumoniae
nachweisbar, ein negativer IgM-Nachweis schließt eine M. pneumoniae -Infektion, insbesondere bei Erwachsenen,
nicht aus. Der IgA-Antikörper-Nachweis mit dem EIA weist bei Erwachsenen
eine höhere Sensitivität und Spezifität als die anderen
Testverfahren auf [137 M.
pneumoniae mittels particle agglutination assay (Serodia-Myco II) im
Vergleich zur PCR eine Sensitivität von 90 % und eine
Spezifität von 100 % [138 M. pneumoniae bzw. C. pneumophila behandelt worden waren [139
Nukleinsäureamplifikationsverfahren aus
Atemwegsmaterialien: Durch die schwierige Anzüchtbarkeit von
M. pneumoniae bieten sich NAT als diagnostische
Verfahren an. Ein Nachteil ist allerdings, dass M.
pneumoniae im Gegensatz zu L. pneumophila den
Respirationstrakt besiedeln kann, ohne eine Erkrankung hervorzurufen.
Zahlreiche Studien belegen eine höhere Sensitivität und
Spezifität der in-house PCR-Assays bei M.
pneumoniae -Infektionen als die Kultur [140 141 142 143 M. pneumoniae liegen mehrere
Publikationen vor [126 144 145 146 M. pneumoniae -PCR aus dem Rachenabstrich scheint
z. Z. der beste Test für die Diagnose einer Mykoplasmen-Pneumonie
zu sein, unter der Voraussetzung, dass eine strenge Qualitätskontrolle
durchgeführt wird und die Tests von Labor zu Labor vergleichbar sind
[112 144 147
Die Arbeitsgruppe empfiehlt
(Empfehlungsgrad B) keine routinemäßige Untersuchung auf
Mycoplasma pneumoniae bei CAP. Für eine schnelle Diagnose einer M.
pneumoniae-Pneumonie ist die PCR aus Rachenabstrichen bei ausreichender
Validierung und Standardisierung des Verfahrens am besten geeignet. Als
konventionelle Methode kann bei Patienten mit einer Symptomdauer der CAP
> 12 Tage und/oder Therapieversagen nach Betalaktam-Antibiotikagabe
sowie für epidemiologische Analysen auch der Nachweis von
IgM-Antikörpern im Serum eingesetzt werden.
6.2.3. Diagnostik von Chlamydophila
pneumoniae
Diagnostische Verfahren
Kultur: C.
pneumoniae kann als obligat intrazellulärer Erreger nur in
Zellkulturen eukaryontischer Zellen angezüchtet werden. Die Methodik ist
nur in wenigen Speziallaboratorien verfügbar, verlässliche Angaben zu
Spezifität und Sensitivität fehlen aufgrund erheblicher Unterschiede
in den Protokollen für Anzucht, Passage und Bestätigungstests
[148 149 150
Antikörpernachweise aus dem Serum: Aus dem Serum können prinzipiell IgG-, IgM- und IgA-Antikörper
bestimmt werden.
Probleme ergeben sich aus der hohen Prävalenz von
IgG-Antikörpern bei Erwachsenen, aus der Kinetik der
Antikörper-Antwort bei der Erst-Infektion und der Reinfektion sowie aus
dem Fehlen standardisierter Testsysteme. IgM-Antikörper treten in der
Regel 2 – 3 Wochen nach Erkrankungsbeginn auf und sind nach
2 – 6 Monaten nicht mehr nachweisbar, IgG-Antikörper
erreichen oft erst 6 – 8 Wochen nach Erkrankungsbeginn hohe
Titer. Bei Reinfektionen ist eine IgM-Antwort häufig nicht vorhanden und
die IgG-Titer steigen rasch innerhalb von 1 – 2 Wochen.
Serologische Tests sind daher in erster Linie für die retrospektive
Bestätigung der Diagnose oder für epidemiologische Studien geeignet
[151
Kommerziell erhältlich sind verschiedene
Enzym-Immuno-Assays, die jedoch bezüglich Sensitivität und vor allem
Spezifität nicht ausreichend validiert sind, um eine Empfehlung
auszusprechen [149
Der einzige von den Centers for Disease Control der USA und
dem Laboratory Centre for Disease Control Canada empfohlene serologische Test
ist der Mikroimmunfluoreszenztest, da er der einzige Spezies-spezifische
Antikörper-Test ist. Allerdings ist der Test technisch aufwendig, die
Interpretation ist von der subjektiven Betrachtung des Ablesenden abhängig
und weder Reagenzien noch Kriterien für die Testdurchführung sind
standardisiert. Ein IgM Titer von ≥ 1 : 16 oder ein
4-facher IgG-Titeranstieg in einem Serumpaar gilt als beweisend für eine
akute Infektion [152
Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren
aus Atemwegsmaterialien: Aufgrund der Probleme bei der Kultur und den
Antikörpertests scheinen NAT geeignete diagnostische Verfahren für
den Nachweis von C. pneumoniae zu sein. Angaben zu
Sensitivität und Spezifität sind allerdings kaum möglich, da es
keinen „Goldstandard” als Vergleich gibt und selbst Studien, die
das gleiche PCR-Protokoll verwendet haben, zu sehr unterschiedlichen Resultaten
kommen [109 133 151
C. pneumoniae kann den
Respirationstrakt besiedeln. Die klinische Bedeutung dieses Trägerstatus
ist unklar. Der Einsatz hochsensitiver PCR-Techniken kann die Nachweisrate hier
erhöhen, ohne dass sich diagnostische Schlussfolgerungen bezüglich
einer Infektion ziehen lassen.
Die Centers for Disease Control der USA und das Laboratory
Centre for Disease Control Canada geben Empfehlungen für die
Standardisierung der NAT zum Nachweis von C.
pneumoniae , doch bisher sind keine standardisierten Tests verfügbar,
die sich für die Routinediagnostik eignen [151
Auch für die Diagnostik von C.
pneumoniae -Infektionen gilt, dass die Einführung der real-time-PCR
die Diagnostik weiter beschleunigen und quantifizieren kann, aber auch hier
sind bisher nur Studien mit kleinen Fallzahlen publiziert, sodass eine
Anwendung in der Routinediagnostik noch nicht empfohlen werden kann
[126 153
Die Arbeitsgruppe empfiehlt
(Empfehlungsgrad B) keine routinemäßige Untersuchung auf C.
pneumoniae bei ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen, da derzeit keine
Methode der Wahl für die Diagnostik dieses Erregers existiert. Wenn
überhaupt eine Untersuchung für notwendig erachtet wird, sind der
Mikroimmunfluoreszenztest und die PCR aus respiratorischem Material –
soweit die Kriterien für die Testvalidierung eingehalten werden –
vorzuziehen.
6.2.4. Diagnostik respiratorischer Viren
Diagnostische Verfahren
Antigen-Nachweis aus respiratorischem
Material: Für Influenza-Viren stehen Schnelltests zur Verfügung,
die innerhalb von 15 bis 20 Minuten eine ätiologische Diagnose mit einer
Sensitivität von 70 – 90 % erlauben
[154
Auch für das Respiratory Syncytial Virus (RSV) sind
kommerzielle Antigen-Tests verfügbar, allerdings liegt die
Sensitivität bei Erwachsenen unter 15 % [150
Direkte Immunfluoreszenztests (DIF): Der Nachweis in der direkten Immunfluoreszenz ist möglich für
Influenza-Viren, Parainfluenza-Viren, Adenoviren und RSV. Valide Daten zu
Sensitivität und Spezifität sind nicht vorhanden [154
Kultur: Grundsätzlich ist eine
Virusisolierung mittels Zellkultur für alle genannten respiratorischen
Viren möglich. Als Routinemethode kommt dieses Verfahren wegen des hohen
methodischen Aufwands und der langen Dauer jedoch nicht in Frage
[154
Nukleinsäure-Amplifikationstechniken: Unabhängig
von der Bedeutung der Nukleinsäure-Amplifikationstechniken für
epidemiologische Fragestellungen werden sie neben dem direkten Antigennachweis
für die Diagnose respiratorischer Virusinfektionen zunehmend zur Methode
der Wahl. Ein Vorteil besteht in ihrer höheren Sensitivität im
Vergleich zu den herkömmlichen Nachweisverfahren. Dies gilt auch für
die Therapie-relevante Influenzavirus-Infektion, bei der diese Technik den
kommerziellen Schnelltests, vor allem bei älteren Menschen, überlegen
ist. Als sensitives und auch schnelles Verfahren hat sie als Multiplex-PCR noch
den Vorteil, dass sie auch die häufig auftretenden Virusdoppelinfektionen
erfasst.
Wegen derzeit mangelnder therapeutischer Konsequenz und
fehlender Standardisierung haben diese Verfahren jedoch bislang vielerorts
keinen Eingang in die Routinediagnostik bei respiratorischen Infektionen
gefunden [133 155 156
Die Arbeitsgruppe empfiehlt
(Empfehlungsgrad B) keine routinemäßige Diagnostik
respiratorischer Viren. In Ausbruchssituationen ist ein Schnellnachweis von
Influenza-Viren – möglichst differenzierend zwischen Influenza A und
B – sinnvoll. Im Hinblick auf die aktuelle Influenza-Situation wird auf
die jeweils aktuellen Informationen des RKI, der WHO und der CDC im Internet
verwiesen.
7. Antiinfektiva zur Behandlung tiefer Atemwegsinfektionen
7. Antiinfektiva zur Behandlung tiefer Atemwegsinfektionen
7.1. Betalaktamantibiotika
Betalaktamantibiotika wirken über eine Hemmung der
bakteriellen Zellwandsynthese. Sie sind nicht wirksam gegen die
intrazellulären Chlamydien, Coxiellen und Legionellen und die
zellwandlosen Mykoplasmen. Unter den Basispenicillinen sind Penicillin G,
Oralpenicilline (Phenoxymethylpenicillin) und Aminopenicilline
dosisabhängig gut wirksam gegen S. pneumoniae und
penicillinempfindliche Staphylokokken. Die Aminopenicilline Amoxicillin und
Ampicillin haben ein erweitertes Wirkspektrum vor allem gegen
Haemophilus -Arten, soweit diese keine
Betalaktamasebildner sind (in Deutschland
∼3 – 7 %). Sie gelten aufgrund der sehr
häufigen Betalaktamaseproduktion bei M.
catarrhalis und bei Klebsiellen als in der Regel unwirksam gegenüber
diesen Pathogenen. Die Aktivität von Aminopenicillinen gegenüber
diesen Erregern von Atemwegsinfektionen kann mittels Kombination mit einem
Betalaktamaseinhibitor wiederhergestellt werden. Solche Kombinationen sind auch
sehr gut wirksam gegen Anaerobier. Ein ähnliches Wirkspektrum besitzt auch
Ertapenem, ein Carbapenem, wobei die Aktivität gegenüber
Enterobacteriaceae höher ist.
Unter den Cephalosporinen sind Cefuroxim, Ceftriaxon und Cefotaxim
relevante Substanzen zur Therapie von ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen.
Ceftriaxon und Cefotaxim besitzen hohe Aktivität gegenüber
S. pneumoniae, Haemophilus spp.,
Moraxella spp. und Klebsiella spp. Cefuroxim hat eine sehr gute Wirksamkeit
gegenüber methicillinsensiblen Staphylokokken, die Aktivität
gegenüber S. pneumoniae ist hier etwas
schwächer. Bei Ceftriaxon und Cefotaxim verhält es sich umgekehrt,
hier ist die Aktivität gegenüber methicillinsensiblen Staphylokokken
schwächer als bei Cefuroxim. Alle drei Cephalosporine haben keine
ausreichende Wirksamkeit gegenüber Anaerobiern.
Bei der schweren ambulant erworbenen Pneumonie und Risikofaktoren
für P. aeruginosa -Infektion kommen
pseudomonaswirksame Betalaktame zur Anwendung. Dazu gehören Piperacillin,
Ceftazidim und Cefepim sowie die beiden Carbapeneme Imipenem und Meropenem.
7.1.1. Orale Basispenicilline: Penicillin V und
Amoxicillin
Durch die höheren Serum- und Gewebespiegel gilt Amoxicillin
bei S. pneumoniae als am besten geeignetes
Oralpenicillin bei Pneumonien; zusätzlich werden damit die meisten
Haemophilus spp. erfasst. Mit einer Dosis von
750 mg alle 8 h bei einem Körpergewicht von
< 70 kg bzw. 1000 mg alle 8 h bei einem
Körpergewicht von ≥ 70 kg sind in der Regel ausreichende
Wirkspiegel erreichbar (erwartete mittlere Serumspitzenspiegel:
∼10 – 15 mg/l). Atemwegsinfektionen durch
S. pneumoniae mit verminderter
Penicillinempfindlichkeit (MHK-Werte 0.125 – 1 mg/l)
können mit Amoxicillin oral in der angegebenen Dosis durchaus noch
adäquat behandelbar sein. Niedrigere Dosen können das Risiko für
das Auftreten von penicillinminderempfindlichen S.
pneumoniae erhöhen und sollten heute bei Pneumonien nicht mehr
verwendet werden [157
7.1.2. Parenterale Basispenicilline: Penicillin G und
Ampicillin
Die Halbwertszeit dieser Substanzen nach intravenöser
Applikation ist sehr kurz (< 1 h). Um ausreichende Serum- und
Gewebekonzentrationen zu erreichen, die auch adäquat für
Atemwegsinfektionen durch S. pneumoniae mit
verminderter Penicillinempfindlichkeit sind, sind höhere Dosen alle
6 – 8 h oder sehr kurze Dosierungsintervalle
(z. B. 2 Mio IE alle 4 h) nötig. In vielen Kliniken
hat sich die Gabe von 5 Mio. IE Penicillin G (erwartete mittlere
Serumspitzenspiegel: > 50 mg/l) alle
6 – 8 h oder Ampicillin 2 g (erwartete
mittlere Serumspitzenspiegel: > 50 mg/l) alle
6 – 8 h als gut wirksam, verträglich und
ökonomisch bewährt.
Beide Substanzen sind bei Raumtemperatur wenig stabil und
sollten spätestens innerhalb 1 h nach Herstellen der
Infusionslösung appliziert werden. Häufigste Nebenwirkungen sind auch
hier allergische Exantheme – oft erst nach einigen Tagen Behandlung
auftretend. Akutreaktionen, insbesondere anaphylaktoide Reaktionen sind selten
(< 0,1 %), ein anaphylaktischer Schock ist seltener
(< 0,01 %). Bei Ampicillin werden auch
nicht-allergische Exantheme (typisch bei infektiöser Mononukleose)
beobachtet.
7.1.3.
Aminopenicillin-Betalaktamaseinhibitor-Kombinationen
Zwei verschiedene Kombinationspräparate sind jeweils oral
und parenteral erhältlich, Amoxicillin/Clavulansäure und
Ampicillin/Sulbactam (in der oralen Form als Sultamicillin, eine
Doppelesterverbindung von Ampicillin und Sulbactam). Vorteil dieser Substanzen
in der Behandlung von ambulant erworbenen Pneumonien ist das um
Moraxella spp., Klebsiella
spp., S. aureus und Anaerobier erweiterte Spektrum;
die gelegentlich auftretenden Betalaktamase-positiven Haemophilus spp. werden ebenfalls erfasst. Nachteile sind
die gastrointestinalen Störungen, die häufiger im Vergleich zu
Basispenicillinen zu sein scheinen. Bei beiden Substanzen ist eine Kontrolle
von Blutbild, Serum-Kreatinin und Leberfunktionsparametern bei längerer
Anwendung empfohlen. Bei Amoxicillin/Clavulansäure sollte an die
erhöhte Kaliumzufuhr gedacht werden. Die Resorption von
Amoxicillin/Clavulansäure wird bei Einnahme kurz vor dem Essen verbessert,
die Resorption der Wirkstoffe aus der Sultamicillin-Zubereitung scheint
nahrungsunabhängig.
7.1.4. Oralcephalosporine
Gegenüber S. pneumoniae stellen
Oralcephalosporine Mittel der zweiten Wahl dar; die MHK-Werte bei
penicillinempfindlichen und penicillinresistenten S.
pneumoniae liegen bei allen Präparaten deutlich über denen von
Amoxicillin. Hinsichtlich erreichbarer Spiegel nach oraler Verabreichung
(z. B. ∼ 10 – 15 mg/l nach
500 mg Cefaclor oder Cefuroximaxetil) im Verhältnis zur MHK sind
die Substanzen daher dem Amoxicillin unterlegen. Unter den verschiedenen
Gruppen von Oralcephalosporinen gelten die Substanzen der Gruppe 1 (Cefalexin,
Cefaclor, Cefadroxil) als nicht gut geeignet zur kalkulierten Behandlung der
ambulant erworbenen Pneumonie, vor allem aufgrund ihrer schlechten Wirksamkeit
bei Haemophilus spp. Bei Präparaten der Gruppe 2
(u. a. Cefuroxim-Axetil) bestehen diese Wirklücken nicht,
wenngleich die Aktivität gegenüber Haemophilus spp. unter den gegebenen
pharmakokinetischen/pharmakodynamischen Bedingungen nicht bei allen Substanzen
zuverlässig ist. Die Gruppe 3-Präparate (z. B.
Cefpodoximproxetil, Cefixim u. a.) sind stärker wirksam
gegenüber Haemophilus spp., Moraxella spp. und vor allem auch Klebsiella spp., dabei sind jedoch einige Substanzen
(Cefetamet, Ceftibuten und Cefixim) klinisch nicht wirksam gegenüber
S. aureus , und auch die Wirksamkeit gegenüber
S. pneumoniae im Verhältnis zu den erreichbaren
Serum- und Gewebekonzentrationen ist nicht bei allen Präparaten
vergleichbar. Zur Therapie ambulant erworbener Pneumonie als geeignet und
klinisch gut untersucht kann in erster Linie Cefuroxim-Axetil gelten. Die
empfohlene Tagesdosis von Cefuroxim-Axetil bei ambulant erworbener Pneumonie
beträgt 2 × 500 mg. Diese Dosierung sollte
nicht unterschritten werden. Die Resorption ist am besten bei Einnahme nach
den
Mahlzeiten; die Bioverfügbarkeit ist in dieser Situation
50 – 60 %. Häufigere Nebenwirkungen sind
gastrointestinale Störungen und Exantheme.
7.1.5. Parenterale Cephalosporine
Zu den prinzipiell geeigneten und klinisch gut untersuchten
Substanzen gehören Cefuroxim sowie Ceftriaxon und Cefotaxim. Zur gezielten
Therapie bei nachgewiesener in vitro-Empfindlichkeit können auch andere
Präparate verwendet werden wie beispielsweise Cefazolin (Dosierung:
3 × 2 g), bei notwendiger Pseudomonaswirksamkeit
kommen nur Ceftazidim oder Cefepim in Frage.
Die für Cefuroxim bei normaler Nierenfunktion empfohlene
Tagesdosis ist 3 × 1,5 g (bei invasiver
Staphylokokkeninfektion: 4 × 1,5 g). Damit werden
1 h nach Infusion Plasmaspiegel von ∼40 mg/l erreicht. Die
Serumhalbwertzeit beträgt etwa 1,5 h. Bei ambulant erworbener
Pneumonie liegen auch Erfahrungen mit geringeren Dosen vor (z. B.
2 – 3 × 750 mg); allerdings war
in einer retrospektiven Studie diese Dosierung bei der Behandlung von
Infektionen durch penicillinminderempfindliche S.
pneumoniae mit vermehrten Versagern assoziiert [64 Haemophilus spp.,
Moraxella spp., Klebsiella
spp. und gegen S. pneumoniae . Dies gilt auch für
penicillinminderempfindliche S. pneumoniae .
S. pneumoniae mit intermediärer
Penicillinempfindlichkeit gelten bei den derzeitigen Grenzwerten zu
∼50 % bereits als cefuroximresistent. Penicillinresistente
S. pneumoniae sind dagegen noch in etwa
90 – 95 % empfindlich bzw. intermediär
gegenüber Ceftriaxon und Cefotaxim (MHK < 4 mg/l).
Eine Tagesdosis von 1 × 1 g
Ceftriaxon hat sich bei ambulant erworbener Pneumonie als ausreichend gezeigt.
Für die kalkulierte Initialtherapie wird eine Tagesdosis von
1 × 2 g empfohlen. Die Erfahrungen mit niedrig
dosiertem Cefotaxim i. v. (2 × 1 g) bei
dieser Indikation sind geringer; bei der kurzen Halbwertszeit von Cefotaxim
wird daher ein Dosierungsintervall von mindestens 8 h empfohlen. Bei der
gezielten Behandlung von S. pneumoniae -Pneumonien mit
verminderter Penicillinempfindlichkeit sowie bei Haemophilus - und Klebsiellen-Pneumonie sollte ähnlich
wie bei einer kalkulierten initialen Therapie eine höhere Tagesdosis
verwendet werden (s. [Tab. 8
Tab. 8 Dosisempfehlungen
bei der kalkulierten Initialtherapie der ambulant erworbenen Pneumonie
(Tagesdosis bei Erwachsenen mit einem KG von
50 – 85 kg sowie normaler Nieren- und
Leberfunktion).
Substanz
Empfohlene
Initialdosis (pro Tag)
parenteral
oral
Nichtbreitspektrum-Betalaktame
Penicillin G
3 – 4 × 5 Mio IE
Amoxicillin
≥ 70 kg:
3 × 1,0 g
Ampicillin
3 – 4 × 2,0 g
Cefuroxim-Axetil
2 × 500 mg
Cefuroxim
3 × 1,5 g
Amoxicillin-Clavulansäure
3 × 2,2 g
2 × 875 / 125 mg
Ampicillin-Sulbactam
3 × 3,0 g
2 × 750 mg
Breitspektrum-Betalaktame
Ceftriaxon
1 × 2,0 g
–
Cefotaxim
3 × 2,0 g
–
Ertapenem
1 × 1,0 g
–
Piperacillin-Tazobactam
3 × 4,5 g
–
Piperacillin/Sulbactam
3 × 4,0 / 1,0 g
–
Ceftazidim
3 × 2,0 g
–
Cefepim
3 × 2,0 g
–
Imipenem
3 × 1,0 g
–
Meropenem
3 × 1,0 g
–
Makrolide
Azithromycin
1 × 500 mg
1 × 500 mg
Clarithromycin
2 × 500 mg
2 × 500 mg
Roxithromycin
1 × 300 mg
Erythromycin
3 × 1,0 g
–
Tetracycline
Doxycyclin
1 × 200 mg
1 × 200 mg
Fluorchinolone
Ciprofloxacin
3 × 400 mg
2 × 500–750 mg
Levofloxacin
1 – 2 × 500 mg*
1 – 2 × 500 mg*
Moxifloxacin
1 × 400 mg
1 × 400 mg
Nucleosid-Analoga
Aciclovir
3 × 10 mg/kg KG
–
*Höhere Initialdosis
(2 × 500 mg) bei schwerer CAP empfohlen.
7.1.6. Ertapenem
Es handelt sich um ein Carbapenem mit langer Halbwertszeit ohne
relevante Aktivität gegenüber P. aeruginosa ,
jedoch mit guter Aktivität gegenüber Streptokokken,
Enterobacteriaceae und Anaerobiern. Ertapenem wird
einmal täglich in einer Dosis von 1,0 g intravenös infundiert.
Nach Infusion von 1 g Ertapenem liegen die mittleren
Plasmakonzentrationen bei ∼150 µg/ml; nach 12 Stunden sind
∼10 µg/ml und nach 24 Stunden ∼1 µg/ml zu
erwarten. Die Halbwertszeit beträgt etwa vier Stunden, die Proteinbindung
ist mit 90 – 95 % hoch, die Ausscheidung
erfolgt überwiegend renal. Wirksamkeit bei ambulant erworbener Pneumonie
sowie Häufigkeit und Art von Nebenwirkungen waren bei einer Dosierung von
1 × 1 g ähnlich wie bei Ceftriaxon. Selten
werden Haut- (Exantheme, Juckreiz) und ZNS-Reaktionen, wie Kopfschmerzen,
Verwirrtheitszustände und Krampfanfälle während der Behandlung
beobachtet.
