Ist die Muskelembolie nach Brooks bei den traumatischen Carotis-Sinus cavernosus-Fisteln heute noch zweckmäßig?

Zusammenfassung

In der Behandlung der traumatischen Fisteln zwischen der A. carotis interna und dem Sinus cavernosus empfehlen wir nach exakter Klärung der vaskulären Situation durch röntgenologische Kontrastdarstellung beider Seiten folgendes methodische Vorgehen:

Bei den kleineren Fisteln, bei denen also die zugehörigen Hemisphärengefäße noch von der verletzten Carotis interna her gefüllt werden und nur der geringere Teil des Blutes in den Fistelkreislauf abfließt, ist zunächst die Ligatur der A. carotis interna am Halse durchzuführen. Jüngere Patienten, etwa bis zum 25. Lebensjahr, tolerieren die Unterbindung nach probatorischer Abklemmung meist in einer Sitzung. Bei den Älteren ist entweder zunächst eine Drosselung durch einen Faszienstreifen oder eine Ligatur der A. carotis communis vorzunehmen, um noch eine partielle Blutzufuhr über die A. carotis externa bis zur Ausbildung eines besseren Kollateralkreislaufes zu gewährleisten.

Die Unterbindung der A. carotis interna erfolgt dann nach 8 bis 14 Tagen. Auf die Bedeutung der temporären Blockaden bzw. der Resektion des Halsgrenzstranges hinsichtlich der optimalen Eröffnung der Kollateralgefäße (Leriche 1942, Sunder-Plassmann 1942, 1943, Tönnis 1947, Riechert 1949 u. a.) sei hingewiesen.

Bleibt daraufhin noch ein Exophthalmus bzw. ein Geräusch bestehen, so muß ein intrakranieller Verschluß der A. carotis interna distal der Fistel vorgenommen werden. Dem Vorschlag von Tönnis entsprechend wird dabei zweckmäßigerweise sogleich auch die A. ophthalmica verschlossen, um Rezidiven über deren Kommunikationen vorzubeugen. Eine Ligatur der A. ophthalmica ist hinsichtlich des Visus ohne Gefährdung, da sie zahlreiche Anastomosen zu extrakraniellen Arterien besitzt.

Zur Beseitigung aller größeren Fisteln, bei denen die Masse des Blutes der A. carotis interna in den Fistelkreislauf gelangt und eine spontane Kollateraldurchblutung der Hemisphäre von der Gegenseite her erfolgt, kann die Muskelembolie nach Brooks durchaus empfohlen werden. Bei sachgerechtem Vorgehen, wie es im einzelnen beschrieben ist, stellt diese Methode einen kleinen und praktisch gefahrlosen Eingriff dar, der zu einem sicheren Fistelverschluß führt und auch von älteren Patienten ohne Belastung überstanden wird.

Summary

In the treatment of traumatic carotid cavernous fistula we recommend the following procedure, after bilateral angiography has clarified the vascular situation.

In small fistulas i.e. in those in which the related hemisphere vessels are still filled through the damaged carotid and only the smallest part of the blood escapes through the fistula, carotid ligation in the neck is carried out first of all. Young patients up to the age of 25 usually tolerate this in one stage, after a preliminary test occlusion (Matas' test). In older patients either a partial constriction with a band of fascia is undertaken first of all, or else ligature of the common carotid so that the formation of a better collateral circulation through the external carotid is encouraged. The ligation of the internal carotid then follows after 8–14 days. The value of a temporary block, or a resection of the cervical sympathetic has been pointed out (Leriche 1942, Sunder-Plassmann 1942, 1943, Tönnis 1947, Riechert 1949, and others).

If after these measures exophthalmos or a bruit persists then occlusion of the internal carotid must be carried out intracranially, distal to the fistula. This also has the advantage, according to Tönnis, of allowing at the same time occlusion of the ophthalmic artery, thereby preventing a recurrence via this artery. Ligation of this artery can be done without endangering vision, as it has numerous extracranial anastomoses.

