Was kann die fetale Neurosonografie über die Zukunft eines ungeborenen Kindes offenbaren?

Klinisch auffällige Geburtsfehler betreffen 3–4 % aller Lebendgeburten und sind die Ursache von 20 % der Todesfälle bei Säuglingen [1]. Außerdem können leichte strukturelle Anomalien des Zentralnervensystems (ZNS), die bereits bei der Geburt vorhanden sind, erst nach mehreren Jahren zu einer erkennbaren Verzögerung der neurologischen Entwicklung führen. Da angeborene Fehlbildungen auf verschiedene genetische und nicht genetische Ursachen zurückgeführt werden können, sind sowohl bildgebende Verfahren als auch genetische Analysemethoden für die pränatale Diagnose wichtig. Die pränatale Neurosonografie stellt derzeit die Methode der Wahl bei Verdacht auf Fehlbildungen des fetalen ZNS dar, während die MRT nur als sekundäre Methode mit präziser Indikation eingesetzt wird [2] [3]. Fortschritte in der Ultraschall-Technologie und insbesondere der transvaginale Zugang haben die Bildauflösung erheblich verbessert und ermöglichen inzwischen eine detaillierte Darstellung der fetalen Anatomie bereits im ersten Trimenon. Der 3 D/4D-Ultraschall und – in jüngerer Zeit – integrierte Anwendungen von Künstlicher Intelligenz (KI) wurden eingeführt, um die diagnostische Aussagekraft der fetalen Neurosonografie zu verbessern [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]. Mittlerweile wird sogar die KI-gestützte sonografische Analyse des fetalen Verhaltens zur Erkennung früher neurologischer Entwicklungsstörungen diskutiert [11]. In vielen Ländern der Welt haben schwangere Frauen ab dem ersten Trimenon Zugang zur standardisierten Ultraschalldiagnostik, einschließlich der Beurteilung der fetalen Gehirnentwicklung und der Erkennung von Anomalien [3] [12] [13] [14]. Falls erforderlich, kann von spezialisierten Fachmedizinern eine gezielte fetale Neurosonografie durchgeführt werden, die eine detailliertere Beurteilung anomaler Befunde beinhaltet, z. B. die Suche nach Fehlbildungen der Großhirnrinde, die Diagnose von Defekten des Corpus callosum und die eingehende Charakterisierung der offenen spinalen Dysraphie [4] [15] [16] [17]. Bei auffälligen Befunden ist es die Aufgabe des behandelnden Arztes, die Eltern zu beraten. Dazu gehört häufig auch die Empfehlung einer MRT-Bildgebung bzw. einer genetischen Untersuchung, um die Diagnose-Sicherheit zu erhöhen und bei Bedarf eine geeignete Behandlung anzubieten [12] [13] [18] [19].

In vielen europäischen Ländern ist der Schwangerschaftsabbruch nach dem ersten Trimenon auf Fälle beschränkt, in denen schwere, nicht behandelbare Fehlbildungen/Krankheiten des Fötus vorliegen, die zentrale Organe wie das Gehirn betreffen (z. B. eine Enzephalozele) und die mit einer stark eingeschränkten Lebensfähigkeit oder extremem Leiden verbunden sind. Dies unterstreicht die Bedeutung pränataler Ultraschall-Untersuchungen im ersten Trimenon, da Schwangere in diesen Ländern ihre Schwangerschaft in diesem Zeitraum gemäß der Rechtslage leichter abbrechen können. Die Zunahme der Anzahl und Qualität pränataler Ultraschall-Untersuchungen in den letzten 2 Jahrzehnten hat allerdings nicht zu einem Anstieg der Gesamtzahl der Schwangerschaftsabbrüche in Deutschland geführt [20]. Ein möglicher Anstieg selektiver Abtreibungen, beispielsweise aufgrund auffälliger Befunde im fetalen Ultraschall, lässt sich jedoch in den amtlichen Statistiken nur schwerlich erkennen. Eine neuere retrospektive österreichische Studie an einem tertiären Referenzzentrum zwischen 2007 und 2020 ergab einen Anstieg der Zahl der Schwangerschaftsabbrüche, mit und ohne Fetizid, aufgrund fetaler Struktur-Anomalien [18]. Die wichtigsten strukturellen Fehlbildungen, die zu einem Schwangerschaftsabbruch führten, waren Hirnanomalien und spinale Dysraphien, die bei einem medianen Gestationsalter von etwa 21 Wochen diagnostiziert wurden [18] [21] und bis zu 43 % der legalen Schwangerschaftsabbrüche ausmachten [18] [22] [23] [24]. Andererseits gibt es Berichte über Schwangerschaftsabbrüche selbst bei leichten Anomalien wie isolierten Fehlbildungen der kortikalen Entwicklung (Malformations of Cortical Development, MCD), partieller Agenesie des Corpus callosum oder isolierter Kleinhirnwurm-Hypoplasie [25] [26] [27] [28], was auf die Rolle der Ängste werdender Eltern hindeutet, dass bei ihrem Kind auch nur leichte neurologische Entwicklungsstörungen auftreten könnten [29]. Außerdem muss in diesem Zusammenhang die Möglichkeit falsch-positiver oder überinterpretierter Ultraschall-Befunde berücksichtigt werden [22] [26] [30], auch wenn diese in der Regel durch eine anschließende Neurosonografie und/oder MRT-Untersuchung korrigiert werden können. Zukünftige Entwicklungen könnten einem Trend zum Schwangerschaftsabbruch entgegenwirken, insbesondere in Fällen mit nur geringfügigen anomalen neurosonografischen Befunden ([Tab. 1]) [25] [26] [27] [28] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42].