7.1.7. Pseudomonaswirksame Betalaktame
Hierzu gehört Piperacillin, ein Ureidopenicillin, das eine
gute bis sehr gute Aktivität gegenüber P.
aeruginosa besitzt. Das sonstige Wirkspektrum ähnelt dem der
Aminopenicilline, obwohl die In-vitro-Aktivität gegenüber
Enterobacteriaceae höher ist. In Kombination mit
Sulbactam oder Tazobactam erweitert sich das Wirkspektrum und umfasst auch
S. aureus und Anaerobier, die Aktivität
gegenüber P. aeruginosa ist jedoch nur
unwesentlich verbessert. Der als freier Kombinationspartner angebotene
Betalaktamaseinhibitor Sulbactam hat mit Piperacillin in vitro eine deutlich
geringere Wirksamkeit gegen Enterobacteriaceae als Piperacillin-Tazobactam;
eine Übertragbarkeit der in-vitro-Testergebnisse für
Piperacillin-Tazobactam auf Piperacillin-Sulbactam ist für
Enterobacteriaceae nicht zulässig. Die fixe
Kombination ist gut untersucht, während ausführliche Studien zur
freien Kombination mit z. B. Sulbactam fehlen. Die
Piperacillin-Dosierung beträgt 3 × 4 g
täglich, bei fixer Kombination mit Tazobactam
3 × 4,5 g, in Kombination mit Sulbactam
3 × 4 g + 1 g. Die
Nebenwirkungen sind ähnlich den Aminopenicillinen.
Cephalosporine mit Pseudomonas-Wirksamkeit sind Ceftazidim und
Cefepim. Ceftazidim hat allerdings keine ausreichende Aktivität
gegenüber grampositiven Kokken wie S. pneumoniae
und methicillinsensiblen S. aureus und ist daher
für die kalkulierte Monotherapie ambulant erworbener Atemwegsinfektionen
nicht geeignet. Beide Substanzen werden bei schweren Infektionen in einer Dosis
von 3 × 2 g täglich verabreicht. Sie werden
nahezu vollständig renal ausgeschieden und ihre Dosis muss an die
Nierenfunktion angepasst werden. Häufige Nebenwirkungen sind Durchfall,
Exantheme und Reaktionen an der Injektionsstelle.
Die beiden Carbapeneme Imipenem und Meropenem besitzen ein
breites antibakterielles Spektrum. Die MHK-Werte bei gramnegativen Bakterien
sind für Meropenem um etwa zwei Verdünnungsstufen niedriger als
für Imipenem. Bei beiden ist die Aktivität gegen P. aeruginosa relativ geringer; die MHK-Werte gruppieren
sich um 0,5 (Meropenem) bzw. 1 mg/l (Imipenem), die klinische
Aktivität ist jedoch in den meisten Fällen ausreichend. Die
Aktivität von Meropenem bei Streptokokken, Staphylokokken und
Acinetobacter spp. ist geringer als die des Imipenems.
Beide wirken gut auf Anaerobier. Beide haben als Wirklücke
Stenotrophomonas maltophilia .
Nach 30-minütiger Infusion von 1 g der Substanzen
liegen die Spitzenkonzentrationen im Plasma bei etwa 50 bis 60 mg/l. Bei
einer Halbwertszeit von 1 h bei Nierengesunden sinken nach
4 – 6 Stunden die wirksamen Plasmaspiegel auf
∼1 mg/l. Meropenem kann auch als Bolus verabreicht werden.
Übelkeit und Erbrechen bei ca.
3 – 4 % der Patienten sowie Diarrhöen in
einer ähnlichen Inzidenz sind die häufigsten unerwünschten
Reaktionen. In sehr seltenen Fällen wurden unter der Therapie mit Imipenem
Krampfanfälle gesehen.
7.2. Tetracycline: Doxycyclin
Doxycyclin ist ein Proteinbiosyntheseinhibitor mit einem anderen
Angriffspunkt als Makrolide oder Linezolid und ebenfalls bakteriostatisch
wirksam. Die meisten Haemophilus spp. und
Moraxella spp. sind empfindlich, weniger sicher ist
die Aktivität gegenüber S. pneumoniae und
S. aureus mit MHK-Werten bei empfindlichen Isolaten
meist < 0,5 mg/l. Die Substanz ist aktiv gegenüber
M. pneumoniae (MHK-Werte meist
0,25 – 0,5 mg/l) sowie gegen C.
pneumoniae (MHK-Werte bis 0,25 mg/l) und Rickettsien incl.
Coxiella burnetii . Doxycyclin ist mäßig
aktiv auch gegen Legionellen (MHK-Werte ∼1 bis 4 mg/l). Die
Empfindlichkeit von S. aureus gegenüber
Doxycyclin hat sich in den letzten Jahren eher verbessert; die
in-vitro-Resistenzrate in Deutschland beträgt
< 10 %.
Es existieren nur wenige neuere klinische Studien zur Wirksamkeit
in der kalkulierten oder gezielten Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie.
Die Substanz ist Mittel der Wahl bei Q-Fieber. Bei Rickettsia conori -Infektionen scheinen die
Behandlungsergebnisse mit neueren Makroliden denen von Doxycyclin vergleichbar.
Tierexperimentell ist Doxycyclin bei C.
pneumoniae -Infektionen nicht schlechter wirksam als neuere Makrolide.
Die Plasmaspitzenspiegel nach oraler Einnahme von 200 mg
liegen bei ∼3 – 4 mg/l. Die Halbwertszeit
beträgt 16 h. Die empfohlene tägliche Dosierung bei Patienten
mit einem Körpergewicht > 70 kg ist
1 × 200 mg; bei leichteren Patienten wird
1 × 100 mg täglich nach einer initialen Gabe
von 1 × 200 mg empfohlen. Eine tägliche Dosis
von 300 mg sollte bei mehrtägiger Behandlung nicht
überschritten werden.
Häufigste Nebenwirkungen sind gastrointestinale
Störungen. Die Einnahme sollte mit einer Mahlzeit und reichlich
Flüssigkeit erfolgen. Die gleichzeitige Einnahme von aluminium-, calcium-
(auch Milch) und magnesiumhaltigen Nahrungszusatzstoffen oder Arzneimitteln
führt über Komplexbildung zur abgeschwächten Resorption und
Wirksamkeit. Eine Reihe anderer Arzneimittelinteraktionen ist zu beachten.
Sonnenbäder und andere UV-Lichtexposition unter Doxycyclin-Behandlung
sollten vermieden werden wegen der Gefahr der Photosensibilisierung. Schwere
Lebererkrankungen stellen eine relative Kontraindikation dar. Nicht verwendet
werden darf die Substanz in der Schwangerschaft und bei Kindern < 8
Jahre. Intravenöse Behandlung ist möglich, die Injektion muss langsam
(über mehrere Minuten) erfolgen.
7.3. Makrolide und Azalide
Makrolide sind wie Doxycyclin Proteinbiosynthesehemmer. Ihr
Angriffspunkt ist die 50 s-Ribosomenuntereinheit. Sie wirken
bakteriostatisch. Die neueren Substanzen zeichnen sich im Vergleich zu
Erythromycin durch vermehrte Säurestabilität und bessere orale
Bioverfügbarkeit aus, teilweise auch durch ein geringeres Potential zu
Arzneimittel-Interaktionen. In Deutschland ist neben Erythromycin auch
Clarithromycin und Azithromycin zur parenteralen Anwendung verfügbar.
Die Serumspitzenspiegel nach Infusion über 1 h von
1 g Erythromycin betragen etwa 30 – 40 mg/l;
die Halbwertszeit beträgt ∼ 2 h; das empfohlene
Dosierungsintervall ist 6 – 8 h. Bei oraler Gabe von
500 mg erreicht man eine Serumspitzenkonzentration von
1 – 2 mg/l. Das Verteilungsvolumen ist
∼ 0,7 l/kg. Höhere Serumkonzentrationen lassen sich mit
Roxithromycin erreichen (∼10 mg/l nach 300 mg). Die
Halbwertszeit dieser Substanz beträgt ∼12 h; sie muss insofern
nur einmal am Tag verabreicht werden. Das Verteilungsvolumen ist geringer als
das von Erythromycin; unter pharmakodynamischen Gesichtspunkten sind die beiden
Substanzen bei oraler Gabe üblicher Dosen vergleichbar.
Die Verteilungsvolumina von Clarithromycin sind größer,
die von Azithromycin erheblich größer. Relativ niedrige Serumspiegel
dieser Substanzen bei sehr hohen Gewebespiegeln sind die Folge. Nach Gabe von
500 mg Clarithromycin erreicht man entsprechend der besseren oralen
Bioverfügbarkeit im Vergleich zum Erythromycin Serumkonzentrationen von
∼3 – 4 mg/l. Die Halbwertszeit der Substanz
beträgt ∼3 – 4 h. Für Azithromycin
liegen die Serumspitzenkonzentrationen nach Einnahme von 500 mg bei
0,4 mg/l. Charakteristisch für Azithromycin sind die sehr lange
Eliminationshalbwertzeit von etwa 20 bis 40 Stunden und die hohen
Konzentrationen im Gewebe. Das Verteilungsvolumen wird mit 23 bis
31 l/kg angegeben. Die subinhibitorischen Wirkstoffkonzentrationen, wie
sie infolge dieser langen Halbwertszeit vorkommen, sind mit einer vermehrten
Resistenzselektion bei S. pneumoniae assoziiert worden
[33 79
Im Vergleich zu Erythromycin sind die MHK-Werte gegenüber
S. pneumoniae bei den neueren Substanzen ähnlich
bzw. etwas geringer. Die Erythromycinresistenz gilt hierbei als Marker für
eine komplette in-vitro-Kreuzresistenz gegenüber allen
Makroliden/Azaliden, nicht jedoch gegenüber den Ketoliden. Bei den
üblicherweise empfohlenen oralen Dosen sind unter Berücksichtigung
der pharmakokinetischen/pharmakodynamischen Aspekte bei Pneumokokken-Pneumonien
mit den neueren Substanzen keine besseren Behandlungserfolge zu erwarten.
Vorteile der Substanzen liegen beim längeren Dosierungsintervall bzw.
kürzerer Behandlungsdauer sowie bei geringeren Nebenwirkungen.
Die Aktivität der neueren Makrolide gegenüber
Haemophilus spp. ist nicht sehr hoch (bei
Clarithromycin oft im Bereich 8 – 16 mg/l, bei
Roxithromycin etwas höher, bei Azithromycin etwas niedriger) und die
klinische Wirkung entsprechend unsicher. Im Fall von Clarithromycin wirkt in
vivo zusätzlich der 14-OH-Metabolit. Gut ist die Aktivität dagegen
gegenüber Moraxella spp. (mit mittleren
MHK-Werten < 0,25 mg/l).
Exzellent ist die Aktivität von Clarithromycin gegenüber
C. pneumoniae (MHK-Werte
≤ 0,015 mg/l). Die Aktivität von Azithromycin ist
vergleichsweise schwächer und derjenigen von Erythromycin vergleichbar
(MHK-Werte ≤0,25 mg/l); Roxithromycin zeigt MHK-Werte
≤ 0,5 mg/l.
Gegenüber M. pneumoniae hat
Azithromycin die relativ stärkste Aktivität (MHK90
< 0,001 mg/l). Die MHK-Werte der anderen Makrolide
unterscheiden sich wenig. Makrolid-resistente M.
pneumoniae -Varianten wurden vereinzelt beschrieben.
Gegenüber Legionella spp. ist
Clarithromycin die in vitro wirksamste Substanz
(MHK90 ≤ 0.004 mg/l). Die MHK-Werte von
Erythromycin, Azithromycin und Roxithromycin sind höher
(MHK90 -Werte ∼0,125 mg/l). Die Wirkung von Clarithromycin
auf intrazelluläre Legionellen sowie im Tiermodell scheint allerdings
nicht besser als die der anderen Makrolide zu sein und ist nach bisherigen
Daten der Fluorchinolonwirkung unterlegen.
Dosisempfehlungen sind in [Tab. 8
7.4. Lincosamide: Clindamycin
Clindamycin ist ein halbsynthetisches Derivat des Lincomycins. Es
ist gegen S. pneumoniae (MHK-Werte deutlich unter
0,5 mg/l) und S. aureus (MHK-Werte bis
0,5 mg/l bei Empfindlichkeit) wirksam, außerdem gegen die meisten
Anaerobier (Resistenzen möglich vor allem bei Clostridien und
Bacteroides spp.). Es hat keine ausreichende Wirkung
gegen M. pneumoniae , C.
pneumoniae und Legionella spp. Es ist nicht
wirksam gegen Haemophilus spp., Moraxella spp. und andere aerobe gramnegative Bakterien.
Erythromycinresistente Staphylokokken sind in aller Regel auch
clindamycinresistent, werden jedoch in Routine-Resistenztests nicht immer als
solche erkannt.
Die orale Bioverfügbarkeit ist mit ∼75 %
gut. Nach oraler Einnahme von 300 mg wird ein mittlerer
Serumspitzenspiegel von ∼ 4 mg/l erreicht. Bei
intravenöser Gabe von 600 mg beträgt die mittlere
Serumspitzenkonzentration ∼ 9 – 12 mg/l.
Die Halbwertszeit ist etwa 2,5 h. Ein Dosierungsintervall von 8 h
ist ausreichend. Klinische Erfahrungen bei der Behandlung von
Pneumokokkenpneumonien sind gering.
7.5. Fluorchinolone
7.5.1. Levofloxacin und Moxifloxacin
Beide gehören zu den auf dem deutschen Markt
erhältlichen Fluorchinolonen, die als geeignet und in klinischen Studien
ausreichend validiert zur Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie gelten.
Beide Substanzen sind oral und parenteral verfügbar.
Die Aktivität von Moxifloxacin gegenüber
S. pneumoniae ist stärker als die von
Levofloxacin. Die MHK90 -Werte betragen für Moxifloxacin
∼ 0,125 mg/l und für Levofloxacin
∼ 1 mg/l. Ähnliche MHK-Werte finden sich auch für
M. pneumoniae . Unter Berücksichtigung
pharmakokinetisch-pharmakodynamischer Eigenschaften sind beide Präparate
dosisabhängig bei Infektion durch diese Erreger als ähnlich effektiv
zu betrachten. Experimentelle Daten zeigen allerdings bei einer Dosissimulation
von 1 × 400 mg (Moxifloxacin) versus
1 × 500 mg (Levofloxacin) eine leichte
Überlegenheit von Moxifloxacin bei fluorchinolonempfindlichen
S. pneumoniae , was bei S.
pneumoniae mit einer oder mehreren Fluorchinolonresistenz-assoziierten
Mutationen eine höhere Behandlungssicherheit bieten könnte. In
klinischen Studien wurden jedoch mit einer Dosierung von
1 × 500 mg Levofloxacin sehr gute Resultate erzielt,
sodass diese Dosierung bei der nicht schweren ambulant erworbenen Pneumonie
empfohlen werden kann. Bei der schweren ambulant erworbenen Pneumonie wird
dagegen eine höhere Dosis von Levofloxacin für die initiale Gabe
empfohlen. Im Unterschied zu Moxifloxacin kann Levofloxacin in dieser
höheren Dosis als für fluorchinolonempfindliche P. aeruginosa klinisch ausreichend wirksam betrachtet
werden.
Fluorchinolone sind hochaktiv gegen Haemophilus spp., Moraxella spp.
und in der Regel auch gegen Klebsiella spp. Die
Aktivität von Levofloxacin und Moxifloxacin gegenüber Legionellen ist
besser (MHK90 -Werte ∼ 0,06 mg/l) als die von
Clarithromycin; auch in Zellkulturinfektionsmodellen wirken sie besser als
Makrolide. Levofloxacin und Moxifloxacin sind ebenfalls aktiv gegen
C. pneumoniae . Ähnlich den Makroliden scheinen
sie dabei nur zur Keimzahlreduktion, jedoch nicht zur Eradikation geeignet.
Das
Wirkspektrum von Moxifloxacin umfasst auch Anaerobier.
Die orale Bioverfügbarkeit beider Substanzen ist sehr gut.
Der mittlere Serumspitzenspiegel nach oraler Einnahme von 500 mg
Levofloxacin beträgt ∼ 5 – 6 mg/l;
entsprechende Werte nach Einnahme von 400 mg Moxifloxacin sind
∼ 3 mg/l. Die Konzentrationen in der bronchopulmonalen
Epithelflüssigkeit sind deutlich höher als die Serumkonzentrationen.
Die Verteilungsvolumina betragen ∼ 1,2 l/kg (Levofloxacin)
bzw. ∼ 2,5 l/kg (Moxifloxacin). Die Eliminationshalbwertzeit
für Levofloxacin beträgt ∼ 7 h, die Proteinbindung
ist mit Werten zwischen 24 und 38 % relativ niedrig. Die
Elimination von Levofloxacin erfolgt fast ausschließlich renal und ist
daher von der Nierenfunktion abhängig. Moxifloxacin dagegen wird mit einer
Halbwertszeit von etwa 13 h überwiegend hepatisch eliminiert. Nur
etwa 20 % lassen sich unverändert im Urin nachweisen. Da der
Metabolismus der Substanz unabhängig von der Aktivität hepatischer
Monooxygenasen ist, sind entsprechende Interaktionen nicht zu erwarten. Bei
eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosierung von Moxifloxacin nicht
reduziert werden.
Häufigste unerwünschte Wirkungen sind bei beiden
Substanzen gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Diarrhö,
Erbrechen, Bauchschmerzen) sowie Leberfunktionsstörungen. Es sind
Fälle von tödlicher Hepatitis im Zusammenhang mit Moxifloxacin
berichtet worden. Moxifloxacin sollte nur angewendet werden, wenn andere
Antibiotika, die für die initiale Behandlung üblicherweise empfohlen
werden, bei der ambulant erworbenen Pneumonie für ungeeignet erachtet und
bei der akuten Exazerbation der chronischen Bronchitis für ungeeignet
erachtet werden oder versagt haben.
Für alle Fluorchinolone wurde ein erhöhtes Risiko
für das Auftreten von Diarrhöen durch Clostridium difficile
beschrieben [158 159 160
7.5.2. Ciprofloxacin
Ciprofloxacin wird aufgrund seiner schwachen Wirkung
gegenüber S. pneumoniae nicht für die
Monotherapie der ambulant erworbenen Pneumonie empfohlen. Dagegen kann es als
Kombinationspartner bei der schweren, ambulant erworbenen Pneumonie eingesetzt
werden. Hier ist seine Wirkung gegenüber P.
aeruginosa , den meisten Enterobacteriaceae sowie
Legionella spp. hervorzuheben. Ciprofloxacin kann oral
oder intravenös verabreicht werden. Die Dosierung bei schweren Infektionen
beträgt 3 × 400 mg. Damit werden nach einer
Stunde Plasmakonzentrationen von ∼ 4 mg/l erreicht. Die orale
Bioverfügbarkeit beträgt 60 – 80 %.
Nach oraler Gabe einer Einzeldosis von 750 mg können nach einer
Stunde im Plasma Spitzenkonzentrationen von
2,5 – 3 mg/l erwartet werden. Die
Eliminationshalbwertzeit wurde mit 3 bis 4,5 Stunden bestimmt. Das
Nebenwirkungsprofil entspricht den Angaben, die bereits bei anderen
Fluorchinolonen gemacht wurden.
7.6. Oxazolidinone: Linezolid
Die neue Klasse der Oxazolidinone (in Deutschland verfügbar:
Linezolid p. o. und i. v.) wurde in erster Linie zur Behandlung
von MRSA-Infektionen entwickelt. Linezolid ist aktiv gegenüber den meisten
grampositiven Kokken. Es existiert keine Kreuzresistenz zwischen Linezolid und
Makroliden/Ketoliden. Der Wirkungsmechanismus ist die
Proteinbiosynthesehemmung. Die orale Bioverfügbarkeit ist sehr gut. Nach
oraler Gabe von 600 mg alle 12 h werden Spitzenkonzentrationen
von ∼ 20 µg/ml erzielt; die Halbwertszeit beträgt
5 – 7 h, die Substanz wird in Form der
Hauptmetaboliten vorwiegend über die Niere eliminiert. Dennoch ist eine
Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht notwendig. Bei den
unerwünschten Nebenwirkungen stehen gastrointestinale und
zentralnervöse Beschwerden im Vordergrund. Bei längerer
Behandlungsdauer (> 2 Wochen) wurden Blutbildveränderungen
gesehen. Aufgrund dieser beobachteten myelotoxischen Nebenwirkungen sind
wöchentliche Blutbildkontrollen während einer Therapie angezeigt;
eine Therapiebegrenzung auf maximal 14 Tage wird empfohlen. Unter den seltenen
Nebenwirkungen wurden auch lang anhaltende Neuropathien beobachtet. Linezolid
ist ein Hemmstoff der Monaminoxidase. Aufgrund dieser Wirkung können
Interaktionen mit Sympathomimetika und anderen Arzneimitteln vorkommen. Die
gleichzeitige Einnahme übermäßiger Mengen tyraminhaltiger
Lebensmittel (z. B. Sojasoße, reifer Käse) sollte vermieden
werden. Im Tierversuch wurde eine verminderte Fertilität beobachtet;
mögliche Auswirkungen auf die reproduktiven Organe beim Menschen sind
nicht bekannt.
7.7. Influenzaviruswirksame Virustatika
Medikamente mit zwei verschiedenen Angriffspunkten sind derzeit
verfügbar: der M2-Inhibitor Amantadin (oral und parenteral), wirksam gegen
Influenza A-Viren, sowie die Neuraminidase-Inhibitoren Zanamivir (inhalative
Verabreichung) und Oseltamivir (orale Verabreichung); die beiden letzteren
Substanzen sind aktiv gegen Influenza A und B. Alle drei Substanzen wirken nur,
wenn sie innerhalb von 48 h nach Krankheitsausbruch gegeben werden.
Die empfohlene Dosierung für Amantadin beträgt
100 mg alle 12 h für 5 Tage. Bei eingeschränkter
Nierenfunktion muss eine Dosisreduktion erfolgen. Herzrhythmusstörungen,
schwere Herzinsuffizienz, gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, für
die eine QTc-Verlängerung im EKG bekannt ist, sowie Hypokaliämie und
Hypomagnesiämie sind Kontraindikationen. Die Verträglichkeit von
Amantadin ist mäßig. Häufig kommt es zu Schlafstörungen,
Unruhe, Harnretention, Schwindel, Mundtrockenheit, Übelkeit,
orthostatischer Dysregulation.
Die empfohlene Dosis für Zanamivir beträgt
2 × 2 Inhalationen täglich über 5 Tage (eine
Einzeldosis entspricht 5 mg); problematisch ist die Anwendung für
ältere Personen (Anwendungsfehler) sowie bei Patienten mit Asthma
bronchiale und chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen (selten Gefahr des
Bronchospasmus).