The muscle embolism of Brooks can be thoroughly recommended in those large fistulas where the whole carotid circulation goes into the fistula and a spontaneous collateral circulation has developed from the other side. This method, if used as described, is a simple intervention practically free of risk. It produces a certain closure of the fistula and is tolerated by older patients without ill effects.

Résumé

En cas de fistule carotido-caverneuse dûment diagnostiquée, les auteurs préconisent la conduité thérapeutique suivante:

En cas de petite fistule n'empêchant pas une vascularisation partielle de l'hémisphère correspondant, il y a lieu de ligaturer la carotide interne au cou. Des malades jeunes, jusqu'à l'âge de 25 ans, supportent cette ligature en une seule séance après compression d'essai. Chez des malades plus âgés il y a lieu de procéder en un premier temps à une compression partielle de la carotide commune par une bande de fascia lata ou à sa ligature pour assurer une circulation collatérale par la carotide externe – 8 à 15 jours plus tard on ligature la carotide interne. Rappel de l'importance du blocage partiel ou de l'éxérèse du sympathique cervical destiné à une perméabilité optimale des collatérales (Leriche 1942, Sunder-Plassmann 1942, 1943, Tönnis 1947, Riechert 1949 entre autres).

Si à la suite de ces mesures il persiste une exophtalmie ou un souffle, il faut recourir à une ligature intracranienne de la carotide, ce qui a en outre l'avantage selon Tönnis d'empêcher les récidives par la voie de l'artère ophtalmique. La ligature de cette dernière ne comporte aucun risque visuel, vu le nombre des collatérales extra-craniennes.

Pour l'obstruction des fistules importantes où la vascularisation de l'hémisphère se fait par le côté opposé, la méthode de l'embolie musculaire selon Brooks peut être préconisée. Cette intervention est sans gravité si on en observe la technique comme elle a été décrite. Déterminant une bonne obturation elle est en surcroît bien tolérée, même par des personnes âgées.

Resumen

En el tratamiento de las fístulas traumáticas entre la carótida interna y el seno cavernoso, después de aclarar exactamente la situación vascular mediante la radiografía de contraste, bilateral, recomendamos el siguiente método:

En las fístulas pequeñas, en las que los vasos del hemisferio correspondiente todavía se pueden llenar por la carótida herida siguiendo sólo una pequeña cantidad de sangre la circulación fistular, debe realizarse en primer lugar la ligadura de la carótida interna a la altura del cuello. Los pacientes jóvenes, hasta unos 25 años, toleran la ligadura después del pinzamiento de prueba, generalmente en un sesión. En edades más avanzadas debe hacerse primero o bien una estrangulación con un colgajo de fascia o una ligadura de la carótida común, para asegurar un flujo sanguíneo parcial por la carótida externa, hasta formarse una circulación contralateral mejor. La carótida interna se liga de 8 a 14 días después. Se hace hincapié sobre la importancia del bloqueo temporal o de la resección del cordón cervical, para la dilatación óptima de los vasos contralaterales (Leriche 1942, Sunder-Plassmann 1942, 1943, Tönnis 1947, Riechert 1949, etc.).

Si, a pesar de ello, sigue existiendo un exoftalmos o un murmullo, debe cerrarse la carótida interna intracranialmente y distalmente de la fístula. Según la sugerencia de Tönnis, conviene también cerrar al mismo tiempo la oftálmica, para impedir recidivas por sus comunicaciones. La ligadura de la oftálmica no ofrece peligro para la vista, ya que posee gran número de anastomosis con las arterias extracraneales.

Para eliminar todas las fistulas mayores, en las que la mayor parte de la sangre de la carótida interna se va por la circulación fistular y se produce una irrigación colateral espontánea del hemisferio a patir del contralateral, se recomienda la embolia muscular de Brooks. Con la técnica apropiada, este método significa una ligera intervención, prácticamente carente de peligro, que conduce al cierre seguro de la fístula y que es soportado incluso por pacientes de edad avanzada.