Tab. 1 Neue Entwicklungen und Erfordernisse zur Verringerung der Häufigkeit von Schwangerschaftsabbrüchen bei anomalen fetalen neurosonografischen Befunden.

Entwicklungen/Erfordernisse	Exemplarische US-Befunde	Referenzen
Verbessertes Wissen über die langfristige neurologische Prognose bei bestimmten anomalen Befunden	Isolierte Kleinhirnwurm-Hypoplasie	[27]
	Isolierte Fehlbildung der kortikalen Entwicklung	[26]
	Partielle Agenesie des Corpus callosum	[25]
	Fokale Hirnläsion/Dysgenesie	[31]
	Intrakranielle Hämorrhagie	[32] [33]
Verbesserte pränatale chirurgische Therapie	Spinale Dysraphie	[34]
	Hydrozephalus1	[35]
Besseres Verständnis des Zusammenhangs zwischen Exom-/Genom-Sequenzierungsergebnissen und neurologischer Entwicklung	Ventrikulomegalie	[36]
	Fehlbildung der kortikalen Entwicklung	[28]
	Agenesie des Corpus callosum	[37]
Neuartige Gentherapien2	Tuberöse Sklerose	[38] [39] [40]
Optimale Früh-Rehabilitation, Unterstützung, Inklusion, und Betreuung durch spezialisierte Einrichtungen	Spinale Dysraphie mit oder ohne Hirnveränderungen	[41] [42]

¹ Direkte Fetalchirurgie, die speziell auf einen isolierten Hydrozephalus abzielt, wird derzeit aufgrund der begrenzten Evidenz und möglicher Verfahrensrisiken nicht empfohlen (im Gegensatz zur Fetalchirurgie bei spinalen Dysraphien).
² Bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems sind derzeit keine pränatalen Gentherapien verfügbar.