Oseltamivir liegt als Phosphat vor, das rasch resorbiert und
nahezu vollständig in den aktiven Metaboliten (Oseltamivir-Carboxylat)
umgewandelt wird. Der Wirkstoff wird unverändert renal mit einer
Halbwertzeit von etwa 6 – 10 h eliminiert; eine
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz wird empfohlen (Kreatinin-Clearance
> 30 ml/min: 2 × 75 mg
täglich, 10 – 30 ml/min:
1 × 75 mg täglich,
< 10 ml/min: Gabe nicht empfohlen). Die empfohlene
Behandlungsdauer ist 5 Tage. Bei prophylaktischer Indikation genügt die
halbe Tagesdosis bei einer empfohlenen Gesamtbehandlungsdauer von 7 Tagen;
abhängig von der jeweiligen Indikation (postexpositionelle Prophylaxe
versus kontinuierliche Prophylaxe) ist eine längere Anwendung notwendig
und möglich. Übelkeit und Erbrechen, vor allem an den ersten beiden
Behandlungstagen, sind häufig. Sie lassen sich bei gleichzeitiger
Medikamenteneinnahme mit den Mahlzeiten reduzieren.
7.8. Aciclovir
Aciclovir ist ein Nukleosid-Derivat und steht für die
parenterale und orale sowie topische Behandlung zur Verfügung. Es ist eine
pharmakologisch inaktive Substanz, die nach Penetration in eine virusinfizierte
Zelle von der viruseigenen Thymidinkinase aktiviert werden muss. Varicella
Zoster-Virus (VZV) ist mit Hemmkonzentrationen in der Größenordnung
von 3 µmol/L weit weniger empfindlich gegenüber Aciclovir als
Herpes simplex-Virus (HSV) Typ I (Hemmkonzentrationen
< 0,3 μmol/L).
Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen,
Zytopenien sowie Leberfunktionsstörungen. Seltener treten allergische
Hautreaktionen auf, gelegentlich werden Nierenfunktionsstörungen und
vorübergehende neurologische Ereignisse (Verwirrtheit, Halluzination,
Unruhe, Tremor, Schläfrigkeit) beobachtet.
[Tab. 9
Tab. 9 Wichtige
Einnahmebesonderheiten und Interaktionen.
Substanz
Einnahmebesonderheiten
und Interaktionen
Cefuroxim-Axetil
Resorptionsverbesserung
bei Einnahme kurz nach den Mahlzeiten
Amoxicillin-Clavulansäure
– auf erhöhte
Kalium-Zufuhr achten
Ceftriaxon
hohe Eiweißbindung
Ertapenem
hohe Eiweißbindung
Imipenem
kann die Krampfschwelle
senken
Meropenem
auch Bolusgabe
möglich
Makrolide
– Vorsicht bei
Herzrhythmusstörungen, gleichzeitiger Behandlung mit anderen Substanzen,
die die QTc-Zeit im EKG verlängern können
Clindamycin
hat neuromuskulär
blockierende Eigenschaften, daher Vorsicht bei Myasthenie und M. Parkinson
Doxycyclin
– Einnahme mit der
Mahlzeit und reichlich Flüssigkeit empfohlen
Fluorchinolone
– nicht bei
Epilepsie
Linezolid
– gleichzeitige
Einnahme übermäßiger Mengen tyraminhaltiger Lebensmittel
(z. B. Sojasoße, reifer Käse) meiden
Amantadin
– Vorsicht bei
Herzrhythmusstörungen, gleichzeitiger Behandlung mit anderen Substanzen,
die die QTc-Zeit im EKG verlängern können
Aciclovir
–
zentralnervöse Wirkungen wie Tremor, Halluzinationen,
Krämpfe
8. Symptomatik und Befunde bei unteren Atemwegsinfektionen
8. Symptomatik und Befunde bei unteren Atemwegsinfektionen
8.1. Symptomatik
Es gibt keine Symptomkonstellation, die eine sichere klinische
Diagnose einer Pneumonie ermöglicht. Entsprechend ist auch die Symptomatik
anderer Infektionen der unteren Atemwege diagnostisch unspezifisch.
Folgende Symptome können bei unteren Atemwegsinfektionen
vorgefunden werden:
allgemeines Krankheitsgefühl
(„malaise”)
Fieber oder Hypothermie
Husten
eitriger Auswurf
Dyspnoe
„grippale” Symptome wie Myalgien, Arthralgien,
Cephalgien
Sie sind nicht spezifisch für die Abgrenzung einer CAP von
anderen unteren Atemwegsinfektionen. Ihr positiver Vorhersagewert allein oder
in Kombination ist mit < 50 % unzureichend
[161 162 163 164 165
8.2. Untersuchung
Folgende Befunde können bei Verdacht auf CAP erhoben
werden:
Inspektion
Palpation
Perkussion
Auskultation
Keiner dieser Befunde erreicht allein oder in Kombination eine
ausreichende diagnostische Aussagekraft, um die Diagnose CAP klinisch stellen
zu können. Die positiven Vorhersagewerte bleiben unter
Berücksichtigung der im ambulanten Bereich gegebenen Inzidenz der CAP
unter 50 % [161 162 163 164 165 166
Die Zuverlässigkeit der physikalisch erhobenen Lungenbefunde
ist begrenzt [167 168 169 170 165 171
Aufgrund dieser Sachlage wird für eine sichere Diagnose einer
CAP der Nachweis eines Infiltrats in der Röntgen-Thoraxaufnahme gefordert.
Sensitivität und Spezifität sowie Zuverlässigkeit des
Infiltratnachweises in der Röntgen-Thoraxaufnahme sind allerdings
ebenfalls begrenzt [172 173 174 175
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B): ([s. Abb. 1
In der Konsequenz ergeben sich zwei Gruppen ([Abb. 1
Patienten mit der Diagnose „akute untere
Atemwegsinfektion” („Non-CAP”)
Patienten mit der Diagnose CAP
Für Patienten, die aufgrund einer akuten unteren
Atemwegsinfektion im Krankenhaus vorstellig werden, empfiehlt die Arbeitsgruppe
grundsätzlich die Anfertigung einer Röntgen-Thorax-Aufnahme in zwei
Ebenen (Empfehlungsgrad B).
Abb. 1 Algorithmus zur
Differenzierung einer akuten unteren Atemwegsinfektion (akute Bronchitis, akute
Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenzainfektion, ambulant
erworbene Pneumonie).
9. Behandlung Non-CAP: akute Bronchitis, Influenzainfektion,
andere respiratorische Virusinfektionen
9. Behandlung Non-CAP: akute Bronchitis, Influenzainfektion,
andere respiratorische Virusinfektionen
9.1. Akute Bronchitis
In aller Regel handelt es sich bei den Erregern einer akuten
Bronchitis um virale Erreger, sodass eine Antibiotikabehandlung nicht indiziert
ist. Einer der wesentlichen Gründe, die für eine gegenteilige
Verschreibungspraxis von Antibiotika bei akuter Bronchitis verantwortlich
gemacht werden, ist von Seiten der Ärzte die Annahme einer entsprechenden
Erwartungshaltung der Patienten. Untersuchungen zeigen jedoch, dass der
patientenseitige Wunsch nach einer Antibiotikaverordnung bei Atemwegsinfekten
durch die behandelnden Ärzte häufig falsch eingeschätzt und
damit überschätzt wird [176 177
Eine Strategie ist das „delayed prescribing”
oder „vorbehaltliche Verschreiben”: Hierbei wird zunächst
kein Antibiotikum verordnet, dem Patienten jedoch ermöglicht, nach Ablauf
von 2 – 3 Tagen in der Praxis ein Antibiotika-Rezept ohne
Wartezeit und ohne weitere Rücksprache mit dem Arzt zu erhalten
[178
Der zweite Ansatz, der auch in Deutschland erfolgreich
getestet wurde, zielt auf eine grundlegende Veränderung im ärztlichen
Kommunikationsverhalten ab [179
Bei Patienten mit exazerbiertem Asthma bronchiale fand eine
randomisierte, placebokontrollierte Studie unter antibiotischer Therapie mit
Telithromycin zusätzlich zur Standardtherapie zwar eine leichte
Verbesserung der Asthmasymptome nach Therapieende, dieser geringe
Therapieeffekt war aber mit einer erhöhten Nebenwirkungsrate verbunden
[180
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A): Die akute Bronchitis eines Patienten ohne chronisch obstruktive
Lungenerkrankung sollte nicht mit antimikrobiellen Substanzen behandelt werden,
da es sich in der Regel um eine Virusinfektion handelt. In mehreren Studien
konnte gezeigt werden, dass diese Patienten nicht von dieser Therapie
profitieren [181 182 183 178 179
9.2. Influenzainfektion
Die klinische Diagnose einer Influenza basiert auf zwei
Bausteinen:
der aktuellen epidemiologischen Situation; diese kann im
Internet abgefragt werden unter
www.rki.de/INFEKT/INFEKT/HTM
der klinischen Symptomatik einer plötzlichen Erkrankung
mit Fieber und Schüttelfrost, Muskel- und Gliederschmerzen,
Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Husten, Heiserkeit und
Bettlägerigkeit.
Die korrekte Diagnose einer Influenza hat deshalb große
Bedeutung, weil die zur Verfügung stehenden antiviralen Substanzen nur
wirksam sind, wenn sie früh nach Symptombeginn gegeben werden. Allerdings
lag die Sensitivität klinischer Zeichen in kontrollierten Studien nicht
über 60 – 70 %. Sofern Therapieabsicht
besteht, ist aufgrund
die Anwendung eines Schnelltests (aus Rachenabstrich bzw. nasaler
Lavage) zu empfehlen. Hierzu existieren verschiedene Schnelltestsysteme
(Antigennachweis, Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren).
Für die Therapie der Influenza stehen drei antivirale
Substanzen zur Verfügung: Amantadin, Zanamivir und Oseltamivir. Amantadin
ist aufgrund seiner begrenzten Wirksamkeit (nur Influenzavirus A), raschen
Resistenzentwicklung und Toxizität (vor allem im Bereich des ZNS) nicht zu
empfehlen. Zanamivir (inhalativ) und Oseltamivir (oral) sind beide Inhibitoren
der viralen Neuraminidase und haben eine vergleichbar gute Wirksamkeit bzw.
akzeptable Toxizität.
Die Wirksamkeit von Zanamivir (inhalativ) und Oseltamivir (oral)
ist gesichert. Ein therapeutischer Nutzen zeigt sich nur, wenn die Behandlung
innerhalb von 24 – 48 h nach Beginn der Symptomatik
begonnen wird [184 185 186 187 188 189
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
D): Die Diagnose einer Influenzavirusinfektion ist anhand der klinischen
Symptome bei sporadischen Erkrankungen schwer zu stellen, da die Klinik der
anderer respiratorischer Erkrankungen ähnelt. Während einer
Influenzavirusepidemie hat die klinische Symptomatik jedoch einen guten
Vorhersagewert, sodass die Erkrankung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit
allein klinisch diagnostiziert werden kann. Im Fall einer Behandlungsintention
bei Risikopatienten wie älteren Personen mit Grundkrankheiten (chronische
Herz- oder Lungen-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen wie z. B.
Diabetes, Immundefekte) sollte eine labordiagnostische Sicherung des
Erkrankungsfalles (mit Differenzierung in Influenzavirus A und B sowie Subtyp)
angestrebt werden.
9.3. Andere respiratorische Virusinfektionen
Relevant sind hier Viren wie Parainfluenzaviren, RS-Virus,
Adenoviren, Metapneumoviren (HMPV), Coronaviren und Rhinoviren sowie selten das
Masernvirus, HSV oder VZV.
Für die Therapie einer VZV- oder HSV-Infektion steht
Aciclovir zur Verfügung (siehe Kap. 7.8.). Ribavirin zur Therapie des
RS-Virus ist bislang nur bei Kindern untersucht worden. Aufgrund begrenzter
Wirksamkeit bzw. seiner Toxizität [190
10. Akute Exazerbation der COPD (AECOPD)
10. Akute Exazerbation der COPD (AECOPD)
Einzelheiten zur Epidemiologie, zur Diagnostik und zum Management
der chronisch-obstruktiven Bronchitis und der AECOPD sind den Empfehlungen der
Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin [16 http://www.copd.versorgungsleitlinien.de )
zu entnehmen. Grundlage der Therapie der AECOPD ist die Optimierung der
antiobstruktiven Therapie, die Gabe systemischer Kortikosteroide und die
kontrollierte Sauerstoffgabe. Schwerpunkte dieser Leitlinie sind die Indikation
zur antibakteriellen Behandlung der akuten Exazerbation einer chronischen
Bronchitis und die an den Schweregrad adaptierte Auswahl der Antiinfektiva.
10.1. Definition der AECOPD
Unter einer akuten Exazerbation wird im klinischen Alltag ein
Zustand verstanden, der durch eine akute, über das normale Maß der
täglichen Schwankungen hinausgehende Zunahme der Dyspnoe und/oder des
Auswurfs und/oder eine Änderung der Sputumfarbe gekennzeichnet ist. Mithin
wird jeder Zustand als akute Exazerbation bezeichnet, der eine Änderung
der regelmäßigen Medikation erforderlich macht. Auch in Studien wird
eine solche Definition gebraucht, allerdings unterscheidet sich die konkrete
Ausgestaltung der genannten Kriterien deutlich. Dadurch wird eine
Vergleichbarkeit der Studien erschwert.
Eine valide Definition für eine akute Exazerbation ist zur
Zeit nicht in Sicht. Die von Anthonisen et al. erstmals 1987 im Rahmen einer
Doppelblindstudie zur antimikrobiellen Therapie vorgeschlagenen Kriterien
eignen sich, um Patienten zu identifizieren, die von einer
antimikrobiellen Therapie profitieren [191
Unter Bezugnahme auf die Arbeiten von Stockley et al.
[192 Abb. 2
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B):
192
Abb. 2 Algorithmus zur
Schweregradeinteilung, zum logistischen Management und zur Differenzialtherapie
bei akuter Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung
(AECOPD).
10.2. Ätiologie der AECOPD
Annähernd die Hälfte aller Fälle mit einer akuten
Exazerbation werden durch infektiöse Ursachen ausgelöst, wobei nach
neueren Untersuchungen Viren die führende Ursache sind
[193 194 195 194 196 197 198 199 200 195 201
Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S . pneumoniae ,
M. catarrhalis, Enterobacteriaceae und
P. aeruginosa [202 203 204 205 206 207 24 208 C. pneumoniae, M. pneumoniae oder
Legionella spp. weitgehend unklar [209 210 211 212
Als virale Erreger kommen neben Influenzaviren vor allem das
Respiratory Syncytial Virus (RSV), Rhino-, Corona- und HMP-Viren in Betracht
[193 194 195
10.3. Klinische Symptomatik der AECOPD
Leitsymptome der AECOPD sind:
Unspezifische Zeichen wie leichtere Ermüdbarkeit,
Schlafstörungen oder Depressionen bzw. Bewusstseinstrübungen bis hin
zum Koma können hinzutreten. Für eine schwere akute Exazerbation
sprechen eine zentrale Zyanose, periphere Ödeme, der Einsatz der so
genannten „Atemhilfsmuskulatur” bei der Inspiration sowie eine
hämodynamische Instabilität.
Differenzialdiagnostisch spielen kardiale Erkrankungen
(Herzinsuffizienz, Pleuraergüsse, Herzrhythmusstörungen) und andere
pulmonale Komplikationen (Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie) die
wichtigste Rolle.
Als Risikofaktoren für Exazerbationen gelten:
Die schwere AECOPD stellt einen vital bedrohlichen Zustand dar.
Die berichteten Letalitätsraten schwanken jedoch zwischen
3 % und 50 % erheblich [207 214 215
Unabhängige Risikofaktoren für einen ungünstigen
Verlauf sind dabei:
Alter
Hyperkapnie
vorbestehende Dauertherapie mit oralen Steroiden
[216
Vorliegen anderer schwerwiegender Begleiterkrankungen wie
Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus [217
Nachweis multiresistenter Erreger [52 218
10.4. Mikrobiologische Diagnostik der AECOPD
Die Möglichkeiten der mikrobiologischen Diagnostik sind
gerade bei Atemwegsmaterialien von ambulanten Patienten häufig durch
Mängel in der Präanalytik eingeschränkt. So kann insbesondere
die Verlängerung der Transportzeit über 4 Stunden zu einer geringeren
Nachweisrate von S. pneumoniae und H. influenzae führen. Im Allgemeinen ist deshalb eine
mikrobiologische Sputumuntersuchung für die Behandlung der AECOPD nicht
hilfreich.
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
C) ([Abb. 3
Abb. 3 Algorithmus zur
mikrobiologischen Sputumdiagnostik bei akuter Exazerbation einer chronischen
Bronchitis.
10.5. Indikation zur antimikrobiellen Therapie bei
AECOPD
10.5.1. Pathogenetische Überlegungen zur
Therapieindikation bei AECOPD
Im Gegensatz zu Patienten mit CAP besteht bei Patienten mit
einer akuten bakteriellen Exazerbation ihrer chronisch-obstruktiven Bronchitis
immer eine lokal begrenzte Infektion. Die Patienten sind daher eher durch ein
akutes respiratorisches Versagen gefährdet, weniger durch eine
generalisierte systemische inflammatorische Reaktion mit der Folge einer
schweren Sepsis oder eines septischen Schocks. Die Behandlung bzw. Verhinderung
des respiratorischen Versagens steht daher durch Sauerstoffgabe und
ventilatorische Unterstützung sowie ggf. Maßnahmen zur
Bronchialtoilette im Vordergrund. Die Rationale für eine kalkulierte
antimikrobielle Therapie, nämlich die möglichst frühzeitige
Unterbrechung der inflammatorischen Reaktion mit gesichertem prognostischen
Vorteil, ist im Falle der AECOPD in dieser Form nicht gegeben. Die
Antibiotikatherapie bei der AECOPD bleibt daher umstritten, beweisende Studien
fehlen [216
Die verfügbare Evidenz über die Indikationen zur
antibakteriellen Therapie basiert auf verschiedenen Überlegungen:
Rezidivierende akute Exazerbationen einer COPD beschleunigen
den Verlust an FEV1 im natürlichen Verlauf der Erkrankung um
ca. 7 ml/Jahr [219 220 197 198 199
Erhöhte Entzündungsparameter legen den Verdacht
auf eine bakterielle Infektion nahe, ohne dass dies im Einzelfall als
zuverlässiges Zeichen gelten kann. Sowohl ein erhöhtes CRP als auch
eine Leukozytose sind daher zur Therapiesteuerung nicht geeignet. Mit
Procalcitonin III steht jedoch ein Parameter zur Verfügung, der besser
zwischen viraler und bakterieller Infektion unterscheiden kann. Eine Strategie,
bei der die Antibiotikagabe von der Höhe des Serum-Procalcitoninwertes
geleitet wurde (Procalcitonin < 0,1 μg/l: Antibiotika
nicht empfohlen; Procalcitonin > 0,25 μg/l: Antibiotika
empfohlen; Procalcitonin > 0,1 μg/l und
< 0,25 μg/l: klinische Entscheidung), führte zu einer
signifikanten Reduktion des Antibiotikaverbrauchs bei gleichem klinischem
Kurzzeit- und Langzeit-Therapieerfolg [221 221 222
Zur antimikrobiellen Therapie der AECOPD liegen mehrere
Placebo-kontrollierte Studien sowie zwei Metaanalysen vor [191 223 224 225 226 227 227 221
Typischerweise zeigen Studien, die sowohl vermehrte Luftnot
und vermehrten Auswurf als auch eine Verfärbung des Sputums als
Einschlusskriterien forderten, einen positiven Effekt der Antibiotikatherapie,
während Studien, die nur ein oder zwei dieser Kriterien
berücksichtigen, zu negativen Resultaten kommen [191 192 228
Darüber hinaus existieren Zulassungs- und
Beobachtungsstudien, die Hinweise auf bestimmte Untergruppen geben, die von
einer antimikrobiellen Therapie profitieren könnten [201 229 230 231 232 230 201 231 232
10.5.2. Begründung der Therapieempfehlung
Die Studienlage zur Indikation der antimikrobiellen Therapie
der COPD hat sich nicht verbessert.
Allerdings hat zumindest eine Studie zeigen können,
dass eine über den Biomarker Procalcitonin gesteuerte Therapie zu einer
deutlichen Reduktion des Einsatzes antimikrobieller Substanzen ohne schlechtere
Kurzzeit- oder Langzeitergebnisse führen kann [221
Eine Schwäche vieler bisheriger Empfehlungen liegt
darin, dass sie eine Orientierung der Indikationsstellung zur antimikrobiellen
Therapie entsprechend dem Schweregrad der COPD vorgeben. Dieser ist jedoch
nicht immer vorher bekannt. Lungenfunktionsmessungen im Rahmen der AECOPD
können diese fehlende Vorinformation naturgemäß nicht
ausgleichen. Andererseits dürfte der mögliche Vorteil einer
antimikrobiellen Therapie auch vom Schweregrad der aktuellen Komplikation, also
der akuten Exazerbation selbst abhängen. Auch wenn die Schweregrade der
COPD sowie der akuten Exazerbation eng zusammenhängen, können jedoch
auch disparate Kombinationen vorkommen (leichte COPD – schwere AECOPD und
umgekehrt).
Eine allgemein anerkannte Klassifizierung des Schweregrads
einer akuten Exazerbation liegt bisher nicht vor. Allerdings finden sich in
der
Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch
obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)” der Deutschen
Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen
Atemwegsliga (http://www.awmf.de) bzw. der Nationalen Versorgungsleitlinie COPD
der Bundesärztekammer 2007 Kriterien zur Hospitalisation und
Intensivtherapie, die hier herangezogen werden können [16
Mittelschwere AECOPD (Indikation zur
Hospitalisation):
schwere Atemnot
schlechter Allgemeinzustand
rasche Progression der Symptomatik
Bewusstseinstrübung
Zunahme von Ödemen/Zyanose
neu aufgetretene Arrhythmien
schwere Komorbidität
Schwere AECOPD (Indikation zur
Intensivtherapie):
schwere Atemnot mit fehlendem Ansprechen auf die
Notfalltherapie
komatöser Zustand
persistierende Hypoxämie (paO2
< 50 mm Hg trotz O2 -Gabe)
schwere progrediente Hyperkapnie (paCO2
> 70 mm Hg)
respiratorische Azidose (pH < 7,35)
Kreislaufinsuffizienz
Leichtgradige AECOPD entsprechen somit Fällen, die
weder Kriterien der Hospitalisation noch der Intensivtherapie
erfüllen.
Die Arbeitsgruppe
empfiehlt: ([Abb. 2 :
1 < 50 %/Soll) und Stockley
II*
Zusammengefasst beruht die Indikation zur antimikrobiellen
Therapie jedoch auf überwiegend vorläufigen Daten und/oder indirekter
Evidenz.
10.6. Auswahl der antimikrobiellen Therapie bei AECOPD
Die Auswahl des Antibiotikums sollte sich am Schweregrad der
akuten Exazerbation der chronisch-obstruktiven Bronchitis gemessen anhand der
Einteilung nach der Nationalen Versorgungsleitlinie COPD der
Bundesärztekammer 2007 (
http://www.copd.versorgungsleitlinien.de )
orientieren.
Bei Patienten mit Exazerbation und vorbestehender FEV1
> 50 % des Solls wurden in der Regel
S. pneumoniae oder H.
influenzae isoliert. Gegen diese Spezies sind Betalaktamantibiotika und
– mit Einschränkungen – neuere Makrolide gut wirksam, wenn sie
ausreichend dosiert werden (s. [Tab. 8 Tab. 10 1
< 50 % des Solls und bei Patienten mit häufigen
Exazerbationen überwiegen Enterobacteriaceae [203 204 205 206 207
Es wird empfohlen, eine Therapie gegen P.
aeruginosa nur
bei bekannter Kolonisation mit P.
aeruginosa [233
im Falle von Bronchiektasen,
gezielt im Falle eines Erregernachweises sowie
bei beatmeten Patienten
einzuleiten.
Pseudomonaswirksame Substanzen stehen mit Ausnahme von
Ciprofloxacin und Levofloxacin jedoch ausschließlich als intravenöse
Applikationsform zur Verfügung [234 P. aeruginosa [34
Es muss ausdrücklich davor gewarnt werden,
Breitspektrumantibiotika wie die oralen Fluorchinolone bei allen Formen der
AECOPD – auch bei leichter erkrankten Patienten ohne erhebliche
Lungenfunktionseinschränkung – einzusetzen. Gerade durch den
vermehrten Einsatz von Ciprofloxacin, das nach Auslaufen des Patents preiswert
geworden ist und daher häufig bei ambulanten Patienten eingesetzt wird,
ist eine schnelle Resistenzentwicklung gegenüber allen Fluorchinolonen zu
beobachten [235
Grundsätzlich geeignete Substanzen bzw. Substanzklassen
für die orale Therapie sind:
Penicilline (Amoxicillin bzw.
Amoxicillin + Clavulansäure, Sultamicillin)
Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin)
Tetracycline (Doxycyclin)
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)
Eine intravenöse Therapie wird nur empfohlen, wenn der
Patient die Tabletten nicht oral zu sich nehmen kann, unsichere
Resorptionsverhältnisse bestehen oder eine schwergradige AECOPD vorliegt.
Grundsätzlich geeignet für die intravenöse Therapie sind:
Penicilline (Ampicillin bzw.
Amoxicillin + Clavulansäure,
Ampicillin + Sulbactam;
Piperacillin + Tazobactam oder + Sulbactam)
Cephalosporine (Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefepim,
Ceftazidim)
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)
Carbapeneme (Ertapenem, Imipenem, Meropenem)
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
C) folgende Antibiotika zur Therapie der AECOPD:1
< 50 %/Soll):P. aeruginosa , ohne Bronchiektasen, ohne Beatmung bzw.
ohne individuellen P.
aeruginosa -Nachweis:P. aeruginosa oder mit Bronchiektasen oder mit
individuellem P. aeruginosa -Nachweis oder bei
beatmeten Patienten:33 34
Hinsichtlich Substanzklassen und Dosierungen s.
[Tab. 10 Tab. 8
Inhalative Therapie: Eine inhalative
Dauertherapie mit Antibiotika ist nur dann zu erwägen, wenn manifeste
Bronchiektasen nachgewiesen werden [236 237 P. aeruginosa- Infektionen
angewendet und zeigten deutlich positive Effekte hinsichtlich der Reduktion der
Erregerzahl in den Atemwegen. Verantwortlich hierfür dürften die
hohen Sputumkonzentrationen der Substanz sein, ohne dass signifikante
Serumspiegel nachgewiesen werden konnten.
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) keine generelle begleitende Inhalationstherapie mit Antibiotika. Sie
kann bei akuter bakterieller Exazerbation einer chronischen Bronchitis mit
Nachweis von Bronchiektasen erwogen werden [236
Tab. 10 Therapieempfehlung
für Patienten mit AECOPD bei Vorliegen einer Indikation zur
Antibiotikatherapie.
Substanzen*
Dosierung* oral (pro
Tag)
Dosierung*
i. v. (pro Tag)
Therapiedauer
Bei leichtgradiger AECOPD (ambulante Therapie) mit Stockley Typ 2
und COPD GOLD-Stadium III oder IV
(FEV1 < 50 %/Soll) **:
Mittel
der Wahl
Amoxicillin
≥ 70 kg:
3 × 1,0 g
7 Tage
Alternativen
Azithromycin
1 × 500 mg
3 Tage
Clarithromycin
2 × 500 mg
7 Tage
Roxithromycin
1 × 300 mg
7 Tage
Doxycyclin
1 × 200 mg initial,
dann
7 Tage
Bei mittelschwerer (ambulante und hospitalisierte Patienten) und
schwergradiger AECOPD (hospitalisierte Patienten auf Normal- bzw.
Intensivstation) mit Stockley Typ 2 ohne bekannte Kolonisation durch
P. aeruginosa , ohne Bronchiektasen, ohne Beatmung bzw.
ohne individuellen P. aeruginosa
-Nachweis**
Mittel der Wahl
Amoxicillin +
Clavulansäure
≥ 70 kg:
3 × 875 / 125 mg
3 × 2,2 g
7 Tage
Sultamicillin
2 × 750 mg
7 Tage
Ampicillin + Sulbactam
3 × 3,0 g
7 Tage
Ceftriaxon
1 × 2,0 g
7 Tage
Cefotaxim
3 × 2,0 g
7 Tage
Alternativen***:
Levofloxacin
1 × 500 mg
1 × 500 mg
5 Tage
Moxifloxacin
1 × 400 mg
1 × 400 mg
5 Tage
Bei AECOPD mit Stockley Typ 2 mit bekannter Kolonisation
durch P. aeruginosa bzw. mit
Bronchiektasen bzw. mit individuellem P.
aeruginosa -Nachweis sowie bei beatmeten
Patienten**:
Piperacillin/Tazobactam
3 × 4,5 g
8 Tage
Cefepim
3 × 2,0 g
8 Tage
Ceftazidim****
3 × 2,0 g
8 Tage
Imipenem
3 × 1,0 g
8 Tage
Meropenem
3 × 1,0 g
8 Tage
oder
Levofloxacin
2 × 500 mg
2 × 500 mg
8 Tage
Ciprofloxacin****
2 × 750 mg
3 × 400 mg
8 Tage
* Weiterführende Angaben zur
Pharmakologie, Verträglichkeit, Interaktionen und Dosierung finden sich im
Kapitel 7.
10.7. Verlauf der antimikrobiellen Therapie bei AECOPD
Therapiedauer:
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
C) eine Therapiedauer von 7 Tagen [232 232 238 239 aeruginosa wird eine Therapiedauer von 8 Tagen
empfohlen.
Evaluation des Therapieansprechens: Kriterien des Ansprechens sind unzureichend definiert. Theoretisch lassen sich
symptombezogene und lungenfunktionelle Erfolgskriterien definieren. Die
Übereinstimmung von beiden ist begrenzt. Über das Zeitfenster,
innerhalb dessen ein Therapieansprechen zu erwarten ist, gibt es keine Daten.
Analog zur Pneumonie wird ein solches Ansprechen in ca.
48 – 72 h zu erwarten sein.
Zeichen des klinischen (symptombezogenen) Ansprechens
umfassen:
Rückgang der Dyspnoe
Rückgang der Sputummenge
Aufklaren der Sputumfarbe
Besserung der respiratorischen Azidose
Besserung des Bewusstseinszustands
Stabilisierung der komorbiden Dekompensation
Ein signifikanter Anteil von Patienten weist nur eine inkomplette
Remission der Exazerbations-Symptome auf. Das therapeutische Vorgehen bei
diesen Patienten ist nicht etabliert. In jedem Fall sollte eine protrahierte
Gabe antimikrobieller Substanzen (über 10 Tage) vermieden werden, da die
Wahrscheinlichkeit einer Resistenzzunahme nach diesem Zeitraum ansteigt.
Therapieversagen: Ein Therapieversagen
äußert sich in einer persistierenden Symptomatik trotz
adäquater Therapie von mindestens 48 – 72 h
Dauer. Zum Vorgehen im Rahmen eines Therapieversagens liegen keine Studien
vor.
Entsprechend den klinischen Erfahrungen
empfiehlt die Arbeitsgruppe die Erwägung folgender Maßnahmen
(Empfehlungsgrad D):
240
11. Risikostratifizierung der CAP
11. Risikostratifizierung der CAP
Die Entscheidung über den Ort der Behandlung ist eine der
wichtigsten im Management der Pneumonie. Daher kommt der objektiven
Schweregradbestimmung eine wichtige Rolle zu.
11.1. Entscheidung zur stationären Einweisung
In Ergänzung zur klinischen Einschätzung durch den
erfahrenen Arzt steht mit dem CRB-65-Index ([Tab. 11 241
Der CRB-65-Index (die Akronyme stehen für
c onfusion, r espiratory
r ate, b lood pressure,
Alter ≥ 65 Jahre) besteht aus den vier
klinischen Variablen Verwirrtheit, Atemfrequenz, Blutdruck und Alter. Diese
Variablen sind wiederholt als unabhängige Prädiktoren für einen
letalen Ausgang der CAP hospitalisierter Patienten identifiziert worden ([Tab. 11 20 242 243 244 245
Diese Variablen sind mehrfach als Teil von prädiktiven Scores
für das individuelle Letalitätsrisiko validiert worden
[20 241 244 245 246 247 248 20 245 248 20
Allerdings wurde der CRB-65-Index primär zur Beurteilung des
Letalitätsrisikos und nicht zur Entscheidung über eine
Krankenhausbehandlung entwickelt und noch nicht an ausreichend großen
Patientenzahlen in der ambulanten Praxis validiert.
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) ([Abb. 4 Tab. 11 249
Tab. 11 CRB-65-Index
[241
Prüfung auf das Vorliegen folgender
Kriterien:
Der Score wird berechnet durch die Addition eines
Punktes für das Vorliegen jeweils eines der aufgelisteten Kriterien.
Abb. 4 Algorithmus zur
Risikoabschätzung und Logistik bei CAP-Patienten.
11.2. Entscheidung zur Aufnahme auf eine Intensivstation (ITS),
Intermediärstation bzw. Station mit intensivierter Überwachung
Als gruppenspezifische Risikoscores sind weder der PSI- noch
CRB-65-Index geeignet, um individuelle Patienten zu identifizieren, die auf
eine ITS aufgenommen werden sollten. Die Entwicklung von entsprechenden
Kriterien ist aus folgenden Gründen methodisch schwieriger:
Als Referenzkriterium für die Aufnahme auf die ITS steht
lediglich die jeweilige ärztliche Entscheidung zur Verfügung. Diese
kann jedoch neben objektiven Kriterien des CAP-Schweregrades auch lokale oder
regionale Besonderheiten der Versorgung schwerer Erkrankter reflektieren und
daher nicht ohne Weiteres allgemein zur Anwendung empfohlen werden.
Die Existenz so genannter Überwachungsstationen oder
Intermediärstationen („intermediate care”) verändert
die Kriterien der Aufnahme auf eine ITS derart, dass als nahezu einziges
absolutes Kriterium die Intubation und maschinelle Beatmung verbleibt.
Die Praxis der „nicht-invasiven Beatmung”
erlaubt bei geschultem Personal und ausreichendem Personalschlüssel sogar
die Versorgung auf Normalstationen.
In den bisher durchgeführten Untersuchungen zur
Identifikation von Kriterien für eine schwere CAP (sCAP) sind folgende
Variablen beschrieben worden ([Tab. 12 51
Tab. 12 Unabhängige
Variable für einen letalen Ausgang bei hospitalisierten CAP-Patienten
[51
Respiratorisches Versagen – Atemfrequenz
> 30/min2 /FI O2 < 250 (< 200 bei
COPD)
Radiologische Kriterien
Zeichen der schweren Sepsis oder des septischen Schocks mit
hämodynamischer Instabilität oder
Organversagen – RR syst.
< 90 mm Hg oder RR diast.
< 60 mm Hg
Multiorganversagen
Diese Kriterien haben eine unzureichende Spezifität und sind
daher nicht als Entscheidungskriterien für eine ITS-Aufnahme geeignet.
Ein Score, der aus diesen Variablen abgeleitet und auf einer
pneumologisch geführten ITS entwickelt und validiert wurde (modifizierter
ATS-Score), definiert eine sCAP (d. h. Pneumonie, die auf der ITS
behandelt werden sollte) bei Vorliegen von mindestens zwei
„Minor-Kriterien” oder einem „Major-Kriterium” (s.
[Tab. 13 247 249 249
Derselbe Score erreichte jedoch in einer anderen Untersuchung nur
unbefriedigende positive Vorhersagewerte [250 251 252
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) ([Abb. 4 Tab. 13 253
11.3 Einteilung der CAP
Die Einteilung der CAP erfolgt in die Risikogruppen
leichtgradige ambulant-erworbene Pneumonie: Management im
ambulanten Bereich möglich (ambulante CAP): Klinische Entscheidung unter
Zuhilfenahme des CRB-65-Scores
mittelschwere ambulant-erworbene Pneumonie: Management im
Krankenhaus auf Normalstation (hospitalisierte CAP): Klinische Entscheidung
unter Zuhilfenahme des CRB-65-Score
schwergradige ambulant-erworbene Pneumonie: Management im
Krankenhaus auf einer Überwachungsstation (Intensivstation, Intermediate
Care u. a.) (schwere CAP): Klinische Entscheidung unter Zuhilfenahme des
CRB-65-Scores und des mod. ATS-ScoresP. aeruginosa wirksame empirische
Therapie (s. 14.1.)P. aeruginosa wirksame empirische Therapie (s. 14.1.
und [Tab. 5
Tab. 13 Modifizierte
ATS-Kriterien für eine schwergradige Pneumonie (sCAP) [249
„Major”-Kriterien, bestimmt bei Aufnahme oder im
weiteren Verlauf (positiv, wenn 1 von 2 Variablen vorhanden) 1.
Notwendigkeit der Intubation und maschinellen Beatmung
„Minor”-Kriterien, bestimmt bei Aufnahme (positiv,
wenn 2 von 3 Variablen vorhanden) 1. schwere akute
respiratorische Insuffizienz (PaO2 /FI O2
< 250)
12. Ambulantes Management der CAP
12. Ambulantes Management der CAP
Definition: Patienten mit einer akuten
unteren Atemwegsinfektion mit oder ohne lokalem Auskultationsbefund mit
Nachweis eines Infiltrates im Röntgenthoraxbild und einem Risikoscore von
CRB-65 = 0, ggf. auch einem
CRB-65 = 1 bei einem Alter > 65 Jahre und
fehlenden instabilen Begleiterkrankungen (s. [Tab. 11
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A):
Tab. 4
12.1. CAP bei ambulanten Patienten ohne Risikofaktoren
12.1.1. Erregerspektrum bei ambulanten CAP-Patienten ohne
Risikofaktoren
Zur Ätiologie der CAP wird im Kapitel 3 Stellung genommen.
Der häufigste Erreger der CAP in dieser Patientengruppe ist
S. pneumoniae . Zur zweithäufigsten Erregergruppe
gehören M. pneumoniae, L. pneumophila und
respiratorische Viren. Mykoplasmeninfektionen treten vorrangig bei
jüngeren Erwachsenen auf, lokale Ausbrüche kommen vor
[254 C. pneumoniae spielt in
Deutschland als Erreger einer CAP nur eine untergeordnete Rolle
[28
12.1.2. Diagnostik bei ambulanten Patienten ohne
Risikofaktoren
Da das Erregerspektrum in dieser Patientengruppe eng ist und die
Letalität unter 2 % liegt, ist eine minimale Diagnostik
ausreichend.
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) eine eingehende klinische Untersuchung mit Bestimmung des CRB-65-Index
(s. [Tab. 11 Abb. 1 nicht empfohlen (A).
12.1.3. Therapie bei ambulanten CAP-Patienten ohne
Risikofaktoren
Die kalkulierte Initialtherapie soll die in dieser Gruppe
häufigen Erreger erfassen und bei oraler Applikation eine gute
Bioverfügbarkeit aufweisen, ohne unnötig breit zu sein (s.
[Tab. 14
In kontrollierten Therapiestudien war eine Monotherapie mit
hochdosiertem Amoxicillin mit oder ohne Betalaktamaseinhibitor gut wirksam
[255 256 M.
pneumoniae, C. pneumoniae und L. pneumophila
scheint bei unkomplizierter CAP die Effektivität dieser Therapie nicht zu
beeinträchtigen [257 258 S. pneumoniae ist weiterhin so selten, dass bei
ausreichender Dosierung nicht mit resistenzbedingtem Therapieversagen bei
Pneumokokkeninfektionen zu rechnen ist (s. Kap. 5). Amoxicillin ist daher das
Mittel der Wahl bei Patienten mit ambulant behandelter CAP ohne
Risikofaktoren.
Alternativ können bei Penicillinunverträglichkeit die
neueren Makrolide Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin eingesetzt
werden. Die Erfolgsraten klinischer Studien bei Patienten mit unkomplizierten,
ambulant therapierbaren Pneumonien lagen mit einer Makrolid-Monotherapie um
90 %, ohne dass Unterschiede gegenüber Vergleichssubstanzen
(u. a. Fluorchinolone, Ketolide) gefunden wurden [259 S. pneumoniae bei CAP in
Deutschland aktuell ca. 15 % beträgt (s. [Tab. 6 76 77 78 33 S. pneumoniae in der oropharyngealen Flora bei Probanden
nachgewiesen [79
Eine weitere Alternative ist Doxycyclin. Die Resistenzraten von
S. pneumoniae gegenüber Doxycyclin sind derzeit
günstiger als die gegenüber Makroliden. In einer randomisierten
Studie fand sich mit Doxycyclin bei hospitalisierten Patienten mit CAP eine
vergleichbare Ansprechrate wie mit einer konventionellen Antibiotikatherapie
[260
Bei Unverträglichkeit gegenüber den genannten
Substanzklassen können die Oralcephalosporine Cefuroxim-Axetil oder
Cefpodoxim-Proxetil eingesetzt werden. Problematisch ist allerdings ihre
unsichere orale Bioverfügbarkeit.
Für die Überlegenheit einer Kombinationstherapie von
Betalaktam-Antibiotika mit Makroliden gibt es bei dieser Patientengruppe keine
Evidenz aus kontrollierten Studien.
Die Therapie mit den Fluorchinolonen Levofloxacin und
Moxifloxacin ist eine weitere Alternative, erfasst aber ein unnötig
breites Spektrum und wird, um Resistenzentwicklungen zu vermeiden und aufgrund
des Toxizitätsprofils (s. Kap. 7.5.1.), für diese Patientengruppe
nicht empfohlen. Der Einsatz von Ciprofloxacin ist wegen der bekannten
unzureichenden Aktivität gegenüber S.
pneumoniae , der Dokumentation von Therapieversagen und der Entwicklung von
Resistenzen gegenüber modernen Fluorchinolonen in der Therapie der CAP
grundsätzlich nicht indiziert [261
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A) als Therapie der Wahl für die unkomplizierte CAP im ambulanten
Bereich bei Patienten ohne Risikofaktoren die Monotherapie mit einem
hochdosierten Aminopenicillinpräparat. Alternativ kann bei
Penicillinunverträglichkeit ein neueres Makrolid (Azithromycin,
Clarithromycin, Roxithromycin) oder Doxycyclin verabreicht werden (s.
[Tab. 14
12.1.4. Verlauf bei ambulanten CAP-Patienten ohne
Risikofaktoren
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A): Eine ausreichende häusliche Versorgung und Überwachung jedes
Patienten mit ambulant behandelter CAP ist erforderlich. Eine Reevaluation der
Patienten nach 48 (– 72) h ist notwendig. Falls zu diesem
Zeitpunkt kein Fieberrückgang und klinische Besserung vorliegen,
müssen Diagnose und eingeleitete Therapie überprüft sowie die
stationäre Einweisung erwogen werden [262
Therapiedauer:
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A): Die antibiotische Therapie kann 48 – 72 h
nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5
Tagen, beendet werden. Eine Therapiedauer von mehr als 7 Tagen ist im Regelfall
nicht erforderlich [263 264 265
Radiologische Verlaufsuntersuchung
(Empfehlungsgrad D): Für einen Nutzen radiologischer
Verlaufskontrollen gibt es keine gute Evidenz, bei Vorliegen von Risikofaktoren
für eine Tumorerkrankung kann eine radiologische Abschlussuntersuchung im
Verlauf, jedoch nicht vor 2 Wochen nach Therapieende, sinnvoll sein.
Therapieversagen: Therapieversagen ist in
dieser Patientengruppe mit 3 – 6 % selten. Es
liegen keine ausreichenden Daten über die Ursachen bei ambulanten
Patienten vor. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen finden sich in Kapitel
15.
Tab. 14 Therapieempfehlung
für ambulante Patienten mit CAP ohne Risikofaktoren (s. Abschnitt
12).
Substanzen*
Dosierung (pro
Tag)*
Therapiedauer
Mittel der Wahl
Aminopenicillin
– Amoxicillin
≥ 70 kg: 3 × 1 g
oral
5 – 7 Tage
Alternativen
Makrolid
– Azithromycin
1 × 500 mg oral
3 Tage
– Clarithromycin
2 × 500 mg oral
5 – 7 Tage
– Roxithromycin
1 × 300 mg oral
5 – 7 Tage
oder
Tetracyclin
– Doxycyclin
1 × 200 mg oral
initial,
5 – 7 Tage
* Weiterführende Angaben zur
Pharmakologie, Verträglichkeit, Interaktionen und Dosierung finden sich in
Kapitel 7.
12.2. CAP bei ambulanten Patienten mit Risikofaktoren
12.2.1. Erregerspektrum bei ambulanten CAP-Patienten mit
Risikofaktoren
Bei Patienten mit Risikofaktoren ist das ätiologische
Spektrum vielfältiger und umfasst neben S.
pneumoniae und H. influenzae auch
S. aureus und Enterobacteriaceae . Dies trifft insbesondere für
Patienten aus einem Pflegeheim/Altersheim oder multimorbide Patienten mit einer
leichtgradigen CAP zu. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Evaluation von
Antibiotika-Vortherapien in den letzten 3 Monaten zukommen, welche für
Infektionen mit resistenten Erregern prädisponieren [33 34 13 46 Tab. 4
12.2.2. Diagnostik bei ambulanten CAP-Patienten mit
Risikofaktoren
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A):
nicht empfohlen
[266
12.2.3. Therapie bei ambulanten CAP-Patienten mit
Risikofaktoren
Wegen des erweiterten Erregerspektrums wird für die
kalkulierte Therapie in dieser Gruppe primär die Gabe eines auch
gegenüber Enterobacteriaceae wirksamen
Betalaktamantibiotikums empfohlen (s. [Tab. 15 S. aureus , den meisten betalaktamasebildenden
Enterobacteriaceae sowie Anaerobiern wirksam
[267 268
Wenn Legionella spp.,
C. pneumoniae und M .
pneumoniae ebenfalls erfasst werden sollen, kann
zusätzlich ein Makrolidantibiotikum gegeben werden. Für die
Notwendigkeit einer generellen Kombinationstherapie liegen allerdings für
den ambulanten Bereich keine ausreichenden Daten vor.
Eine Alternative stellt die Monotherapie mit einem
pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin) dar. Diese
Substanzen sind gegenüber allen relevanten Erregern wirksam und haben sich
in randomisierten Studien als mindestens so effektiv wie die teils in
Kombination eingesetzten Vergleichssubstanzen erwiesen [269 270 271 272 269 273
Wichtiges differenzialtherapeutisches Entscheidungskriterium ist
eine vorausgegangene Antibiotikatherapie. In diesem Fall wird ein Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen. Dies gilt insbesondere für
Therapien innerhalb der letzten 3 Monate [33 274
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A) als Therapie der Wahl für CAP im ambulanten Bereich bei Patienten
mit Risikofaktoren die Monotherapie mit einem hochdosierten
Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor-Präparat (s. [Tab. 15
12.2.4. Verlauf bei ambulanten CAP-Patienten mit
Risikofaktoren
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B): Eine gute häusliche Versorgung und engmaschige Überwachung
ist bei Patienten mit CAP in höherem Alter oder mit Komorbiditäten
zwingend erforderlich. Die Gewährleistung einer ausreichenden
Oxygenierung, einer stabilen Kreislaufsituation und einer sicheren
Medikamenteneinnahme und Resorption sind Voraussetzungen für eine
ambulante Therapie. Generell sollte auf eine ausreichende Rehydratation
geachtet werden. Dies gilt insbesondere für Patienten im
Altenheim/Pflegeheim bzw. geriatrische Patienten [14
Therapiedauer:
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A): Die antibiotische Therapie kann 48 – 72 h
nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5
Tagen, beendet werden. Eine Therapiedauer von mehr als 7 Tagen ist im Regelfall
nicht erforderlich [263 264 265
Radiologische Verlaufsuntersuchung
(Empfehlungsgrad D): Für einen Nutzen radiologischer
Verlaufskontrollen gibt es keine gute Evidenz, bei Vorliegen von Risikofaktoren
für eine Tumorerkrankung kann eine radiologische Abschlussuntersuchung im
Verlauf, jedoch nicht vor 2 Wochen nach Therapieende, sinnvoll sein.