Eine fundierte Datenbasis zur Langzeitprognose definierter fetaler ZNS-Anomalien, entweder isoliert oder in Kombination mit anderen Organveränderungen und genetischen Befunden, ist für eine optimale Beratung der werdenden Eltern von entscheidender Bedeutung. Derzeit ist die Evidenzbasis für die Prognose begrenzt, insbesondere bei leichten bis mittelschweren Veränderungen des fetalen ZNS, und die den Eltern mitgeteilte Prognose wird hauptsächlich aus postnatalen Kohorten extrapoliert. Die Ergebnisse einer neueren systematischen Analyse der derzeit kleinen Datenbasis zeigen jedoch, dass etwa ⅓ der lebend geborenen Kinder, bei denen eine fetale MCD diagnostiziert wurde, eine normale neurologische Entwicklung oder eine nur leichte neurologische Entwicklungsverzögerung durchliefen [26]. Das Risiko und der Schweregrad einer assoziierten Epilepsie hängen vom Ausmaß der Fehlbildung ab: Isolierte fokale MCDs können bei Jugendlichen, die ansonsten eine altersgerechte Entwicklung zeigen, eine gut behandelbare fokale Epilepsie verursachen, im Gegensatz zu multifokalen oder diffusen MCDs, die häufiger mit einer refraktären Epilepsie ab dem Säuglingsalter einhergehen [43]. In einer kleinen Studie zu isolierten Kleinhirnwurm-Hypoplasien waren die Ergebnisse tendenziell gut – mit normaler, altersgemäßer neurologischer Entwicklung oder minimalen Defiziten bei der Mehrheit der Patienten, insbesondere wenn keine genetischen Anomalien festgestellt wurden [27]. Auch zur fetalen leichten Ventrikulomegalie gibt es nur wenige Langzeituntersuchungen mit Fokus auf geringfügige neurologische Entwicklungsstörungen wie Aufmerksamkeitsstörungen, Verhaltensprobleme und Lernschwächen. Eine Metaanalyse veröffentlichter Studien ergab, dass in der Mehrzahl der Fälle normale neurologische Entwicklungsergebnisse zu verzeichnen waren, während sich bei etwa 10 % der Fälle eine leichte oder schwere Form der neurologischen Entwicklungsstörung entwickelte [44]. Bei Fällen mit isolierter leichter Ventrikulomegalie in einer gründlichen Ultraschall-Untersuchung scheint die Häufigkeit von Chromosomen-Anomalien oder anderen genetischen Anomalien sehr gering zu sein (< 5 %). Selbst unter den überlebenden Kindern mit einer pränatalen Diagnose einer anscheinend isolierten schweren Ventrikulomegalie ergab eine Metaanalyse, dass in 40 % der Fälle keine Behinderung auffiel; allerdings stehen längerfristige Nachuntersuchungen aus, um subtile Anomalien und die Prävalenz von Entwicklungsverzögerungen zu ermitteln [45]. Bei isolierten periventrikulären Pseudozysten (PVPC) wurde ein normaler neurologischer Verlauf in fast allen Fällen berichtet [46]. Um mit PVPC assoziierte intrakranielle Anomalien zu erkennen, die einer speziellen Neurosonografie entgehen können, wird eine MRT-Untersuchung empfohlen; Anomalien der weißen Substanz machen in MRT-Aufnahmen die Mehrheit der zusätzlichen Anomalien aus und die Prognose der neurologischen Entwicklung von Föten mit nicht isolierten PVPC hängt von der begleitenden Anomalie ab [46]. In ähnlicher Weise besteht für Föten mit isolierter Corpus-callosum-Agenesie (CCA) eine bessere Prognose als für Föten mit weiteren Anomalien. Gemäß einer neueren Analyse von Studien an 217 Föten mit isolierter CCA, bei denen während der pränatalen Untersuchung keine anderen Anomalien festgestellt wurden, verlief die neurologische Entwicklung in zwei Dritteln der Fälle günstig, bei einer Minderheit traten jedoch Behinderungen auf [47]. Insbesondere wurde erörtert, dass Behinderungen auch noch bei Kindern im Schulalter auftreten können und das Risiko schwerer kognitiver Beeinträchtigungen gering bleibt [47].

Auch die Feststellung fetaler Hirnanomalien infolge intrakranieller Hämorrhagien (ICH) führt in einem relevanten Anteil der Fälle zum Schwangerschaftsabbruch [32] [48]. Föten mit ICH, die lebend geboren werden, weisen in etwa einem Drittel der Fälle eine Zerebralparese auf, und in fast einem Drittel der Fälle liegt auch eine schwere neurologische Entwicklungsverzögerung vor, während bei 54 % der Föten eine normale neurologische Entwicklung festgestellt wurde [32]. Neuere Übersichtsarbeiten bestätigen die derzeitige Auffassung, dass die Häufigkeit von Zerebralparesen und schweren neurologischen Entwicklungsverzögerungen von der Lokalisation und Größe der Blutung abhängt, wobei ungünstige Verläufe vergleichsweise am häufigsten bei supratentoriellen intraparenchymalen Hämorrhagien und komplizierten intraventrikulären Hämorrhagien (IVH) auftreten [32] [48]. Im Gegenzug wurde in einer Metaanalyse [32] in 100 % der Fälle mit einer kleinen supratentoriellen IVH (Grad I oder  II) ein unauffälliger (kurzfristiger) Verlauf berichtet, und in einer prospektiven, monozentrischen Beobachtungsstudie mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren und 8 Monaten [48] wurde in 100 % der Fälle mit einer kleinen supratentoriellen IVH (Grad I oder II) ein günstiges Outcome, gemäß dem Pediatric Stroke Outcome Measure (keine oder mäßige Defizite, aber kein Funktionsverlust), festgestellt. Es ist jedoch zu beachten, dass die Zahl der Fälle in diesen Studien sehr gering ist und dass groß angelegte, idealerweise multizentrische Studien erforderlich sind, um den prädiktiven Wert der neurosonografischen Befunde (und MRT-Befunde) weiter zu untersuchen. Die Beurteilung des Schweregrads und der Lokalisation der ICH, wenn möglich mithilfe der ergänzenden fetalen MRT, ist wichtig für das Schwangerschaftsmanagement, insbesondere in Ländern, in denen Schwangerschaftsabbrüche auch noch später als in der 24. Gestationswoche erlaubt sind [32]. Eine genetische Analyse kann ebenfalls in Betracht gezogen werden. Andererseits ist eine weitere Validierung der Indikatoren für ein wahrscheinlich günstiges Outcome erforderlich.