Therapieversagen: In Abhängigkeit
vom Schweregrad ist bei Therapieversagen eine Hospitalisierung bzw. eine
Überweisung an apparativ entsprechend ausgestattete Spezialisten zu
empfehlen (B). Die Differenzialdiagnose, das diagnostische Vorgehen und die
kalkulierte Behandlung werden in Kapitel 15 besprochen.
Tab. 15 Therapieempfehlung
für ambulante Patienten mit CAP mit Risikofaktoren (s. Abschnitt 12).
Substanzen*
Dosierung (pro
Tag)*
Therapiedauer
Mittel der Wahl
Betalaktam
–
Amoxicillin/Clavulansäure
2 × 875/125 mg oral
5 – 7 Tage
– Sultamicillin
2 × 0,75 g oral
5 – 7 Tage
Alternative
Fluorchinolon**
– Levofloxacin
1 × 500 mg oral
5 – 7 Tage
– Moxifloxacin
1 × 400 mg oral
5 – 7 Tage
* Weiterführende Angaben zur
Pharmakologie, Verträglichkeit, Interaktionen und Dosierung finden sich in
Kapitel 7. Bei vorausgegangener Antibiotikatherapie wird ein Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzklasse empfohlen.
13. Management bei hospitalisierten CAP-Patienten
13. Management bei hospitalisierten CAP-Patienten
Definition: Patienten mit einer akuten
unteren Atemwegsinfektion mit oder ohne lokalisiertem Auskultationsbefund mit
Nachweis eines Infiltrates im Röntgenthoraxbild und einem Risikoscore von
CRB-65 ≥ 1 (s. [Tab. 11
Patienten mit mindestens einem Major-Kriterium nach dem
modifizierten ATS-Score (s. [Tab. 13 Tab. 13 Tab. 11
13.1. Erregerspektrum bei hospitalisierten CAP-Patienten
Das Erregerspektrum der nicht schweren hospitalisierten CAP
unterscheidet sich nicht wesentlich von dem nicht-hospitalisierter Patienten.
Die häufigsten Erreger sind S. pneumoniae, M.
pneumoniae, H. influenzae, gramnegative Enterobacteriaceae und respiratorische Viren (siehe
[Tab. 3 26 275 276 C.
pneumoniae spielt als Erreger der CAP in Deutschland nur eine
untergeordnete Rolle [28 L. pneumophila ist regional unterschiedlich und
beträgt bis zu 6 % [24 277 278 Enterobacteriaceae werden etwas häufiger nachgewiesen
als bei Patienten, bei denen die CAP ambulant behandelt werden kann. Dies kann
zum Teil durch die unterschiedlichen Patientencharakteristika (vermehrt
ältere Patienten mit Begleiterkrankungen) erklärt werden
[25 279 280 13 46
P. aeruginosa spielt in Deutschland als
Erreger der CAP nach aktuellen Daten von CAPNETZ nur eine
zahlenmäßig geringe Rolle [26 Tab. 5 Tab. 18
13.2. Diagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) ([Abb. 5 :
• Anamnestische Angaben im Hinblick
auf ein spezielles Erregerspektrum (s. [Tab. 4 5 • Bildgebung
(Röntgenthorax in 2 Ebenen): Die konventionelle Röntgenaufnahme
des Thorax in posteroanteriorer und lateraler Position ist zum Nachweis von
pulmonalen Infiltraten, zur Einschätzung des Schweregrades, zur
differenzialdiagnostischen Abklärung, zum Ausschluss von Komplikationen
(wie Abszedierung) und zum Nachweis von Begleiterkrankungen bei
stationärer Aufnahme obligat [51 281 282 283 41 284 285 • Laborchemische und
Blutbilduntersuchungen
Leukozytenzahl
und Differenzialblutbild (A): Die Bestimmung von Entzündungsmarkern
ist zur differenzialdiagnostischen Abklärung von anderen
nicht-infektiösen pulmonalen Infiltraten und zur prognostischen
Einschätzung des Krankheitsbildes sinnvoll. Ältere Patienten (> 64
Jahre) mit Zeichen einer systemischen Inflammation (Fieber, Leukozytenanzahl)
bei CAP zeigen eine signifikant bessere Prognose als ohne entsprechende
inflammatorische Antwort [286 Entzündungsparameter im Serum (A): Mit C-reaktivem
Protein und Procalcitonin stehen zwei Parameter zur Verfügung. Beide
Parameter eignen sich prinzipiell als Verlaufsparameter bei CAP. C-reaktives
Protein ermöglicht jedoch keine Differenzierung zwischen einer CAP und
einer unteren Atemwegsinfektion ohne Infiltratnachweis sowie zwischen viralen
und bakteriellen Infektionen [287 288 289 290 291 292 Laborchemie: Elektrolyte,
Serumkreatinin, Serumharnstoff [241 Arterielle
oder kapilläre Blutgase oder Sauerstoffsättigung (A): Ein
paO2 < 60 mm Hg bei Aufnahme ist ein
Risikofaktor für Therapieversagen [293 294 • Mikrobiologische Untersuchungen: Die klinische
Bedeutung mikrobiologischer Untersuchungen hinsichtlich der
Therapieentscheidung bzw. Prognose bei hospitalisierten CAP-Patienten auf einer
Normalstation ist ungesichert [51 98 295 296 297 298 Die Entnahme von zwei
Blutkulturen (zwei mal zwei Flaschen) von unterschiedlichen Lokalisationen im
Abstand von wenigen Minuten, möglichst vor Einleitung der antimikrobiellen
Therapie (C) zur verbesserten prognostischen Einschätzung der
Erkrankung, zur Schweregradabschätzung sowie zum Erreger- und
Resistenznachweis für die individuelle Therapieführung und aus
epidemiologischen Gesichtspunkten.Diagnostische Pleurapunktion (B): Eine diagnostische
Pleurapunktion bei Vorliegen eines Pleuraergusses (> 5 cm in
der lateralen Röntgenaufnahme) ist aus differenzialdiagnostischen
Gründen obligat (Ausschluss eines Pleuraempyems) [51 299 300 L.
pneumophila
-Antigentest (Serogruppe 1) aus Urin
(B): Ein Legionella-Antigentest kann bei allen Patienten dieser
Risikogruppe empfohlen werden. Diese Empfehlung ist optional. Der Test weist
eine Sensitivität von > 90 % auf und führt zu
einer signifikant rascheren Diagnosestellung einer Infektion durch
L. pneumophila , Serogruppe 1 als die Kultur
[113 301 Eine
mikrobiologische Sputumuntersuchung wird nur empfohlen bei nicht antibakteriell
vorbehandeltem Patienten mit purulentem Sputum und Gewährleistung der
notwendigen logistischen Voraussetzungen (Transport und Verarbeitung innerhalb
von 2 bis 4 Stunden, s. Kap. 6)
Abb. 5 Algorithmus zur
Diagnostik und kalkulierten Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten auf
Normalstation (hospitalisierte CAP).
Antigentest im Urin auf S. pneumoniae : Eine routinemäßige
Durchführung wird nicht empfohlen, da S.
pneumoniae ohnehin von der kalkulierten antimikrobiellen Therapie erfasst
werden muss. Ein positiver Ausfall des Antigentests kann zur Erleichterung von
Entscheidungen zur Fokussierung der Therapie beitragen, wobei die
Möglichkeit polymikrobieller Infektionen zu bedenken ist (Evidenzgrad 5)
[302
Folgende Untersuchungsverfahren werden nicht allgemein empfohlen
(B):
Bronchoskopie (D)
Serologischer Nachweis von Antikörpern gegen
L. pneumophila , C.
pneumoniae , respiratorische Viren
DNA- Amplifikationsverfahren
13.3. Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B): Eine antimikrobielle Therapie sollte so früh wie möglich
eingeleitet werden. Eine Verzögerung der Therapieeinleitung über 8
Stunden und länger nach stationärer Aufnahme geht mit einer
erhöhten Letalität einher [303 304
Antibiotika mit breitem antimikrobiellem Spektrum sollten für
die kalkulierte Initialtherapie Wirkstoffen mit engerem Spektrum vorgezogen
werden (A). Hierzu eignen sich in erster Linie Kombinationen aus
Betalaktamantibiotika mit Makroliden. Als Alternative können die
pneumokokkenwirksamen Fluorchinolone Levofloxacin oder Moxifloxacin eingesetzt
werden.
Mono- versus Kombinationstherapie: Die
überwiegende Anzahl der Studien zur Behandlung von hospitalisierten
Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie sind als Zulassungsstudien bzw.
Phase-3- und 4-Studien durchgeführt worden. Studien zur Monotherapie mit
Betalaktamantibiotika erfolgten meist mit den Cephalosporinen Cefuroxim bzw.
Ceftriaxon und ergaben bei primärem Studienziel der
Nicht-Inferiorität der Prüfsubstanzen im Vergleich zu den jeweiligen
Standardbehandlungen vergleichbare klinische und mikrobiologische
Ansprechraten.
Mehrere retrospektive Studien zeigen eine Überlegenheit einer
Kombinationstherapie bestehend aus einem Betalaktam/Betalaktamaseinhibitor plus
einem Makrolid im Vergleich zu einer Monotherapie mit Betalaktamantibiotika
(mit oder ohne Betalaktamaseinhibitor) [305 306 307 308 309 310 311 312 257 258
Vergleichende Untersuchungen zwischen einer Monotherapie mit
pneumokokkenwirksamen Fluorchinolonen wie Levofloxacin und Moxifloxacin fanden
keinen Unterschied in der klinischen und bakteriologischen Wirksamkeit sowie
Verträglichkeit zu einer Kombinationstherapie bestehend aus einem nicht
pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum und einem Makrolid
[269 313 314 315 269 313
Eine prospektive, randomisierte Untersuchung mit Azithromycin fand
keinen Unterschied zur Vergleichsgruppe (Cefuroxim
i. v./Cefuroxim-Axetil p. o.) in der klinischen und
bakteriologischen Wirksamkeit bei hospitalisierten CAP-Patienten auf einer
Normalstation [316 317
Die Studien zeigen, dass auch eine Monotherapie mit den
Fluorchinolonen Levofloxacin und Moxifloxacin sowie mit Azithromycin in der
Initialtherapie der CAP bei hospitalisierten Patienten auf Normalstation
effektiv und sicher ist. Die hohe Makrolidresistenz von S.
pneumoniae in Deutschland sowie wiederholt beobachtete Therapieversagen
unter Makrolid-Monotherapie bei resistenten Erregern sind allerdings Argumente
gegen eine Monotherapie mit Makroliden bei hospitalisierten Patienten (s. Kap.
5). Nachteil der Fluorchinolone ist die zunehmende Selektion von resistenten
(zum Teil multiresistenten) Erregern (wie E. coli oder
S. aureus ) durch den verbreiteten Einsatz dieser
Substanzklasse in Klinik und Praxis [34 35 36
Zur kalkulierten Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten
mit CAP geeignete Betalaktamantibiotika sind:
Aminopenicillin-Betalaktamaseinhibitor-Kombinationen wie
Ampicillin-Sulbactam und Amoxicillin-Clavulansäure [256 318
Cephalosporine wie Ceftriaxon, Cefotaxim und Cefuroxim
[319 320 321
das Carbapenem Ertapenem. In zwei Vergleichsstudien zwischen
Ertapenem und Ceftriaxon fand sich kein Unterschied im klinischen Ansprechen
in
verschiedenen Risikostrata der CAP nach dem PSI-Score [148 322 323
Geeignete Makrolide (als Kombinationspartner)/Azalide sind
Azithromycin [324 325
Clarithromycin [326
Roxithromycin [327 328
Erythromycin [316 326
Zur Monotherapie geeignete Fluorchinolone sind
Moxifloxacin [313 329 330
Levofloxacin [315 269 82 84
Eine Alternative als Kombinationspartner mit Betalaktamantibiotika
ist Doxycyclin wegen der ausgeprägten Wirkung gegen C.
pneumoniae und M. pneumoniae . In einer
randomisierten Studie fand sich mit Doxycyclin bei hospitalisierten Patienten
mit CAP eine vergleichbare Ansprechrate wie mit einer konventionellen
Antibiotikatherapie [260
Cotrimoxazol kann aufgrund der Resistenzsituation von
S. pneumoniae in Deutschland nicht als initiale,
kalkulierte Therapie empfohlen werden.
Ein wichtiges differenzialtherapeutisches Entscheidungskriterium
ist eine vorausgegangene Antibiotikatherapie. In diesem Fall wird ein Wechsel
der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen. Dies gilt insbesondere
für Therapien innerhalb der letzten 3 Monate [33
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A) bei hospitalisierten CAP-Patienten ein nicht pseudomonasaktives
Betalaktamantibiotikum, ggf. plus einem Makrolid.Tab. 16
In seltenen Fällen ist bei Vorliegen von Risikofaktoren
(siehe [Tab. 5 P.
aeruginosa zu denken. Es wird dann eine kalkulierte antibiotische
Initialtherapie analog zur sCAP mit Pseudomonasrisiko empfohlen (siehe
[Tab. 18
Orale versus parenterale Therapie:
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) ([Abb. 5 :
332 325
Bei Patienten, die primär aus sozialer Indikation zur
Behandlung der CAP stationär aufgenommen wurden, kann entsprechend den
Empfehlungen für ambulante Patienten eine orale Therapie durchgeführt
werden.
Orale Sequenztherapie: Ein Umsetzen auf
eine orale Sequenztherapie kann rasch (z. B. nach 2 bis 3 Tagen)
erfolgen. Eine Sequenztherapie nach drei Tagen ist auch bei schwerer erkrankten
Patienten sicher, wenn zu diesem Zeitpunkt klinische Stabilität erreicht
wurde [333 316 321 324 334 335 336 337 338 339
Indikation für eine Sequenztherapie sind:
Herzfrequenz ≤ 100/min
Atemfrequenz ≤ 24/min
systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg
Körpertemperatur
≤ 37,8 ° C
Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme
normaler Bewusstseinszustand
keine Hypoxämie (PO2
≥ 60 mmHg bzw. SaO2 ≥ 90 %)
und
sichere orale Medikamenteneinnahme
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A) eine frühe Therapieumstellung auf eine orale Therapie bei einer
parenteralen Initialtherapie, wenn die entsprechenden Voraussetzungen (s. Text)
erfüllt sind.
Therapiedauer: Die meisten Studien wurden
mit einer Gesamttherapiedauer von 7 bis 10 Tagen durchgeführt. Kleinere
Studien fanden bei hospitalisierten Patienten mit milder CAP ähnliche
günstige Erfolgsraten mit Azithromycin oral für 3 bis 5 Tage wie mit
Vergleichssubstanzen über 7 bis 10 Tage [340 316 263 264
In einer Studie bei CAP konnte durch eine mittels serieller
Procalcitonin-III-Bestimmung an den Behandlungstagen 0, 4, 6 und 8 gesteuerte
Antibiotikatherapie die mediane Dauer der antimikrobiellen Therapie auf 5 Tage
bei gleichem Therapieerfolg reduziert werden. Selbst bei schwerer Pneumonie war
nur selten eine Therapie von mehr als 8 Tagen erforderlich [291
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A): Die antibiotische Therapie kann 48 – 72 h
nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5
Tagen, beendet werden. Eine Therapiedauer von mehr als 7 Tagen ist im Regelfall
nicht erforderlich [265 aeruginosa wird eine Therapiedauer von
8 – 15 Tagen empfohlen.264
Tab. 16 Therapieempfehlung
für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten CAP-
Patienten.
Substanzen für die
Initialtherapie*
Dosierung der
Initialtherapie (pro Tag)*
Gesamttherapiedauer
Betalaktam
Amoxicillin/Clavulansäure
3 × 2,2 g i. v.
5 – 7 Tage
Ampicillin/Sulbactam
3 × 3,0 g i. v.
5 – 7 Tage
Cefuroxim
3 × 1,5 g i. v.
5 – 7 Tage
Ceftriaxon
1 × 2,0 g i. v.
5 – 7 Tage
Cefotaxim
3 × 2,0 g i. v.
5 – 7 Tage
mit oder ohne
Makrolid**
5 – 7 Tage
oder***
Fluorchinolon****
Levofloxacin
1 × 500 mg i. v.
5 – 7 Tage
Moxifloxacin
1 × 400 mg i. v.
5 – 7 Tage
oder bei
ausgewählten Patienten*****
Carbapenem
Ertapenem
1 × 1,0 g i. v.
5 – 7 Tage
mit oder ohne
Makrolid**
5 – 7 Tage
* Weiterführende Angaben zur
Pharmakologie, Verträglichkeit, Interaktionen und Dosierung finden sich in
Kapitel 7.Tab. 8 14 Enterobacteriaceae inkl.
ESBL-Bildnern (außer P. aeruginosa ) sowie
Patienten, die kürzlich eine Therapie mit Penicillinen oder
Cephalosporinen erhalten haben.
Adjuvante Therapie:
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A):
Sauerstoffgabe
341 Antikoagulation
342 Mobilisierung und Atemtherapie
343
13.4. Verlauf bei hospitalisierten CAP-Patienten
Nach durchschnittlich 2 bis 7 Tagen wird nach Einleitung einer
adäquaten Antibiotikatherapie bei der Mehrzahl der Patienten klinische
Stabilität erreicht, definiert als
Herzfrequenz ≤ 100/min,
Atemfrequenz ≤ 24/min,
systolischer Blutdruck ≥ 90 mm Hg
Körpertemperatur ≤ 37,8 °C,
Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme,
normaler Bewusstseinszustand,
keine Hypoxämie (PO2
≥ 60 mm Hg bzw. SaO2
≥ 90 %).
Die Zeit bis zur klinischen Stabilisierung variiert nach
Risikoklasse: Patienten mit niedrigem Risiko erreichen die klinische Besserung
im Durchschnitt nach 3 Tagen, mit mittlerem Risiko nach vier Tagen und mit
hohem Risiko nach 6 Tagen [344
Eine Verlaufskontrolle der Entzündungsparameter (CRP oder
Procalcitonin) im Serum nach 3 – 5 Tagen wird empfohlen.
Ein Abfall im Verlauf der Behandlung weist auf einen günstigen klinischen
Verlauf hin [290 291
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A):
2 -Sättigung bzw. arterielle
oder kapilläre Blutgasbestimmung, Blutbild; Verlaufskontrolle von CRP oder
Procalcitonin nach 3 – 5 Tagen
Entlassung: Die Entscheidung zur Entlassung
eines Patienten aus dem Krankenhaus bestimmt die Dauer der stationären
Versorgung und ist damit der wichtigste Faktor, der die Gesamtkosten einer
Behandlung im Krankenhaus beeinflusst [345
Zeichen klinischer Instabilität sind
Tachypnoe (Atemfrequenz > 24/min),
veränderter Bewusstseinszustand und
Hypoxämie
(PO2 < 60 mm Hg bzw.
SIO2 < 90 %)
Diese Parameter sind mit einer erhöhten
Krankenhausletalität verbunden [284 345 346 347
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B):
2 ≥ 90 % bei
Raumluftatmung bzw. Normalisierung bis zum Ausgangswert bei Patienten mit
chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung)348 290 291
Röntgenologischer Verlauf: Die
Normalisierung des Röntgenthoraxbildes bei CAP ist ein kontinuierlicher
Prozess, der sich über Wochen und Monate erstrecken kann
[349 350 351
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) eine radiologische Abschlussuntersuchung frühestens 2 Wochen nach
Ende der Antibiotika-Therapie insbesondere bei aktiven Rauchern, älteren
Patienten (> 65 Jahre) bzw. Patienten mit schweren
Begleiterkrankungen zum Ausschluss von nicht-infektiösen Lungeninfiltraten
(z. B. Lungenkarzinom) [352
Verlauf nach Entlassung: Nach 30 Tagen
berichten 86,5 % der entlassenen CAP-Patienten noch über
mindestens eines von fünf Symptomen der Pneumonie (körperliche
Schwäche, Husten, Auswurf, Luftnot, Brustschmerzen), meist klagen die
Patienten noch über allgemeine Schwäche (72,6 %) bzw.
Husten oder Luftnot (47 %). Ca. 82 % bzw.
68 % der Patienten werden innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der
CAP-Behandlung wieder ihre normale Aktivität bzw. ihre Arbeit aufnehmen.
Bei bis zu 10 % der Patienten erfolgt wegen Komplikationen nach
Entlassung eine erneute stationäre Aufnahme [276 353 354 355
14. Management der schweren ambulant erworbenen Pneumonie
(schwere CAP)
14. Management der schweren ambulant erworbenen Pneumonie
(schwere CAP)
Definition: Indikation für eine
intensivmedizinische Überwachung oder Intensivtherapie: Patienten mit
einer akuten unteren Atemwegsinfektion mit oder ohne lokalem
Auskultationsbefund mit Nachweis eines Infiltrates im Röntgenbild des
Thorax und
Indikation für eine intensivierte Überwachung (je nach
Einrichtung Intensivstation, Intermediärstation bzw. intensivierte
Überwachung auf einer Normalstation): Patienten mit einer akuten unteren
Atemwegsinfektion mit oder ohne lokalem Auskultationsbefund mit Nachweis eines
Infiltrates im Röntgenthoraxbild und
Für eine intensivierte Überwachung kann im Einzelfall auch
ein Minorkriterium des modifizierten ATS-Scores oder ein CRB-65-Index von 1
ausreichend sein. Notwendig ist eine gründliche klinische
Einschätzung des Schweregrads der CAP für die Entscheidung über
eine intensivmedizinische Betreuung.
Einleitung der Intensivtherapie: Eine vitale
Bedrohung durch eine CAP entsteht vor allem durch ein Funktionsversagen der
erkrankten Lunge oder durch ein extrapulmonales Organversagen infolge einer
schweren, durch die CAP bedingten Sepsis. 50 bis 75 % der
Todesfälle sind direkt durch die Pneumonie bedingt [250 356
Die Aufnahme auf die ITS dient der Überwachung von kritisch
gestörten Vitalfunktionen und der Therapie des Organversagens
[250 357 358 359 249 250 360 360 360 250 50 359 361
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A):
Tab. 12 51
14.1. Erregerspektrum der schweren ambulant erworbenen
Pneumonie (sCAP)
Zur Ätiologie der sCAP in Deutschland gibt es noch keine
Daten. In Studien aus europäischen und nordamerikanischen Ländern
findet sich ein breiteres Erregerspektrum als bei weniger schweren Formen
[30 44 45 50 59 319 358 362 363 364 365 366 367 S.
pneumoniae der mit Abstand häufigste Erreger. Er wird gefolgt von
H. influenzae , S. aureus und
L. pneumophila . Enterobacteriaceae , vor allem E.
coli und Klebsiella spp., seltener
Proteus spp. , sind ebenfalls
von Bedeutung. Im Unterschied zu leichter erkrankten CAP-Patienten treten bei
sCAP häufiger bakteriämisch verlaufende Pneumokokkenpneumonien sowie
vermehrt Legionellen, S. aureus und polymikrobielle
Infektionen (oft mit Beteiligung von S. pneumoniae )
auf.
C. pneumoniae und M.
pneumoniae sind in den meisten Studien selten. Der Anteil viral
verursachter CAP beträgt zwischen 0 und 22 % und variiert
mit epidemischen Häufungen, aber auch mit Art und Umfang der eingesetzten
Diagnostik. Das Influenzavirus wird am häufigsten nachgewiesen. Es kann
sowohl eine primäre Viruspneumonie verursachen als auch zu einer
sekundär-bakteriellen CAP führen [24 319
Die Rolle von Infektionen durch P.
aeruginosa bei sCAP ist unklar. Im Rahmen von CAPNETZ konnte
P. aeruginosa in Deutschland nur sehr selten als
Pneumonieerreger nachgewiesen werden [26 P. aeruginosa als
Erreger bei sCAP nachgewiesen wird, was zu einer erhöhten Letalität
bei diesen Patienten führte [30 48 368 P.
aeruginosa wird bei Patienten mit speziellen Risikofaktoren nachgewiesen
[25 29 30 52 53 P. aeruginosa -Pneumonie zu sein (siehe [Tab. 5
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
C) ([Abb. 6 :
P. aeruginosa wirksame empirische
Therapie.P. aeruginosa wirksame empirische Therapie (s.
[Tab. 5 P. aeruginosa ist in Deutschland selten und nur
bei Vorliegen von Risikofaktoren ([Tab. 5
Abb. 6 Algorithmus zur
Diagnostik und kalkulierten Therapie hospitalisierter CAP-Patienten auf einer
Intensivstation/Intermediärstation bzw. mit intensivierter
Überwachung (sCAP).
14.2. Diagnostik bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie
(sCAP)
Die prinzipiellen Empfehlungen zur anamnestischen und
laborchemischen Diagnostik entsprechen denen bei hospitalisierter CAP (siehe
Kap. 13.2.), wobei in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung
erweiterte diagnostische Maßnahmen zum Monitoring der Organfunktionen
indiziert sind. Insbesondere die Bestimmung des Procalcitonin im Serum zur
Verlaufskontrolle kann bei dieser Patientengruppe aus prognostischen
Gründen und zur Therapiesteuerung erwogen werden. Sowohl erhöhte
Procalcitoninwerte am Tag 1 als auch ein fehlender Abfall von Tag 1 zu Tag 3
sind mit einer ungünstigen Prognose bei sCAP assoziiert
[292 369
Mikrobiologische Untersuchungen sind wünschenswert, die
aufgrund rascher Ergebnisse bereits die Ersttherapie beeinflussen.
Außerdem können kulturelle mikrobiologische Untersuchungen
durchgeführt werden, die im Fall eines Therapieversagens eine gezielte
Therapiekorrektur ermöglichen.
In einer randomisierten Studie zur Bedeutung mikrobiologischer
Diagnostik für die Prognose der CAP war in der Subgruppe von Patienten mit
sCAP, die auf einer Intensivstation behandelt wurden, eine erregergesteuerte
Therapie nach mikrobiologischer Diagnostik mit einem Überlebensvorteil im
Vergleich zu einer rein empirischen Therapie assoziiert [298 368
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlung
B) ([Abb. 6 :
368 Blutkultur (B): Bei der sCAP sind bakteriämische
Verläufe häufiger [100 Sputum oder Trachealsekret (Mikroskopie, Kultur,
Resistenztestung) (B): Trotz der geringen diagnostischen Ausbeute kann in
bis zu 10 % der Patienten ein Befund gewonnen werden, der zu
einer therapeutischen Konsequenz führt [370 371 Pleurapunktion (B): Eine
diagnostische Pleurapunktion bei Vorliegen eines Pleuraergusses
(> 5 cm in der lateralen Röntgenaufnahme) ist aus
differenzialdiagnostischen Gründen obligat (Ausschluss eines
Pleuraempyems) [51 299 300 L. pneumophila
-Antigentest (Serogruppe 1) aus Urin (B): Empfohlen wird der
L. pneumophila -Antigentest bei allen Patienten mit
sCAP [117 301 372 373 Bronchoskopie (BAL,
geschützte Bürste): Die Bronchoskopie ist bei immunsupprimierten
Patienten, bei Verdacht auf Vorliegen eines seltenen Erregers sowie zum
Ausschluss einer Bronchusstenose indiziert (B). Die gezielte Entnahme aus den
unteren Atemwegen kann die diagnostische Ausbeute verbessern. Der mögliche
Nutzen muss gegen die möglichen Risiken (Zunahme der respiratorischen
Insuffizienz, Notwendigkeit der maschinellen Beatmung) abgewogen werden
[374 375 50 365
Antigentest im Urin auf S. pneumoniae: Eine routinemäßige
Durchführung wird nicht empfohlen, da S.
pneumoniae ohnehin von der kalkulierten antimikrobiellen Therapie erfasst
werden muss. Ein positiver Ausfall des Antigentests kann zur Erleichterung von
Entscheidungen zur Fokussierung der Therapie beitragen, wobei die
Möglichkeit polymikrobieller Infektionen zu bedenken ist (Evidenzgrad
5).
Zur Durchführung eines Influenzavirus-Antigenschnelltests s.
Kapitel 9.
14.3. Therapie der schweren ambulant erworbenen Pneumonie
(sCAP)
Kalkulierte Initialtherapie
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B):
303 304 376
Die antimikrobiellen Substanzen müssen die zu erwartenden
Erreger erfassen. Eine inadäquate Ersttherapie war in einer
Multivarianzanalyse der ungünstigste Prognosefaktor im Hinblick auf die
Krankenhausletalität [50
Antibiotikagruppen mit Aktivität gegenüber den
relevanten Erregern der sCAP sind
Ureidopenicilline in Kombination mit einem
Betalaktamaseinhibitor (Piperacillin + Sulbactam oder
Tazobactam)
Breitspektrum-Cephalosporine (Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim,
Ceftazidim)
Carbapeneme (Imipinem, Meropenem, Ertapenem)
Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin)
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin,
Moxifloxacin).
Eine Monotherapie mit einem Vertreter der genannten Gruppen bei
sCAP ist wegen wesentlicher Lücken im antibakteriellen Spektrum mit einer
Ausnahme nicht indiziert. Die einzigen Antiinfektiva, die das gesamte
bakterielle Spektrum der Erreger der sCAP ohne Pseudomonasrisiko erfassen, sind
die Gruppe der pneumokokkenaktiven Fluorchinolone (in parenteraler Form
verfügbar: Levofloxacin, Moxifloxacin) [234
Eine einzige randomisierte Studie verglich die Wirksamkeit einer
Fluorchinolon-Monotherapie mit der einer Kombinationstherapie bei Patienten mit
sCAP, die ausschließlich auf einer Intensivstation behandelt wurden.
Levofloxacin in der Dosierung 2 × 500 mg/d war einer
Therapie mit Cefotaxim plus Ofloxacin hinsichtlich der klinischen
Effektivität gleichwertig. In der Subgruppe der invasiv beatmeten
Patienten zeigte sich jedoch ein Trend zugunsten der Kombinationstherapie.
Patienten mit septischem Schock waren von der Studie ausgeschlossen
[377
Eine klinische Prüfung von Fluorchinolonen an weniger
homogenen sCAP-Patienten und/oder mit einer Betalaktam-Monotherapie erfolgte in
zahlreichen Studien: Ciprofloxacin (zum Teil in Kombination mit Vancomycin) in
hoher Dosis (3 × 400 mg/d) wurde mit Imipenem bei
Patienten mit sCAP verglichen und war äquipotent [378
Moxifloxacin erwies sich gegenüber
Amoxicillin/Clavulansäure mit oder ohne Kombination mit Clarithromycin bei
hospitalisierten Patienten überlegen. Mehr als die Hälfte der
Patienten litt an einer sCAP, eine Subgruppenanalyse der Therapieergebnisse
dieser Population erfolgte aber nicht [313
Levofloxacin (2 × 500 mg/d) war
gleichwertig gegenüber Imipenem bei Patienten mit
Bakteriämie/Sepsis-Verdacht bei Pneumonie. Beide Therapiearme zeigten
gleiche Wirksamkeit [379 319 19 269 380
Die Option wird weiter unterstützt durch retrospektive
Analysen über den Zusammenhang zwischen der Krankenhausletalität und
der Art der kalkulierten antimikrobiellen Therapie bei sCAP
[305 306 381 367
Damit ist die empirische Basis für eine Empfehlung einer
Fluorchinolon-Monotherapie grundsätzlich gegeben, wobei dies nicht
für Patienten mit septischem Schock und/oder invasiver Beatmung gilt.
Ein grundsätzlicher Einwand gegen eine Monotherapie der sCAP
sind allerdings Befunde, die zeigen, dass wichtige Erkrankungsgruppen bei
Monotherapie eine höhere Letalität als bei Kombinationstherapie
aufweisen:
bakteriämische Pneumokokkenpneumonien
[307 308 310 382
schwere Infektionen durch Enterobacteriaceae [29 45
schwere Infektionen durch S. aureus
[383
Pseudomonas-Bakteriämien [384
Diese Daten sprechen jedoch nur bedingt gegen eine Monotherapie
mit einem pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon, da diese in den genannten
Arbeiten zumeist nicht geprüft wurde.
Viele Angaben aus vergleichenden Studien über sCAP beziehen
sich vorwiegend auf Subgruppenanalysen. Zudem entsprechen die Definitionen
einer sCAP in diesen Studien nicht den Definitionen der sCAP der American
Thoracic Society bzw. nach CRB-65. Daher sind im Hinblick auf eine ausreichende
Therapiesicherheit Empfehlungen für den Einsatz einer Monotherapie
z. B. von inhibitorgeschützten Aminopenicillinen bei sCAP
problematisch.
Die Arbeitsgruppe empfiehlt unter diesem Gesichtspunkt und zur
Erfassung des breiten bakteriellen Erregerspektrums der sCAP,
grundsätzlich weiterhin an dem Anfang der 90er-Jahre entwickelten und
häufig evaluierten Konzept der Kombination von Betalaktamantibiotika mit
Nicht-Betalaktamantibiotika festzuhalten [65 97 305 306 381 383 385
Bei Berücksichtigung der in Deutschland günstigen
Resistenzsituation kommen bei Erkrankungen ohne Hinweise auf
P. aeruginosa -Beteiligung
Piperacillin/Betalaktamaseinhibitor-Kombinationen, die Cephalosporine Cefotaxim
und Ceftriaxon oder das Carbapenem Ertapenem infrage. Bei Ertapenem ist die
Studienerfahrung noch begrenzt [148 366 Enterobacteriaceae durch
Tazobactam wirksamer gehemmt als durch Sulbactam [386 Enterobacteriaceae , die auf Piperacillin/Sulbactam
resistent sind, bei sCAP selten auftreten, sodass die klinische Relevanz des
Wirksamkeitsunterschiedes bei der CAP unsicher ist.
Als Nicht-Betalaktamantibiotika wurden Aminoglykoside (Gentamicin,
Tobramycin, Netilmicin, Amikacin), Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin,
Erythromycin) und Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)
eingesetzt.
Das antimikrobielle Spektrum von Aminoglykosiden ist begrenzt;
sie haben ein hohes toxisches Potenzial, verlangen ein Drug-Monitoring und
erzeugen niedrige Gewebespiegel in der Lunge. In einer erst kürzlich
veröffentlichten Metaanalyse zeigte eine Kombinationstherapie unter
Einschluss eines Aminoglykosides keinen Überlebensvorteil, dafür aber
eine höhere Rate an unerwünschten Wirkungen [387
Makrolide wurden umfangreich geprüft und erzielten in
Kombination mit Betalaktamen günstigere Therapieergebnisse
[305 306 307 308 309 S. pneumoniae
bei Low-Level-Resistenz beschrieben. Die klinische Relevanz
Makrolid-resistenter S. pneumoniae (in Deutschland ca.
15 %) im Rahmen einer Kombinationstherapie mit einem Makrolid ist
unklar (siehe Kap. 5, [Tab. 6
Zu den günstigen klinischen Eigenschaften der
Fluorchinolone Levofloxacin und Moxifloxacin kommen eine bakterizide
Wirkungsweise und ein hoher Gewebsspiegel hinzu. Die Aktivität
gegenüber S. pneumoniae ist bei Ciprofloxacin
nicht ausreichend, während Levofloxacin und Moxifloxacin diesen Erreger
erfassen. Dagegen sind Ciprofloxacin und Levofloxacin aktiver gegen
P. aeruginosa . Zur Kombination von Fluorchinolonen mit
Betalaktamen liegen jedoch bisher kaum Daten vor. In einer retrospektiven
Analyse war diese Kombination mit einer höheren Letalität im
Vergleich zu anderen empfohlenen Kombinationstherapien, vorrangig
Betalaktam-Makrolid-Kombinationen, bei sCAP assoziiert [388 35
Bei Pseudomonasbakteriämie bzw. Beatmungs-assoziierter
Pneumonie durch Pseudomonas war in retrospektiven Analysen eine adäquate
Monotherapie einer adäquaten Kombinationstherapie hinsichtlich der
Letalität nicht unterlegen; allerdings fand sich ein erhöhtes Risiko
für eine inadäquate Therapie unter Monotherapie, verbunden mit einem
signifikanten Letalitätsunterschied bei den Patienten, bei denen eine
inadäquate Monotherapie eingesetzt worden war [389 390 P. aeruginosa wird bei sCAP mit
Risikofaktoren für P. aeruginosa initial eine
Kombinationstherapie mit zwei gegenüber diesen Erregern wirksamen
Antibiotika empfohlen. Bei vorliegendem Erregernachweis mit
Empfindlichkeitsprüfung oder nach klinischer Besserung sollte im Regelfall
eine Deeskalation auf eine Monotherapie erfolgen. Aminoglykoside sollten
aufgrund ihrer erhöhten Nebenwirkungsrate nur kurzzeitig für
z. B. 3 Tage als Kombinationspartner eingesetzt werden
[387
Zur raschen Erzeugung bakterizider Blut- und Gewebsspiegel sind
die Antiinfektiva parenteral zu applizieren und hoch zu dosieren.
Das Risiko eines ungünstigen Ausgangs durch eine
inadäquate Therapie wegen Vorliegen einer Resistenz ist bei sCAP besonders
hoch. Die Beachtung der aktuellen Resistenzdaten hat daher einen besonders
hohen Stellenwert. Wichtigstes differenzialtherapeutisches
Entscheidungskriterium zwischen den empfohlenen Therapieregimen ist eine
vorausgegangene Antibiotikatherapie. In diesem Fall wird ein Wechsel der
zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen, dies gilt insbesondere für
Therapien innerhalb der letzten 3 Monate [33 34
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) ([Abb. 6 P. aeruginosa als Therapie der Wahl
eine Kombinationstherapie mit einem Breitspektrum-Betalaktamantibiotikum
(Cefotaxim, Ceftriaxon, Piperacillin/Tazobactam, Ertapenem) und einem Makrolid
(s. [Tab. 17
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) ([Abb. 6 P. aeruginosa wirksame empirische
Therapie (s. [Tab. 5 Tab. 18 34 P. aeruginosa aktiv,
verfügt aber im Vergleich zu Cefepim über eine unzureichende
Aktivität gegenüber S. pneumoniae und
S. aureus [391
Therapiedauer: Die notwendige Therapiedauer
ist nicht bekannt. Daten aus Studien bei nosokomialer Pneumonie zeigen, dass
eine 15-tägige Behandlungsdauer einer 8-tägigen Behandlung nicht
überlegen war [392 P. aeruginosa ) war die 15-tägige Behandlungsdauer
mit einer geringeren Rezidivrate assoziiert [392 291
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) bei Patienten ohne Komplikationen eine Therapiedauer von
8 – 10 Tagen bzw. 5 Tagen nach Entfieberung. Bei
nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa sollte
die Therapiedauer 8 – 15 Tage betragen. Bei sCAP durch
S. aureus können ebenfalls längere
Therapiedauern erforderlich sein.
Adjuvante Therapie: Das
intensivmedizinische Management bei sCAP entspricht prinzipiell dem von anderen
Patienten mit Sepsis oder septischem Schock unabhängig von der
Lokalisation der Primärinfektion. Zur weiterführenden Information
wird auf die aktuelle Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft und der
Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin verwiesen [393
In einer prospektiv randomisierten Studie bei sCAP führte die
Gabe von Hydrocortison zusätzlich zur Standardtherapie zu einer Reduktion
der Krankenhausletalität [394
Therapieversagen: Die Differenzialdiagnose,
das diagnostische Vorgehen und die kalkulierte Therapie sind in Kapitel 15
ausgeführt.
Tab. 17 Therapieempfehlung
für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit
schwerer ambulant erworbener Pneumonie (sCAP) ohne
Indikation für eine gegen P. aeruginosa wirksame
empirische Therapie (s. [Tab. 5
Substanzen für die
Initialtherapie*
Dosierung der
Initialtherapie (pro Tag)*
Gesamttherapiedauer
Mittel
der Wahl**
Betalaktam
Alternative**
Fluorchinolon*****
* Weiterführende Angaben zur
Pharmakologie, Verträglichkeit, Interaktionen und Dosierung finden sich in
Kapitel 7.Enterobacteriaceae inkl. ESBL-Bildnern (außer
P. aeruginosa ) sowie Patienten, die kürzlich eine
Therapie mit Penicillinen oder Cephalosporinen erhalten
haben.Tab. 8 14
Tab. 18 Therapieempfehlung
für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit
schwerer ambulant erworbener Pneumonie (sCAP) mit
Indikation für eine gegen P. aeruginosa wirksame
empirische Therapie.
Substanzen für die
Initialtherapie*
Dosierung der
Initialtherapie (pro Tag)*
Gesamttherapiedauer
pseudomonasaktives
Betalaktam
oder***
plus Aminoglykosid
und Makrolid****
– Amikacin
15 mg/kg KG i. v.*****
3 Tage**
– Gentamicin
5 – 7 mg/kg KG
i. v.*****
3 Tage**
– Tobramycin
5 – 7 mg/kg KG
i. v.*****
3 Tage**
* Weiterführende Angaben zur
Pharmakologie, Verträglichkeit , Interaktionen und Dosierung finden sich
in Kapitel 7.Tab. 8 14
15. Therapieversagen bei CAP
15. Therapieversagen bei CAP
Deskriptiv lassen sich mehrere Formen des Therapieversagens
unterscheiden. Aus prognostischer und therapeutischer Sicht ist die
Unterteilung des primären Therapieversagens in die progrediente Pneumonie
und die klinisch verzögert ansprechende Verlaufsform sinnvoll
[252 283 344 395
Progrediente Pneumonie (progressive pneumonia) : Eine progrediente
Pneumonie ist definiert als klinische Zustandsverschlechterung mit Entwicklung
einer respiratorischen Insuffizienz und/oder einer schweren Sepsis oder eines
septischen Schockes trotz empirischer antimikrobieller Therapie
[252 282 283
Verzögert ansprechende Pneumonie (non-responding pneumonia): Eine verzögert
ansprechende Pneumonie ist definiert als fehlendes Erreichen klinischer
Stabilität nach 72 h antimikrobieller Therapie. Klinische
Stabilität ist definiert als
Herzfrequenz ≤ 100/min,
Atemfrequenz ≤ 24/min,
systolischer Blutdruck ≥ 90 mm Hg
Körpertemperatur
≤ 37,8 ° C,
keine Hypoxämie (PO2
≥ 60 mm Hg bzw. SaO2
≥ 90 %).
[252 283 344
Sonderformen: Sonderformen des
Therapieversagens stellen das sekundäre Therapieversagen (initiales
Ansprechen und erneute Verschlechterung), die persistierende Pneumonie (slowly resolving pneumonia ) sowie die rezidivierende
Pneumonie (mindestens zwei voneinander getrennte Episoden binnen eines Jahres,
recurrent pneumonia ) dar [252 396 397 252 restitutio ad integrum unter Umständen auch
ausbleiben [350 353 398 399 400
15.1. Häufigkeit und Ursachen des Therapieversagens
Die mediane Zeit zum Erreichen klinischer Stabilität bei
hospitalisierten Patienten betrug in einer Studie 3 Tage [344 252 282 283
Die möglichen Gründe für ein Therapieversagen
beinhalten infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen
[252 283 48 283 401 252
In bis zu zwei Dritteln der Fälle mit verzögert
ansprechender oder progredienter Pneumonie wird eine intensivmedizinische
Behandlung notwendig [48 344 48 282 283 48 402
Als Risikofaktoren für ein Therapieversagen wurden in Studien
das Vorliegen eines höheren Pneumonieschweregrades, multilobärer oder
abszedierender Infiltrate, eines Pleuraergusses, einer Leukopenie oder einer
Lebererkrankung, der Nachweis von Legionellen oder Enterobacteriaceae sowie eine inadäquate
antimikrobielle Initialtherapie identifiziert [282 283
15.2. Diagnostisches Vorgehen
Progrediente Pneumonie: Bei der
progredienten Pneumonie stehen das intensivmedizinische Management zur
Stabilisierung bzw. Sicherstellung der Organfunktion und die rasche Umstellung
der antimikrobiellen Therapie im Vordergrund. Diagnostische Maßnahmen
dürfen die Therapieoptimierung nicht verzögern. Die Diagnostik sollte
sich bei progredienter Pneumonie vorwiegend auf infektiöse Ursachen
konzentrieren [48 S. pneumoniae , Legionella spp., S. aureus (auch
MRSA), P. aeruginosa und Acinetobacter spp. Weiterhin sind ungewöhnliche bzw.
seltene Erreger zu berücksichtigen: M.
tuberculosis , atypische Mykobakterien, Nokardien (insbesondere bei
immunsupprimierten Patienten) [282 403 404
Verzögernd ansprechende Pneumonie: Bei
Nichtansprechen auf eine initiale Therapie ohne klinische Progression liegt in
der Hälfte der Fälle lediglich eine verzögert abheilende CAP
vor, bei den übrigen Patienten sind vorwiegend seltene oder
ungewöhnliche Erreger wie Mykobakterien, Pilze, Nokardien und
nicht-infektiöse Ursachen zu annähernd gleichen Teilen nachweisbar.
Neben der Überprüfung der korrekten Wahl und Dosierung sowie
regelmäßigen Verabreichung bzw. Einnahme des Antibiotikums ist in
Abhängigkeit von der Klinik eine Abklärung der Differenzialdiagnosen
mittels erweiterter bildgebender Diagnostik (Thorax-CT, Sonografie,
Echokardiografie) sowie einer Bronchoskopie mit BAL und/oder transbronchialer
Biopsie bzw. transthorakaler Lungenbiopsie indiziert [262 352 405
Diagnostische Prinzipien:
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) bei Therapieversagen folgendes diagnostisches Vorgehen:
48 405 L. pneumophila- Antigentest (Serogruppe 1) aus
UrinM.
pneumoniae [138 406 407 369
15.3. Antibiotikatherapie bei Therapieversagen
Progrediente Pneumonie: Infektiöse
Ursachen sind die häufigsten Gründe für ein Therapieversagen.
Ein empirisches Vorgehen wird empfohlen, da Ergebnisse der mikrobiologischen
Untersuchungen nicht vor 48 Stunden zur Verfügung stehen. Eine nosokomiale
Infektion und/oder eine Immunsuppression sollten ausgeschlossen werden.
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B):
376 48
Verzögert ansprechende Pneumonie: Bei
fehlender klinischer Stabilität nach 72 h sollte sich das Vorgehen
an den Ergebnissen der initialen und im Rahmen der Evaluation des
Therapieversagens durchgeführten diagnostischen Maßnahmen
orientieren. Eine abwartende Haltung nach Ausschluss nicht-infektiöser
Ursachen kann bei risikoadaptierter Leitlinien-gerechter antimikrobieller
Therapie zunächst gerechtfertigt sein.
Therapieprinzipien: Grundsätzlich
sollten folgende Prinzipien bei der Versagertherapie beachtet werden.