Diese Beispiele verdeutlichen den Bedarf an umfangreichen Datenbanken mit detaillierten Informationen zu Langzeitverläufen. Dies könnte nicht nur die Beratung werdender Eltern verbessern, sondern auch das gezielte Angebot von Frühförderung, Rehabilitation und spezialisierter Betreuung ermöglichen. Ein solcher erweiterter Ansatz könnte werdenden Eltern die Entscheidung erleichtern, die Schwangerschaft fortzusetzen, auch wenn ihr Kind wahrscheinlich leichte bis moderate neurologische Entwicklungsverzögerungen aufweisen wird.

Die aktuelle Ausgabe von Ultraschall in der Medizin enthält Artikel, die zum erweiterten Verständnis in diesem Feld beitragen. Gottschalk et al. (diese Ausgabe) geben in ihrem CME-Artikel einen umfassenden Überblick über intrauterine Therapien, die sich aus der fetalen Ultraschall-Diagnostik ergeben [49]. In diesem Artikel werden auch die Eckpfeiler der Ultraschall-Diagnostik und der pränatalen Chirurgie bei offener spinaler Dysraphie erläutert. Die pränatale Diagnose und Chirurgie bei Föten mit Myelomeningozele ist ein hervorragendes Beispiel für die Fortschritte in der Pränatalmedizin, die zu einer erheblichen Verbesserung der neurologischen Prognose bei diesen Kindern führen [41] [50]. Chen et al. (diese Ausgabe) berichten über den Zusammenhang zwischen pränataler Neurosonografie und genetischen Befunden, die mit chromosomalem Mikroarray und (fetaler und parentaler) Trio-Exom-Sequenzierung bei fetaler MCD gewonnen wurden [28]. Sie konnten insbesondere zeigen, dass die wichtigsten Ultraschallbefunde, die auf eine genetische Ursache hinweisen, ein verfrühtes oder abweichendes Auftreten der Hirnfurchung, eine anormale Entwicklung der Sylvischen Fissur, ein verzögertes Erreichen der kortikalen Entwicklungsstadien und intraparenchymale echogene Knötchen sind. Sgayer et al. (diese Ausgabe) führten eine systematische Analyse von Studien zum Verlauf bei fetaler zerebraler Seitenventrikel-Asymmetrie ohne Dilatation durch [51]. In der Übersichtsarbeit wird hervorgehoben, dass in etwa 40 % dieser Fälle bei der Nachuntersuchung eine Progression zur Ventrikulomegalie festgestellt wird. Die betroffenen Kinder wiesen im ersten Lebensjahr keine offensichtlichen Entwicklungsverzögerungen auf, in den folgenden Lebensjahren wurde jedoch eine geringere Geschwindigkeit beim Schreiben beobachtet. Rüegg et al. (diese Ausgabe) schlagen das systolische M-Zeichen im Doppler-Sonogramm der Arteria cerebri media als neuen, zusätzlichen Marker für ein kardiovaskuläres Ungleichgewicht vor, das auf ein fetofetales Transfusionssyndrom hinweist [52]. Bronshtein et al. (diese Ausgabe) berichten über die Erkennung einer vorzeitigen fetalen linearen Wirbelkalzifikation im Ultraschall; dieser Befund muss von einer kongenitalen Wirbel-Fehlbildung abgegrenzt werden [53].

In Anbetracht der biologischen Sicherheit der fetalen Ultraschalldiagnostik, sofern diese gemäß den Leitlinien [54] [55] [56] eingesetzt wird, wird sie weiterhin die tragende Säule der pränatalen Bildgebung sein. Es ist zu erwarten, dass das zunehmende Wissen über die komplexen Beziehungen zwischen dem fetalen Genom, der im Ultraschall dargestellten Struktur des ZNS, der Plastizität des ZNS und der neurologischen Prognose in naher Zukunft eine KI-gestützte individualisierte Beratung ermöglichen wird.

 

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Prof. Dr. med. Uwe Walter, M.D., FEAN

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
06 October 2025