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B):
S. pneumoniae sollte auf jeden Fall auch nach
der Umstellung beibehalten und Antibiotika-Kombinationen mit einem breiten
antimikrobiellen Spektrum unter Einschluss von P.
aeruginosa , S. aureus (MRSA), Legionella spp. und Anaerobiern verabreicht werden.
Die folgenden Substanzklassen stellen potenzielle
Kombinationspartner dar:
ausreichend pseudomonaswirksame Betalaktame: Piperacillin,
Imipenem, Meropenem, Cefepim, Ceftazidim (cave: keine ausreichende Wirkung
gegen S. pneumoniae und S.
aureus )
ausreichend pseudomonaswirksame Fluorchinolone: Ciprofloxacin,
Levofloxacin
ausreichend pneumokokkenwirksame Fluorchinolone: Moxifloxacin,
Levofloxacin
parenterale Makrolide
Aminoglykoside
bei Nachweis bzw. begründetem Verdacht (z. B.
bekannte Kolonisation) auf MRSA-Pneumonie: siehe Kap. 17.3.
16. Besondere Verlaufsformen der CAP
16. Besondere Verlaufsformen der CAP
16.1. Pleuraerguss
Die Therapie des parapneumonischen Ergusses verfolgt die zentralen
Ziele der Kontrolle der Infektion, der Drainage des infizierten Ergusses, der
(Re-) Expansion der Lunge und der Vermeidung der Ausbildung von
Pleuraschwarten.
Die therapeutische Basis ist die suffiziente, erregergerechte
antimikrobielle Therapie mit dem Ziel, die zugrunde liegende Infektion zu
kontrollieren. Zur Frage der Antibiotikatherapie existieren keine
kontrollierten klinischen Studien. Die kalkulierte antimikrobielle Therapie
sollte grampositive Kokken, gramnegative Erreger (ggf. inkl.
P. aeruginosa ) und Anaerobier einschließen. Um
sicher ausreichend hohe Serum- und Pleurakonzentrationen zu erreichen, wird
initial eine parenterale Applikation bevorzugt. Zur Dauer der antimikrobiellen
Therapie existieren keine Daten. Grundsätzlich sollte sie mindestens bis
zur vollständigen Drainage des infizierten Ergusses fortgeführt
werden. Längere Therapiedauern von mehreren Wochen sind häufig
notwendig.
Ein Grundprinzip der Therapie des komplizierten parapneumonischen
Ergusses ist die effektive und vollständige Drainage der infizierten
Flüssigkeit. Hierfür wird folgendes differenzialtherapeutischen
Verfahren vorschlagen [300
keine Intervention
Entlastungspunktion
Anlage einer Thoraxsaugdrainage ohne lokale Fibrinolyse
Anlage einer Thoraxsaugdrainage mit lokaler Fibrinolyse
Video-assistierte Thorakoskopie mit postinterventioneller
Thoraxsaugdrainage
chirurgische Exploration (Thorakotomie mit oder ohne
Dekortikation bzw. Rippenresektion)
Eine randomisierte Studie bei Patienten mit kompliziertem
parapneumonischem Erguss zeigte keinen Vorteil einer lokalen
Fibrinolysetherapie mit Streptokinase nach Drainageanlage gegenüber
Placebo hinsichtlich der Letalität oder der Notwendigkeit einer
chirurgischen Intervention. Es fand sich jedoch ein Trend zu einer höheren
Nebenwirkungsrate bei der mit Streptokinase therapierten Gruppe
[408
Risikostratifizierung:
Ergussmenge299
Bakteriologie der Ergussflüssigkeit
klinische Chemie der Ergussflüssigkeit
Das zusätzliche Risiko für den Patienten durch einen
Pleuraerguss wird anhand der folgenden Parameter eingeschätzt:
Verlängerter Krankenhausaufenthalt, erhöhte Morbidität durch
Folge-Interventionen, verlängerte körperliche Beeinträchtigung,
erhöhtes Risiko einer respiratorischen Beeinträchtigung,
erhöhtes Risiko einer lokalen Entzündungsreaktion, Letalität
[300
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
C):
Kategorie 1 (sehr niedriges Risiko):
Vorliegen von A 0, B x oder C x: keine DrainageKategorie 2 (niedriges Risiko): Vorliegen von A 1, B 0 oder
C 0: keine DrainageKategorie 3 (mittleres
Risiko): Vorliegen von A 2, B 1 oder C 1: Drainage indiziertKategorie 4 (hohes Risiko): Vorliegen von B 2: Drainage
indiziert
16.2. Aspirationspneumonie
Aspirationspneumonien werden unterteilt in schleichend
rezidivierende Aspirationen und akute Aspirationen von Mageninhalt
[409 410 46 411 412
In beiden Fällen ist ein Erregernachweis oft schwierig, meist
liegt jedoch eine polymikrobielle Ätiologie mit Nachweis von aeroben und
anaeroben Erregern vor. Bei außerhalb des Krankenhauses erfolgten
Aspirationen sind grampositive Erreger wahrscheinlich, bei multimorbiden
Patienten mit vielfachen Krankenhausaufenthalten und antimikrobiellen Therapien
in der Vorgeschichte finden sich dagegen meist gramnegative Erreger oder
polymikrobielle Infektionen, zum Teil mit Anaerobiern [413
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
D):
Enterobacteriaceae
[29
16.3. Retentionspneumonie
Die häufigste Ursache einer Retentionspneumonie ist eine
bronchiale Obstruktion durch ein Lungenkarzinom. Mammakarzinom, Hypernephrom
und gastrointestinale Tumore können mit der Entwicklung endobronchial
wachsender Metastasen einhergehen und sind somit nach dem Lungenkarzinom
führende Ursachen der Retentionspneumonie [414
16.4. Lungenabszess
Lungenabszesse können anhand der Pathogenese in verschiedene
Formen eingeteilt werden. Die Unterscheidung von „nekrotisierender
Pneumonie” und „abszedierender” Pneumonie durch das
Kriterium der Abszessgröße (< 2 cm) erscheint
dagegen wenig hilfreich. Die meisten Publikationen zu diesem Thema
unterscheiden aber zumindest eine primäre und eine sekundäre Form.
Die Pathogenese der primären Lungenabszesse beruht auf der Aspiration und
entsprechender Virulenz der Erreger bzw. verminderter Immunkompetenz des
Patienten. Risikofaktoren für die Aspiration sind unter anderem
Bewusstseinstrübungen, Alkoholabusus, Schluckstörungen und/oder
ösophageale Pathologien [415 416 417
Die Ätiologie des Lungenabszesses ist fast
ausschließlich infektiös, wobei Bakterien mit Abstand die
größte Rolle spielen. Andere Ätiologien wie Pilze (z. B.
nekrotisierende Aspergillose) und Echinococcus spp.
müssen jedoch in Betracht gezogen werden. Die Einschmelzung im Rahmen der
Lungentuberkulose wird üblicherweise getrennt als tuberkulöse
Kavitation angesehen, erfüllt jedoch das Definitionskriterium des
Lungenabszesses. Bakterielle Mischinfektionen überwiegen, und in
20 – 90 % werden obligate Anaerobier
nachgewiesen [417 418 419 420 421 422
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
C):
Es muss darauf hingewiesen werden, dass alle bronchoskopischen
Eingriffe bei Patienten mit Lungenabszessen mit dem Risiko eines
Übertritts von infektiösem Material in bisher gesunde
Lungenabschnitte auf der ipsi- und/oder kontralateralen Seite verbunden sind
[423
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
B) folgende Therapieschemata zur Behandlung des Lungenabszesses
[424 425
In einer randomisierten Prüfung dieser beiden Therapien
konnte kein signifikanter Unterschied für den klinischen Erfolg oder
für die bakterielle Eradikation gefunden werden [426
Die Dauer der antimikrobiellen Therapie muss individuell gesteuert
werden. Grundsätzlich sollte sie bis zur vollständigen
Rückbildung der Abszesshöhle sowie der begleitenden Infiltrate
fortgesetzt werden. Eine vorzeitige Beendigung der Therapie kann zu Rezidiven
führen. Dies bedeutet im Regelfall eine Therapiedauer von vier bis acht
Wochen, in einzelnen Fällen aber auch von drei bis sechs Monaten. Initial
sollte stets intravenös behandelt werden. Nach klinischem Ansprechen und
radiologisch dokumentierter Rückbildung der
Abszesshöhlengröße kann auf eine orale Therapie umgestellt
werden [427
Nach wie vor führt die Antibiotika-Therapie eines
Lungenabszesses in 75 – 90 % der Patienten
zur Ausheilung. Eine mögliche weitere Option zur Behandlung von
Therapieversagern bieten intrapulmonale Drainagen. Die
Katheter-Einlageverfahren sind vielfältig und umfassen das Einlegen unter
Durchleuchtungs- oder CT-Kontrolle [428 429
Die chirurgische Therapie hat nur noch zwei Indikationen: Die
chirurgische Sanierung von Komplikationen (pulmonale Blutung, Empyem durch
Fistelbildung, konservativ nicht beherrschbare Sepsis) und die Entfernung
großer, unter konservativer Therapie nicht schließender
Resthöhlen.
16.5. Pseudo-Therapieversager durch nicht-infektiöse
Lungenerkrankungen, die initial wie eine Pneumonie imponieren
Zu diesen gehören vor allem interstitielle Lungenerkrankungen
wie die kryptogen organisierende Pneumonie (COP) (wobei die COP durch
Infektionserreger ausgelöst sein kann), die exogen-allergische Alveolitis,
die Sarkoidose, die Histiocytosis X, die eosinophile Pneumonie sowie
Lungenbeteiligungen im Rahmen von Autoimmunerkrankungen (SLE, rheumatoide
Arthritis, M. Wegener u. a.). Des Weiteren sind maligne Erkrankungen,
vor allem das bronchiolo-alveoläre Karzinom, die Lymphangiosis carcinomatosa sowie maligne Lymphome in
Betracht zu ziehen. Darüber hinaus können eine Lungenstauung bzw.
-überwässerung sowie ein Lungeninfarkt nach Lungenembolie vorliegen.
Seltener sind durch Medikamente induzierte Alveolitiden (z. B.
Amiodaron) [262
17. Besonderheiten der Therapie der CAP bei bekanntem
Erreger
17. Besonderheiten der Therapie der CAP bei bekanntem
Erreger
17.1. Legionellen
Eine bislang empfohlene Therapie bei einer Pneumonie durch
Legionellen war hochdosiertes parenterales Erythromycin. Diese Empfehlung
fußte auf historischen Kollektiven, denn aufgrund der niedrigen Inzidenz
gibt es bis zum jetzigen Zeitpunkt keine prospektiven randomisierten oder gar
doppelblinden Studien [430 431 in vitro gegenüber
Legionellen und können, sofern sie als parenterale Zubereitung zur
Verfügung stehen, zur Behandlung der Legionellenpneumonie eingesetzt
werden [431 432 433 434
Für eine Kombinationstherapie (zum Beispiel mit Rifampicin)
bei Legionellenpneumonie besteht keine Evidenz [435
17.2. Chlamydien und Mykoplasmen
Im Gegensatz zur Infektion mit Legionellen stehen für
Chlamydien und Mykoplasmen keine spezifischen Schnelltests zur Verfügung.
Prospektive randomisierte Therapiestudien fehlen bei beiden Ätiologien.
In vitro sind Tetracycline, Makrolide, Azalide,
Ketolide und Fluorchinolone wirksam. In einer retrospektiven Subgruppenanalyse
einer prospektiv randomisierten Studie bei CAP [263 436 437
17.3. Ambulant erworbener methicillin-resistenter
Staphylococcus aureus
Beim Nachweis von MRSA aus respiratorischen Sekreten von Patienten
mit CAP ist zwischen den häufigen nosokomial erworbenen Erregern und den
in Deutschland bisher sehr seltenen, „echten” ambulant erworbenen
MRSA (c-MRSA – englisch für „community-acquired MRSA”)
zu unterscheiden. Meist liegt eine nosokomiale Besiedlung nach einem
vorhergehenden Krankenhausaufenthalt vor. Vor dem Beginn einer MRSA-wirksamen
Therapie muss daher sorgfältig geprüft werden, ob es sich
tatsächlich um den kausalen Erreger handelt (siehe Kap. 6). Es sollte
zunächst ein Infektiologe oder klinisch versierter Mikrobiologe
konsultiert werden.
Die Erreger „echter” c-MRSA-Pneumonien sind
genetisch von den nosokomialen Stämmen verschieden, zeigen häufig nur
eine Resistenz gegenüber Penicillin G und Oxacillin (bzw. eine
Oligoresistenz) und können schwere nekrotisierende Pneumonien durch die
Produktion von Virulenzfaktoren, wie Panton-Valentine-Leukozidin, verursachen
[438 439 440 441
Bei nachgewiesener MRSA-Pneumonie sollte bei intakter
Nierenfunktion mit Vancomycin (bei MHK < 2 mg/l), alternativ
mit dem Oxazolidinon Linezolid behandelt werden [442 443 444
Um ein gutes Behandlungsergebnis mit Vancomycin zu erzielen, sind
ausreichende Serumtalspiegel (> 4 – 5-Faches der
MHK, in der Regel entsprechend ∼10 – 12 mg/l)
notwendig. Vancomycin führt zu vermehrter Nephrotoxizität bei
höheren Talspiegeln, nach längerer Behandlungsdauer und bei
gleichzeitiger Verabreichung anderer potenziell nephrotoxischer Substanzen
(z. B. Aminoglycoside). Bei bereits vorliegender
Nierenfunktionseinschränkung, erheblichen Risiken hierfür oder der
Notwendigkeit, höhere als allgemein empfohlene Dosen von Vancomycin
verabreichen zu müssen, ist bei nachgewiesener Empfindlichkeit Linezolid
die bevorzugte Alternative [445 446 447
Bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren muss beachtet
werden, dass das Wirkungsspektrum auch für gramnegative Bakterien
beibehalten wird.
Bei CAP durch Methicillin-sensible S.
aureus (MSSA) ist dagegen das Isoxazolyl-Penicillin Oxacillin bzw.
Flucloxacillin als Therapie mit der höchsten Wirksamkeit den neueren
Antibiotika vorzuziehen.
17.4. Pseudomonas aeruginosa
Die optimale Behandlung einer CAP durch P.
aeruginosa ist nicht gesichert. Argumente für eine
Betalaktam-Aminoglykosid-Kombination sind:
ein additiver bis synergistischer Effekt dieser Kombination in
In-vitro-Abtötungskinetiken (Literatur bei [384
In einer Metaanalyse fand sich für Patienten mit einer
Bakteriämie durch P. aeruginosa ein signifikanter
Überlebensvorteil für die mit einer
Betalaktam-Aminoglykosid-Kombination behandelten Patienten [384 P. aeruginosa betrug OR 0,5
(CI 0,3 – 0,79). Der Anteil an pneumogener Bakteriämie
durch P. aeruginosa lag in den zur Metaanalyse
herangezogenen Studien zwischen 0 und > 50 %. Das
Ergebnis dieser Metaanalyse beruht jedoch hauptsächlich auf einer Studie
[448
Argumente gegen eine Betalaktam-Aminoglykosid-Kombination
sind:
der fehlende Überlebensvorteil einer
Betalaktam-Aminoglykosid-Kombination bei immunkompetenten Patienten mit Sepsis;
Die Beobachtung bezog sich auch auf eine Subgruppenanalyse mit
P. aeruginosa -Sepsis [387 384
eine erhöhte Rate an unerwünschten Wirkungen
(Nephro- und Ototoxizität) einer Betalaktam-Aminoglykosid-Kombination bei
immunkompetenten Patienten mit Sepsis [387
die Notwendigkeit eines Drug-Monitorings.
Argumente für eine Betalaktam-Fluorchinolon-Kombination
sind:
Argumente gegen eine Betalaktam-Fluorchinolon-Kombination
sind:
die vermehrte Resistenz von P.
aeruginosa gegenüber Fluorchinolonen sowie das im Vergleich zu
anderen Antibiotika gehäufte Auftreten multiresistenter Erreger unter
Fluorchinolontherapie [35 P. aeruginosa
[34
Klinische Studien zu dieser Kombination fehlen. Eine
retrospektive Studie fand mit einer Kombinationstherapie bestehend aus einem
Betalaktam-Antibiotikum und einem Fluorchinolon eine erhöhte
30-Tage-Letalität bei sCAP-Patienten [388
Wichtigstes differenzialtherapeutisches Entscheidungskriterium
zwischen den Therapieregimen ist eine vorausgegangene Antibiotikatherapie
innerhalb der letzten 3 Monate, die einen Wechsel der zuletzt verwendeten
Substanzklasse erforderlich macht.
Bei einer gesicherten Pneumonie durch P. aeruginosa (insbesondere bei
positiven Blutkulturen) wird aufgrund folgender Erwägungen initial eine
Kombinationstherapie aus zwei pseudomonaswirksamen Antibiotika empfohlen
(Empfehlungsgrad D):
389 P. aeruginosa [390 378 449
17.5. Coxiella burnetii
Infektionen mit C. burnetii sind erstmals
in der Form des Q-Fiebers 1935 bei Schlachthofarbeitern beschrieben worden
[450 C. burnetii kann außerhalb eines Organismus
überleben, ist aber nur als Zellparasit vermehrungsfähig. Die
Infektion tritt gehäuft epidemisch auf, zuletzt 2003 im Landkreis Soest,
wo etwa 150 Menschen erkrankten. Ungefähr 1 % der ambulant
erworbenen Pneumonien sind Q-Fieber-Pneumonien [451 450 452 453 C. burnetii berichtet worden [454
18. Prävention der CAP
18. Prävention der CAP
18.1. Influenzavirus-Impfung
Die am weitesten verbreitete Influenza-Vakzine ist die
Spaltvirus-Vakzine, sie enthält Hämagglutinin- und
Neuraminidasebestandteile von drei jährlich auf der Basis der
epidemiologischen Daten des Vorjahres neu zusammengestellten
Influenzastämmen.
Als Marker für eine ausreichende Impfwirkung wird ein
Hämagglutinin-hemmender Titer von ≥ 40 herangezogen. Auch wenn
dieser Surrogatmarker keineswegs in jedem Fall einen sicheren Impfschutz
anzeigt, kommt es durch die Impfung zu einem protektiven Titer gegen
Influenzavirus A und B in 70 bis 100 % gesunder Erwachsener. Die
Immunantwort bei älteren Patienten ist weniger gut und liegt bei 30 bis
70 %. Eine doppelte Dosierung oder eine zusätzliche
Boosterdosis des Impfstoffes führt zu einem mittleren Anstieg der
IgG-Antikörper-Antwort um ca. 15 % [455 456 457
Die Impfstoffe mit inaktiviertem Virus sind gut verträglich
und führen nur in ca. 6 % der Fälle zu systemischen,
unerwünschten Wirkungen. Diese Häufigkeit liegt dicht oberhalb
derjenigen der Plazebogabe. In ca. 15 bis 20 % der Fälle
(ca. doppelt so hoch wie bei Plazebo) kommt es zu leichtgradigen
Lokalreaktionen [455 456 458
In einer Metaanalyse, die elf Studien mit 4088 Impfungen
einschloss, waren ein Lebend- und ein inaktivierter Impfstoff gleich gut
wirksam mit einer Schutzwirkung von 70 bis 80 % gegenüber
Kultur-positiver Influenza bei Personen im Alter von 1 bis 65 Jahren. Für
ältere Personen liegt eine randomisierte Plazebo-kontrollierte Studie vor
[455 456 459 460 461 462
Jährlich wiederholte Impfungen führen nicht zu einer
verminderten Immunantwort bzw. Schutzwirkung [463
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A) (in Übereinstimmung mit der STIKO) [464
Die Impfung erfolgt vorzugsweise intramuskulär.
Zeitabstände zu anderen Impfungen müssen nicht eingehalten werden.
Die einzigen Kontraindikationen bestehen in einer
Hühnereiweiß-Allergie und bei Vorliegen einer akuten Infektion.
18.2. Pneumokokken-Impfung
Aktuell sind zwei Pneumokokkenimpfstoffe verfügbar. Es
handelt sich zum einen um einen 23-valenten kapsulären
Polysaccharid-Impfstoff, der etwa 90 % aller Serotypen
beinhaltet, die eine invasive Pneumokokkenerkrankung verursachen. Zum anderen
ist ein 7-valenter Protein-Polysaccharid-Konjugat-Impfstoff verfügbar, der
speziell bei Kleinkindern zur Anwendung kommt.
Insgesamt ist die Immunantwort auf den Polysaccharid-Impfstoff in
jüngeren und älteren Populationen vergleichbar. Allerdings weisen
20 % der älteren Population eine schlechte Immunantwort auf.
Antikörper sind zwischen drei und zehn Jahren nach der Impfung
nachweisbar. Ein „protektiver” Antikörper-IgG-Spiegel oder
andere Surrogatmarker für effektive Impfungen gegen
Pneumokokkenerkrankungen sind nicht bekannt. Allgemein gelten jedoch hohe
Antikörperspiegel und die Ausbildung eines mindestens 4-fachen
Antikörperanstieges als Zeichen eines ausreichenden Impfschutzes
[465 466 467
Lokalreaktionen sind etwas häufiger als bei der
Influenzaimpfung, schwere systemische unerwünschte Reaktionen sind jedoch
extrem selten [468
Die Effektivität der Pneumokokken-Polysaccharid-Impfung ist
in zahlreichen Metaanalysen bzw. Reviews untersucht worden [469 470 471 472 473 474 475 476 477
Eine Studie demonstrierte darüber hinaus bei mit dem
Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff geimpften Personen (> 65 Jahre)
auch eine Reduktion der Gesamtrate an Pneumonien [475
Anders als bei der Influenzaimpfung ist der Effekt einer
Revakzination kaum untersucht. Lokale, überwiegend milde Reaktionen sind
bei Revakzinationen häufiger als bei Erstimpfungen, schwere
unerwünschte Wirkungen sind unverändert selten. Es wird auf die
Empfehlungen der STIKO verwiesen [464
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A) (in Übereinstimmung mit der STIKO) [464
Geimpft werden sollten darüber hinaus auch Personen vor
Organtransplantation sowie elektiver Splenektomie. Die Impfung erfolgt
vorzugsweise intramuskulär. Zeitabstände zu anderen Impfungen
müssen nicht eingehalten werden.
Simultanimpfung Influenza/Pneumokokken: Die
Simultanimpfung hat sich in einer großen Studie an 259 627
Personen mit einem Alter über 65 Jahre in Stockholm County als sehr
effektiv in der Verminderung der Hospitalisationsrate aufgrund einer
Influenza-Infektion (46 % Reduktion), einer Pneumonie
(29 % Reduktion), einer Pneumokokken-Pneumonie
(36 % Reduktion) sowie einer invasiven bakteriämischen
Pneumokokken-Infektion (52 % Reduktion) erwiesen. Ebenso konnte
eine deutliche Reduktion der Letalität bei entsprechend geimpften Personen
nachgewiesen werden (57 % Reduktion) [478
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A) eine Influenza- und Pneumokokken-Impfung bei Risikopersonen.
18.3. Sonstige präventive Maßnahmen
Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad
A):
479 Aufgabe des inhalativen
Tabakkonsums sollte daher angestrebt werden.
Für andere präventive Maßnahmen wie z. B.
Antibiotikaprophylaxe, Gabe von Bakterienextrakten zur Immunmodulation sowie
Spurenelemente konnte bisher kein Wirkungsnachweis erbracht werden. Eine
Empfehlung kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht gegeben werden.
19. Pharmakoökonomische Bewertung der Evidenzlage zur
CAP
19. Pharmakoökonomische Bewertung der Evidenzlage zur
CAP
Siebzig Millionen Deutsche sind GKV-versichert. Der Umfang ihrer
medizinischen Versorgung wird – im niedergelassenen und stationären
Bereich – durch das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) bestimmt.
Hiernach müssen Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich sein.” (§12 SGB V). Eine Vielzahl von
leistungsrechtlichen Regelungen, wie die für den niedergelassenen Arzt
verbindlichen Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
regionale Arzneimittelvereinbarungen zwischen Krankenkassen und
Kassenärztlichen Vereinigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen,
zielen auf eine Optimierung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung ab. Lediglich
die Regelung zur Entlassmedikation nach §115c SGB V ist auch für den
Krankenhausarzt gesetzlich verpflichtend.
Die genannten Regelungen fokussieren bis dato noch kaum auf
Antiinfektiva. Die vorliegende Leitlinie zur CAP kann ein auf
Wirtschaftlichkeit ausgerichtetes Management der Patienten
unterstützen.
Eine irrationale Antibiotikatherapie kann Therapieversager und
Resistenzen nach sich ziehen und damit hohe Folgekosten verursachen. Je
günstiger die Therapieerfolge ausfallen, desto höher ist bei
Behandlung der CAP der Nutzen für den Patienten und seine
Lebensqualität, und desto geringer fallen grundsätzlich die
Gesamtkosten der Therapie aus. Es ist daher sinnvoll, bei der Erarbeitung von
klinischen Therapieempfehlungen auch pharmakoökonomische Studien
heranzuziehen, in denen die Gesamtkosten der Therapie und Outcomes synoptisch
analysiert werden, um auf dieser Grundlage kosteneffektive Therapien zu
identifizieren.
Die aktuell vorhandene pharmakoökonomische Literatur kann die
Erstellung einer Empfehlung nur bedingt unterstützen, da nur eine kleine
Menge relevanter Therapieszenarien abgedeckt werden, kaum
Head-to-Head-Vergleiche von in Deutschland konkurrierenden Therapien vorliegen,
die Therapiebedingungen nicht auf deutsche Verhältnisse bzw. den
Therapiealltag übertragbar sind, die untersuchten Patientengruppen keine
validen Schlussfolgerungen für die Praxis zulassen oder die gewählte
Methodik intransparent oder im Sinne des Auftraggebers der Studie ausgerichtet
ist.
Die Bewertung der Kosteneffektivität kann je nach Perspektive
erheblich variieren. Für den niedergelassenen Arzt stehen Regressgefahr
und damit die reinen Präparatekosten im Vordergrund. Die Verlagerung von
Therapien ins Krankenhaus kann sein Richtgrößenvolumen
gegebenenfalls entlasten und die „Wirtschaftlichkeit” seiner
Arzneimitteltherapie nach der Auslegung des Gesetzes optimieren. Der
Krankenhausapotheker hat gegenüber der Krankenhausleitung die Höhe
des Arzneimittelbudgets zu verantworten und muss daher primär an einer
Reduktion der Einkaufspreise und verabreichten Arzneimittelmengen interessiert
sein. Die Krankenhausleitung strebt ein optimales
Kosten-Vergütungsverhältnis an. Dieses kann im DRG-System auf
verschiedenen Wegen realisiert werden. Der Krankenhausarzt unterstützt die
Bemühungen der Krankenhausleitung um ein optimales
Kosten-Vergütungsverhältnis und trägt vielfach die
Mitverantwortung für die stationsbezogenen Antibiotikakosten. Die
Krankenkassen sind an einer geringen Zahl von Krankenhauseinweisungen und einer
kurzen Krankenhausverweildauer interessiert.
Vor diesem Hintergrund ergeben sich verschiedene Ansatzpunkte zur
Optimierung der Wirtschaftlichkeit.
Eine grundlegende Beeinflussung der Therapiekosten ist durch eine
rationale Entscheidung über die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung
möglich [480 481 337 482
In vielen Studien – leider meist nur mäßiger
Qualität – konnte gezeigt werden, dass die Einhaltung von
Leitlinien, oft in Verbindung mit der Einrichtung eines infektiologischen
Beratungsangebots, die Antibiotika- und Applikationskosten bei gleichbleibender
Therapiequalität senkt und zu einer Prozessoptimierung führt
[483 484 485 486 487 488 489 3 483 490 491 492
Hilfreich bei der Kostenkontrolle ist auch die Einrichtung und
Einhaltung von standardisierten Entscheidungswegen bzw. klinischen
Behandlungspfaden („clinical pathways”). Sie können die
Krankenhausverweildauer und Antibiotikatherapie verkürzen und die Anzahl
verabreichter Antibiotika verringern [19
Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass eine Sequenztherapie zu
früheren Entlassungen führt [324 339 493 333 494 495 496 497
Der Einsatz von Procalcitonin führt zwar zu einer Reduktion der
Antibiotikatherapie, erhöht jedoch signifikant die Gesamttherapiekosten
[291
Wo möglich, sollte auch eine Fokussierung auf wenige (in
Leitlinien empfohlene) Präparate stattfinden. Sie verbessert im
Krankenhaus die Einkaufskonditionen und senkt damit die Arzneimittelkosten. Im
niedergelassenen Bereich erleichtert die Einrichtung einer
„Hausapotheke” in der Praxissoftware auf der Basis von
Leitlinienempfehlungen und der Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses den Überblick über die verfügbaren,
preiswertesten Präparate und hilft, Regresse zu vermeiden.
Dabei lohnt sich ein Preisvergleich zwischen wirkstoffgleichen
Präparaten. Ein vermehrter Einsatz von Generika hilft damit insbesondere
dem niedergelassenen Arzt, ohne Qualitätseinbußen die Therapiekosten
zu senken [498
Aus verschiedenen Indikationsbereichen existieren Hinweise auf die
kostenreduzierende Wirkung einer guten Patientencompliance. Die korrekte
Einnahme von Antibiotika scheint Rückfällen und Resistenzbildung
vorzubeugen [499 500 501 502 503 504 505 506 505
Wo immer möglich, sollte auf die kostenintensive
intravenöse Gabe von Antibiotika zugunsten einer peroralen Gabe verzichtet
werden [506 507 508 509
20. CAP als terminales Ereignis bei hohem Lebensalter und/oder
schwerer fortgeschrittener Komorbidität
20. CAP als terminales Ereignis bei hohem Lebensalter und/oder
schwerer fortgeschrittener Komorbidität
Die Auswertung von Daten aus der bundesweiten externen
Qualitätssicherung durch die Bundesgeschäftsstelle für
Qualitätssicherung (BQS) hat ergeben, dass 2005 und 2006 lediglich ca.
15 % der an CAP verstorbenen Patienten im Verlauf ihrer
stationären Behandlung eine (nicht-invasive oder invasive) Beatmung
erhalten haben. Dies lässt darauf schließen, dass bei einem
erheblichen Anteil an Patienten mit CAP die Pneumonie als terminales Ereignis
bei sehr hohem Lebensalter und/oder einer schweren Erkrankung gewertet und eine
entsprechende Therapielimitation praktiziert wird.
Offenkundig gelten die Regeln der Behandlung einer CAP, wie in
dieser Leitlinie ausgeführt, für diese Patientengruppe nur
eingeschränkt. Andererseits fehlt es an Empfehlungen, wie eine solche
Therapielimitation begründet, durchgeführt und dokumentiert werden
sollte. Zweifellos ist der Umgang mit Therapielimitationen noch durch
inhaltlich-medizinische und rechtliche Unsicherheiten belastet. Andererseits
kann man vor der Forderung nicht die Augen verschließen, dass in einer
hochentwickelten Gesellschaft mit hoher Lebenserwartung auch Regeln für
die Zulassung des natürlichen Todes im Rahmen einer akuten Komplikation am
Lebensende geschaffen werden müssen. Die besondere Herausforderung im
Zusammenhang mit der CAP besteht darin, dass es sich um eine akute Erkrankung
handelt, die naturgemäß jede Entscheidungsfindung von dieser
Tragweite vor besondere Probleme stellt. Hier steht die Medizin erst am Anfang
einer Entwicklung, sodass hier nur Anstöße für die Gestaltung
und Weiterentwicklung der eigenen Praxis auf diesem Gebiet gegeben werden
können [510
Im deutschen Sprachraum wird eine angesichts einer infausten
Prognose nicht mehr auf die Erhaltung des Lebens, sondern auf die Zulassung und
lindernde Begleitung des natürlichen Todes aufgrund einer unheilbaren
Erkrankung abzielende Behandlung auch „palliative” (im Gegensatz
zu „kurative”) Behandlung genannt. Eine palliative Behandlung
umfasst dabei alle Maßnahmen, die zu einer Linderung der Beschwerden
eines Patienten beitragen, also durchaus auch möglicherweise die Gabe von
antimikrobiellen Substanzen.
(Dieser Sprachgebrauch unterscheidet sich vom angelsächsischen
Gebrauch, der von „palliativer” Behandlung nur spricht, wenn
keine differente Therapie mehr zur Anwendung kommt. Dies gilt es im Interesse
einer Vermeidung von Mißverständnissen in der internationalen
Diskussion zu berücksichtigen).
Eine Änderung des Therapiezieles im Sinne eines palliativen
Behandlungskonzeptes kann auf vielen Ebenen, zum Beispiel durch Verzicht oder
durch Initiierung bestimmter medizinischer und pflegerischer Maßnahmen,
erfolgen. Beispiele dafür umfassen:
A. Verzicht auf:
initiales Monitoring bei hohem Schweregrad
umfassende Reevaluation nach Therapieversagen
Umstellung auf zweite antimikrobielle Therapie
Aufnahme Intermediate Care Station
Aufnahme Intensivstation
invasive Beatmung
nicht-invasive Beatmung
Therapie eines MODS
Reanimation
Die Leitliniengruppe hält aktuell folgende Regeln für die
palliative Behandlung für angemessen:
Initiale Identifizierung der Patienten, bei denen eine
palliative Behandlung als ärztlich und medizinisch sinnvoll betrachtet
wird.511
Identifizierung des Patienten, der eine palliative Behandlung
erfahren soll, im Verlauf.
Selbstverständlich impliziert eine palliative Behandlung eine
optimale medizinische und pflegerische Versorgung. Dies gilt umso mehr, als
einige Patienten auch im Falle einer palliativen Behandlung die akute
Komplikation CAP dennoch überleben werden.
B. Für eine angemessene palliative
medizinische und pflegerische Versorgung des Patienten ist neben der
Berücksichtigung der psychologischen, spirituellen und sozialen Dimension
des Leidens im Bereich der physischen Beschwerden eine optimale
Symptomenkontrolle wesentlich. Als häufigste Symptome sind hier Dyspnoe,
Fieber, Husten, Schwäche, Schmerzen und neuropsychiatrische Beschwerden
mit Verwirrtheit, Agitation und Unruhe zu nennen. Im Einzelnen dienen folgende
therapeutische Optionen zur Linderung von belastenden Beschwerden und zur
Verbesserung der Lebensqualität.
Dyspnoe: Als nicht-pharmakologische
Maßnahmen zur Behandlung der Luftnot sind hier zunächst die Zufuhr
von frischer Luft, der Einsatz von (Mini-)Ventilatoren und nicht zuletzt die
persönliche Zuwendung als gut validiert zu nennen [512 513 514 515
Fieber: Fieber kann ein subjektiv und
objektiv belastendes Symptom bei Palliativpatienten sein und mit
Schüttelfrost, Schweißausbruch, allgemeiner Schwäche und
Verwirrtheit einhergehen. Als Basismaßnahmen einer symptomatischen
Behandlung des Fiebers dienen Flüssigkeitszufuhr und
pflegerisch-physikalische Maßnahmen (z. B. Kühlung der
Leisten, Unterarme und Unterschenkel sowie Waschungen mit Salbeitee). Als
pharmakologische Maßnahmen sind nicht-steroidale Antiphlogistika,
Metamizol, Paracetamol und Steroide zur Coupierung von febrilen Zuständen
zu nennen. Das Neuroleptikum Chlorpromazin kann Fieber auf direkte Weise
senken.
Husten: Trockener Husten, nächtlicher
produktiver Husten, der den Schlaf stört, und produktiver Husten bei
Patienten, die zu schwach zum Abhusten sind, wird von Patienten mit
fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankungen als unangenehm empfunden. Als
symptomatische Therapie des trockenen Hustens dienen reizlindernde Arzneimittel
(z. B. pflanzlicher Hustensaft aus Thymian oder
Efeublätter-Extrakten) bzw. bei anhaltenden Beschwerden Opioide wie Codein
als Antitussiva. Bei produktivem Husten kann die Unterstützung des
Abhustens, z. B. durch Physiotherapie oder mittels NaCl-Verneblung,
hilfreich sein. Schließlich kommen Expectoranzien wie ätherische
Öle (z. B. Eukalyptusöl), Mucolytika und ebenfalls Antitussiva
(Codein) zur Anwendung.
Schwäche: Über die mit
interkurrenten Erkrankungen wie einer CAP einhergehende Schwäche leiden
Palliativpatienten häufig an Fatigue im Sinne eines subjektiven
Gefühls unüblicher Müdigkeit, das sich auf Körper,
Gefühle und mentale Funktion auswirkt. Eine infektbedingte Schwäche
wird in der Regel ohne kausale Therapie der Inflammation therapeutisch kaum
beeinflussbar sein. Hilfreich kann es dennoch sein, das Leiden wahrzunehmen und
den Patienten dabei zu unterstützen, mit dem vorhandenen Energiekonto
günstiger umzugehen, in dem das richtige Maß an Ruhe und Bewegung
gefunden wird [516
Schmerzen: Bezüglich der Schmerztherapie
bei Palliativpatienten mit ambulant erworbenen Pneumonien sei an dieser Stelle
auf das WHO-Stufenschema zur Behandlung von Tumorschmerzen, welches inzwischen
auch für andere Schmerzarten anerkannt ist, verwiesen [517 518 Tab. 19 519
Tab. 19 Doloplus-Skala (Die
Doloplus-Skala ist ein Instrument zur Beurteilung von Schmerzen bei
Älteren) [521].
Somatische Parameter – verbaler
Schmerzausdruck
– Schonhaltung in
Ruhe
– Schutz von schmerzhaften
Körperzonen
Psychomotorische Parameter
Psychosoziale Parameter
Jeder Parameter kann mit 0 bis 3 Punkten bewertet
werden. Insgesamt können maximal 30 Punkte erreicht werden. Ab
≥ 5 Punkten ist von Schmerzen auszugehen.
Neuropsychiatrische Symptome – Verwirrung,
Agitation und Unruhe: Die Betreuung verwirrter, agitierter und unruhiger
Patienten stellt hohe Anforderungen an das multiprofessionelle Team dar. Hier
ist ein hoher personeller Beistand erforderlich, um dem Patienten und seinen
Angehörigen das Gefühl der Sicherheit wieder zu vermitteln.
Häufig sind neuropsychiatrische Symptome Ausdruck anderer Beschwerden wie
Luftnot, Schmerz oder Angst. Hier gilt es im intensiven Kontakt mit dem
Palliativpatienten nach Ursachen zu suchen. Zur symptomatischen Therapie stehen
in erster Linie Neuroleptika zur Verfügung. Wobei den niedrigen bis
mäßig potenten Neuroleptika (z. B. Melperon) oder auch den
neueren atypischen Neuroleptika (z. B. Risperidon) der Vorzug zu geben
ist, wenn Unruhe und Verwirrtheit im Vordergrund stehen. Prägen hingegen
Wahnbildung und halluzinatorisches Erleben die Symptomatik, sind höher
potente Neuroleptika, insbesondere Haloperidol anzuwenden.
Palliativmedizin zeichnet sich durch eine bedürfnisorientierte
Behandlung schwerstkranker und sterbender Patienten aus, wobei keine
evidenzbasierten Kriterien existieren, diese Phase des Lebens hinreichend genau
zu definieren. Als mögliche Unterstützung in der Entscheidungsfindung
könnte hier die Anwendung des „Liverpool Care Pathways”
(= LCP) dienen [520 www.mcpcil.org.uk bzw.
lcp.enquiries@rlbuht.nhs.uk ).
Als multiprofessioneller Qualitätsstandard ist der LCP ein gemeinsames
Dokumentationssystem, welches den Weg vom gemeinsamen Diagnostizieren der
Sterbephase, dem Assessment der vordringlichen Probleme bis zum gemeinsamen
koordinierten Vorgehen in der Sterbephase bestimmt, wobei Empathie, Intuition
und individuelle Entscheidungsfindung für das Behandlungsteam im
Vordergrund stehen sollten.
21. Anhang
21. Anhang
21.1. Autoren der Leitlinie
Herr Prof. Dr. med. G. Höffken (federführend), Sprecher
für die Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie
e. V.
Fachkrankenhaus Coswig, Neuscoswiger Str. 21, 01640
Coswig
Herr Prof. Dr. med. J. Lorenz, Sprecher für die Deutsche
Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
e. V.
Herr Prof. Dr. med. W. Kern, Sprecher für die Deutsche
Gesellschaft für Infektiologie e. V.
Herr Prof. Dr. med. T. Welte, Sprecher für das
Kompetenz-Netzwerk CAPNETZ Deutschland e. V.
Herr Prof. Dr. med. T. Bauer
Herr Prof. Dr. med. K. Dalhoff
Frau Dr. rer. nat. E. Dietrich
Herr Prof. Dr. med. S. Ewig
Frau Prof. Dr. med. P. Gastmeier
Frau Dr. med. B. Grabein
Frau PD Dr. med. E. Halle
Herr Dr. med. M. Kolditz (Sekretär)
Herr Prof. Dr. med. R. Marre
Herr PD Dr. med. H. Sitter
21.2. Zur Konsensuskonferenz am 9. 12. 2008
eingeladene und vertretene* Fachgesellschaften und Einrichtungen
Berufsverband der Pneumologen e. V., BDP Dachverband
der Landesverbände der Pneumologen Deutschlands/Heidenheim*[1
Deutsche Atemwegsliga e. V./Bad Lippspringe*[1
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und
Familienmedizin (DEGAM) e. V./Düsseldorf*[1
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin (DGAI) e. V./Nürnberg*
Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie DGHM
e. V./Würzburg*,
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
e. V./Wiesbaden
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin
und Notfallmedizin (DGIIN) e. V./Leipzig*[1
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv-
+ Notfallmedizin (DIVI) e. V./München[1
Deutsche Sepsis-Gesellschaft (DSG) e. V./Jena*[1
Gesellschaft für Virologie (GfV) e. V./Erlangen[1
Patientenliga Atemwegserkrankungen/Dienheim*[1
21.3. Teilnehmer der Konsensuskonferenz
stimmberechtigte Teilnehmer:
Herr Dr. med. A. Altiner, Düsseldorf, für die
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Herr Prof. Dr. med. T. Bauer, Berlin, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Herr Prof. Dr. med. H.-R. Brodt, Frankfurt, für die
Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie
Herr Prof. Dr. med. K. Dalhoff, Lübeck, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Frau Dr. med. M. Deja, Berlin, für die Deutsche
Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
Frau Dr. rer. nat. E. Dietrich, Hamburg, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Herr Prof. Dr. med. S. Ewig, Bochum, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Frau Prof. Dr. med. P. Gastmeier, Berlin, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Frau Dr. med. B. Grabein, München, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Frau PD Dr. med. E. Halle, Berlin, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Herr Prof. Dr. med. G. Höffken, Dresden, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Herr Prof. Dr. med. W. Kern, Freiburg i. Br., für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Herr Dr. med. M. Köhler, Gau-Algesheim, für die
Patientenliga Atemwegserkrankungen
Herr Dr. med. M. Kolditz, Dresden, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Herr Prof. Dr. med. J. Lorenz, Lüdenscheid, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe
Herr PD Dr. med. K. Mayer, Gießen, für die Deutsche
Sepsis-Gesellschaft (DSG)
Herr Prof. Dr. med. E. Straube, Jena, für die Deutsche
Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM)
Herr Dr. med. M. Weber, Starnberg, für den Berufsverband
der Pneumologen (BDP)
Herr Prof. Dr. med. T. Welte, Hannover, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe und die Deutsche Gesellschaft für Internistische
Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Herr Prof. Dr. med. H. Worth, Fürth, für die
Deutsche Atemwegsliga
Moderation der Konferenz:
Herr PD Dr. med. H. Sitter, Marburg, für die
Arbeitsgemeinschaft für Medizinische Wissenschaftliche Fachgesellschaften
AWMF
Protokollführer:
Herr Dr. med. M. Kolditz, Dresden, für die
Leitlinien-Arbeitsgruppe (Sekretär)
21.4. Erklärung über mögliche
Interessenkonflikte
Das Steering-Komitee hat von jedem Autor ein ausgefülltes
Formular „Erklärung über mögliche
Interessenskonflikte” erhalten, in dem alle Beziehungen zu Einrichtungen
der pharmazeutischen Industrie und zu Medizinprodukteherstellern anzugeben
waren. Die Angaben wurden durch das Steering-Komitee bewertet, dabei wurden
keine Interessenskonflikte festgestellt, die die fachliche Unabhängigkeit
der Autoren im Hinblick auf die Erstellung der Leitlinie beeinträchtigen
könnten.
21.5. Abkürzungsverzeichnis
AECOPD Akute Exazerbation einer chronischen obstruktiven
Bronchitis
ATS American Thoracic Society
ATS-Score Score zur Identifizierung einer schweren CAP, s.
[Tab. 14
AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer
Fachgesellschaften
BAL Bronchoalveoläre Lavage
BQS Bundesgeschäftsstelle für
Qualitätssicherung
CAP Ambulant erworbene Pneumonie (engl. „community-acquired
pneumonia”)
aCAP ambulant erworbene Pneumonie, die nach Risikostratifizierung
ambulant behandelt werden kann (ambulante CAP)
sCAP ambulant erworbene Pneumonie, die nach Risikostratifizierung
unter intensivierter Überwachung behandelt werden soll (schwere CAP)
CDC Centers for Disease Control, Atlanta, USA
CLSI Clinical and Laboratory Standards Instiute
c-MRSA ambulant erworbener Methicillin-resistenter
Staphylococcus aureus (engl.
„community-acquired MRSA”)
COPD Chronische obstruktive Lungenerkrankung (engl.
„chronic obstructive pulmonary disease”)
CRB-65 Score zur Risikostratifizierung der CAP in der Arztpraxis
(die Akronyme stehen für c onfusion,
r espiratory r ate,
b lood pressure, Alter ≥ 65 Jahre), s. [Tab. 12
CURB Score zur Risikostratifizierung der CAP in der Notaufnahme
(die Akronyme stehen für confusion, Urea-N [Harnstoff-N],
respiratory rate, blood pressure), s. [Tab. 12
CT Computertomografie
DIF Direkter Immunfluoreszenztest
EIA Enzym-Immuno-Assay
ESBL engl. „extended spectrum β-lactamases”
FEV1 forciertes Expirationsvolumen in 1 Sekunde
GKV gesetzliche Krankenversicherung
HMO-Modell engl. für „Health Maintenance
Organisation”: Organisationen, bei denen Versicherte durch Einschreibung
ein definiertes Leistungspaket zur medizinischen Versorgung mit Basis- und
ergänzenden Behandlungsangeboten sowie Versicherungsschutz erhalten
ICT Immunchromatografischer Schnelltest
IDSA Infectious Diseases Society of America
ITS Intensivstation
MHK Minimale Hemmkonzentration
MRSA Methicillin-(Oxacillin-)resistenter Staphylococcus aureus
NAT Nukleinsäure-Amplifikations-Technik
PCR Polymerase-Kettenreaktion (engl. „polymerase chain
reaction”)
PSI engl. „pneumonia severity index”
SARS Schweres akutes respiratorisches Syndrom (engl.
„severe acute respiratory syndrome”)
Die nach der Literaturstelle in Klammern gesetzte Ziffer mit
Buchstaben bezieht sich auf die Evidenzbewertung nach Oxford Centre of Evidence
Based Medicine (1999).
